术前营养状况与老年髋部骨折患者术后并发肺部感染相关性的研究

杨 春，张 勇，周 毅，沈皆亮

(1.重庆市九龙坡区第二人民医院,重庆 400052;2.重庆医科大学附属第一医院,重庆 400016)

骨质疏松性老年髋部骨折(geriatric hip fractur，GHF)发病率在老龄化社会日益增高[1]。尽管手术治疗GHF疗效显著[2]，但老年患者围手术期管理较为复杂。由于受到创伤和应激双重打击，使得老年患者抵抗力进一步减弱，同时合并多种基础疾病，且术后不易早期下地，术后肺部感染(postoperative pneumonia，PP)发病率较其他患者明显上升。PP可引发胸腔积液、肺不张、气道堵塞导致血氧饱和度下降，甚至引发其他部位感染，严重影响患者预后[3]。因此，寻找影响PP发生的危险因素，通过科学干预降低PP发生风险，具有重要临床意义。

既往研究表明围手术期营养支持可降低患者生理或心理应激反应，改善营养状况可提高机体对手术、创伤耐受力，减少术后并发症[4]。通常从营养风险筛选、人体指标和血液生化检测三方面对营养状态行综合判断[5]。目前骨科对患者营养评估意识还较薄弱，尚未见GHF患者营养状况与PP发生间的相关性研究。本研究回顾性分析2017年12月—2019年12月重庆市九龙坡区第二人民医院收治GHF患者的PP相关营养指标，寻求独立风险因素，以期为进一步提高该类患者手术预后提供新的理论依据。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥65岁； (2)存在明确创伤史，且伤后1周内入院； (3)单侧股骨颈骨折、粗隆间骨折、粗隆下骨折接受手术治疗； (4)术前骨密度检查T值<-2.5SD； (5)术前未合并肺部感染或全身感染。排除标准：(1)肿瘤、结核或风湿性疾病导致的病理性骨折； (2)合并有其他部位骨折或髋部开放骨折； (3)合并有严重的内科系统疾病。患者均接受髋关节置换或内固定术，手术均由同一医疗团队完成。临床PP诊断参考《医院获得性肺炎诊断标准》[5]。根据术后是否发生肺部感染，将患者分为感染组和非感染组。

2 研究方法

收集两组患者一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术时间、术中出血量等。患者总体营养状况采用营养风险筛查量表(nutrition risk screening 2002，NRS-2002)评估，若总得分≥3分则视为营养不良。营养生化指标包括前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)等血清浓度，实验室检查指标均于入院后次日清晨空腹统一查血送检。通过人体成份分析仪得到去脂体重(fat free mass，FFM)，进而计算去脂体重指数(fat free mass idex，FFMI)。

3 统计学分析

结 果

1 一般资料比较

本课题初筛纳入153例GHF手术患者，其中37例患者不符合纳入排除标准被剔除，最终共有116例患者纳入本项研究，临床资料表明49例患者发生PP，其发生率为42.2%。感染组和非感染组患者年龄、性别、手术时间、术中出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，虽然感染组患者BMI值小于非感染组，但差异同样无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 营养指标比较

NRS-2002量表评估结果显示感染组营养不良患者30例(61.2%)，较非感染组营养不良比例显著增高(25例，37.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。实验室检查PA和RBP血清浓度两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，但ALB和Hb浓度两组患者相似，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，感染组和非感染组患者FFMI值分别为(17.9±2.7)kg/m2和(21.8±3.2)kg/m2，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者营养指标比较

3 PP相关营养指标分析

校正年龄和性别等因素后，将两组患者比较中有显著差异的营养指标进一步行相关性分析，Pearson相关分析显示血清PA浓度(r=-0.361，P=0.004)和FFMI值(r=-0.149，P=0.027)与PP发生呈密切负相关，其相关性具有统计学意义。但NRS-2002测评营养不良比例(r=0.729，P=0.265)和RBP值(r=-0.518，P=0.632)与PP发生无显著相关性，其相关性差异无统计学意义。

讨 论

本项研究首次探讨了术前营养状态与GHF术后发生PP的相关性，结果提示血清PA浓度和FFMI值可以作为预测PP发生的独立风险因素。近年来术后加速康复理念在骨科日益兴起，临床医师越来越重视患者围手术期管理，并逐渐意识到营养状态对术后康复存在着巨大影响[6]。与此同时，老年患者是营养不良的高发人群[7-8]。而GHF发生后因卧床时间长，胃肠道消化、吸收功能下降，营养摄取障碍，加上创伤和手术应激，伤口愈合需要额外能量等原因，导致GHF患者营养不良的比例大大增加[9]。本项研究中有高达47.4%(55/116)患者存在营养不良，与既往文献报道相近，而其中42.2%(49/116)的患者术后并发PP，该结果初步提示了术前营养不良与术后PP发生具有一定相关性。

然而，术前对患者规范充分的营养评估尚较薄弱，本课题术前通过营养风险筛选、人体指标和血液生化检测三方面较为系统地对GHF患者营养状态进行了评估。随着年龄增长，老年人肌肉质量和力量也随之下降，肌少症在老年群体中发病率较高[10]，而BMI容易忽视肌肉消耗相关的营养不良，在老年患者的营养评价中不够准确。FFMI通过人体成份分析仪测得，能客观准确显示肌肉、骨质和脂肪在机体中的组成与分布，故在评估营养风险中FFMI比BMI更为敏感[11]。国外一项研究发现FFMI可作为慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)营养不良的独立预测因素，且与COPD预后存在明显相关性[12]。本项研究结果同样表明低FFMI的GHF患者术后更易发生PP。此外，ALB是血清中的主要组成部分，半衰期约20d，可代表体内较为恒定的蛋白质储备情况； 而PA其半衰期仅有2d，具有较高的特异性，与患者的营养状况及预后明显相关，经常作为患者营养状态的可靠指标[13]。本研究证实PA在感染组中显著降低，进一步相关性分析表明PA浓度与PP发生呈显著负相关。近年来RBP已广泛应用孕妇、新生儿、肿瘤、重症患者的营养状况评估中[14-16]，但其半衰期较短，仅为3～12h，且易受炎症等影响较大[17]，导致该指标敏感度较高，但特异性稍差，所以本研究相关性分析中RBP并非PP发生的独立风险因素。

本研究仍存一些不足之处：(1)单中心回顾性研究，样本量较小，容易发生分析偏倚； (2)在营养评估之后并未行相应营养支持治疗[18]，在今后临床工作中可设计前瞻性研究，在充分营养评估之后，进行营养干预，观察对术后感染的影响。

综上所述，本研究通过对GHF患者充分的营养评估发现，术前营养状况差容易导致术后发生PP，其中血清PA浓度和FFMI值可作为预测PP发生的风险因素，为今后对GHF患者的围手术期管理及临床治疗策略制定提供了理论依据。