微创缝合结合自体富血小板血浆治疗急性闭合性跟腱断裂的有效性

谢 琦，莫 凡，杨 渊，黄巍峰，张 近，许国杰，林春博，王 豪，黄 浩，陈英华

(1.广西医科大学附属埌东医院骨科,南宁 530028；2.广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科,南宁 530021；3.揭阳市中医院骨科，广东 揭阳 522000)

跟腱是人体最强大的肌腱，正常长度14～15cm[1-2]。急性闭合性跟腱断裂是一种临床较常见的运动损伤，由于运动普及、运动量增加及体育事业的快速发展，其发病率呈上涨趋势[3-7]。新鲜跟腱断裂常用的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非手术治疗可恢复跟腱一定程度的功能，但存在跟腱愈合时间久、再断率高、力量恢复差等缺点[8-12]，且负重易产生疼痛或紧绷感等感觉。手术治疗仍是首选，目前多采取小切口微创缝合手术，可缩短手术时间，具有损伤小、并发症少、疗效好等优点，但存在跟腱生长恢复慢、强度差、再断风险等不足。

近年来自体富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)在临床各学科广泛运用[13-18]。研究证实PRP具有可促进骨与软骨修复、组织修复等功能，为跟腱断裂治疗提供了基础和临床参考。本研究回顾性分析2013年5月—2018年9月广西医科大学附属埌东医院骨科、广东省揭阳市中医院骨科收治住院手术的急性闭合性跟腱断裂患者56例，比较微创缝合与微创缝合结合PRP治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效，为临床治疗提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)新鲜跟腱断裂，受伤时间<2周；(2)年龄15～65岁；(3)跟腱断裂部位位于距离跟腱附着点2～6cm处；(4)跟腱闭合性断裂。排除标准：(1)跟腱开放性断裂；(2)跟腱断裂时间>2周；(3)跟腱陈旧性断裂；(4)合并患侧踝关节或跟骨骨折；(5)各种原因引起的病理性跟腱断裂；(6)患者一般情况差、局部皮肤条件差或者合并其他慢性基础疾病。

本组急性闭合性跟腱断裂患者患者56例，男性40例,女性16例;年龄15～65岁,平均36.4岁。根据手术方法不同分为微创组和微创结合PRP组，各28例。微创组行小切口切开微创缝合，微创结合PRP组行小切口切开缝合+PRP注射。微创组男性21例，女性7例；年龄15～58岁，平均36.2岁；运动伤23例，扭伤5例。微创结合PRP组男性19例，女性9例；年龄18～65岁，平均36.5岁；运动伤25例，扭伤3例。患者均在伤后2周内行手术治疗，术前均行B超或MRI诊断为跟腱闭合性完全断裂。本研究患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1PRP制备方法 在医院专门的PRP制作室，应用PRP制备套装(山东威高新生医疗器械有限公司)与PRP制备的专用离心机(WG-FZLXJ-I)，制备全程遵从无菌原则操作,先抽取患者本人静脉血液10mL,经过2次离心(4℃下，2 000r/min,10min)后5mL注射器留取约2mL上清液及白细胞、血小板层，即PRP；采用3mL注射器1mL氯化钙注射液,配1 000U凝血酶冻干粉(浙江杭康药业有限公司，规格：500U),1mL注射器抽取配置好的凝血酶，用5mL注射器抽取PRP,两者混合即制备成。

2.2手术过程 微创组和微创结合PRP组患者均取俯卧位、全身麻醉，术前30min常规应用抗生素预防感染。常规患侧大腿上侧上气囊止血带止血。

微创组：触及跟腱断端间的凹陷，以凹陷为中心，选用跟腱断裂处外侧约2.0cm竖形皮肤切开。然后纵形切开腱鞘，术中可见腱鞘完整，跟腱断端呈马尾状，清除断端的血肿，梳理两断端马尾，在距断面近端5cm和断面远端3cm处，暴露跟腱膜并予以保护；以钳子牵出跟腱周膜下马尾状断端，解剖分离出腓肠神经并保护，避开腓肠神经走行进行穿刺，利用空心导针在肌腱近、远两端内潜行。0号爱惜邦缝合线行Bunnell缝合，在跟腱两侧出针处，出针处根据手术设计需行长约0.3cm小切口，可有效预防再进针时或将皮肤、深筋膜等软组织与跟腱缝合在一起，避免引起医源性粘连。然后将两侧缝线对向持续牵拉,拉紧缝线同时跖屈踝关节30°以上使两断端马尾重叠1cm左右打结，跟腱断端采用2/0可吸收微乔线进行8字修复、加固处理。

微创结合PRP组：在跟腱断裂周围注入制作好的PRP后缝合腱膜。所有患者在缝合腱膜后检查跟腱，缝合后跟腱的连续性好并且腓肠肌挤压实验阴性。最后缝合皮肤、包扎、松止血带，在跖屈位下行小腿前短腿石膏托外固定。

3 术后处理

患者术后棉垫包扎，踝关节跖屈25°～30°，于小腿前侧短腿石膏固定6周，术后第2天开始进行静态的小腿三头肌、股四头肌的收缩与松弛功能康复锻炼，同时结合主动与被动屈伸足趾活动。术后2周内禁止任何负重，适当活动膝关节。术后6周去除石膏外固定，进行踝关节屈伸功能锻炼，术后8周逐渐开始负重功能锻炼。术后10周开始逐渐锻炼提踵力量与踝关节活动度。患者伤口定期清洁换药，在专门的康复师指导下术后康复功能锻炼。

4 观察指标

记录两组患者的手术一般情况(切口长度、手术时间、住院时间)、并发症发生率、单足提踵试验结果、整体满意率、美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分行临床疗效评估。

5 统计学分析

结 果

患者术后第1、3、6、12个月均获随访，微创组平均随访(13.4±2.1)个月，微创结合PRP组(13.8±2.3)个月。手术时间、切口长度两组患者比较差异无统计学意义。见表1。两组患者跟腱再断裂率、单足提踵试验阳性率、整体满意率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者切口延迟愈合率比较差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访微创结合PRP组AOFAS踝-后足评分高于微创组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。患者均未发生下肢深静脉栓塞、切口感染等并发症。微创组和微创结合PRP组各有2例出现术后医源性腓肠神经损伤症状，末次随访时，神经症状消失4例。因伤口愈合不佳导致伤口延迟愈合：微创组6例、微创结合PRP组1例。术后再断：微创组2例，再次住院行手术治疗，微创结合PRP组无术后再断。典型病例见图1。

表1 两组患者手术一般情况比较

表2 两组患者临床效果比较[n(%)]

表3 两组患者AOFAS踝-后足评分比较分)

图1 患者男性，35岁，打球外伤致左侧急性闭合性跟腱断裂，行微创缝合PRP治疗，术后1年末次随访示AOFAS踝-后足评分96分。a.MRI示跟腱断裂；b.术前切口设计；c～d.术中分离出断裂跟腱的远近端、腓肠神经及缝合；e.缝合后局部注入自体PRP；f.缝合切口后，测量切口约2cm;g、h.术后1年，踝关节活动功能恢良好

讨 论

急性闭合性跟腱断裂在我国临床中较常见，随着生活水平的提高以及体育运动的推广，发病率呈逐年递增变化[2-5]，好发于运动爱好者。手术治疗主要手术方式：开放缝合、微创有限切开缝合以及经皮闭合缝合。微创有限手术能减少组织创伤,最大限度地保护腱周血运，有利于跟腱的愈合修复且愈合质量更佳，较传统开放手术恢复较快，疗效较理想[19-20]。近年来对于跟腱断裂的微创治疗及快速康复的理念正逐渐被人们所接受，可以达到更低的跟腱再断率及并发症发生率。微创技术治疗急性闭合性跟腱断裂得到较快较好发展，但仍然存在跟腱生长恢复慢、强度差、再断风险等不足[21-24]。

近年来PRP在临床各学科广泛运用。Worster等[25]在研究中发现PRP中的血小板浓度高于血液中的基本水平，其血小板α颗粒富含多种活性因子，如转化生长因子、血小板衍生内皮细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、内皮细胞生长因子等，其相互作用促进组织的修复。2012年，熊小龙等[26]报道PRP注射在大鼠跟腱断裂的周围，显示可促进早期跟腱断裂的快速恢复和愈合。2019年，巩栋等[27]报道PRP治疗兔跟腱断裂可增加跟腱硬度和最大断裂负荷，改善跟腱胶原纤维结构和形态，促进兔跟腱断裂的恢复。Zou等[17]报道PRP可作为一种生物增强剂，促进急性跟腱断裂的修复，改善跟腱断裂患者踝关节的短期和中期功能。研究发现结合PRP治疗对跟腱断裂术后软组织愈合和再生是有效的，术后恢复快，疗效好，满意度高，表现出了良好的优势[28-30]。大量研究证实PRP具有促进跟腱快速修复、增加强度等功能，为跟腱断裂治疗提供了扎实的基础和临床依据。

本研究中，微创结合PRP组切口延迟愈合率、AOFAS踝-后足评分优于微创组(P<0.05)，证实PRP治疗跟腱断裂具有一定的优势。微创结合PRP组和微创组出现术后医源性腓肠神经损伤症状各2例，末次随访时，神经症状完全消失。微创结合PRP组无术后发生跟腱再次断裂，微创组术后发生跟腱再次断裂2例，其中1例术后4个月下楼梯时突感脚踝后方有棒击感及弹响，在广西医科大学附属埌东医院骨科就诊发现原跟腱断裂处术后再次断裂，另1例术后12个月慢跑时出现原跟腱断裂处术后再次断裂，2例患者均行二次手术。结果表明结合PRP治疗急性跟腱断裂具有并发症少、恢复快、满意度高等优点，值得临床应用推广。但是PRP作用机制尚未完全明确，加上制作PRP费用不菲，部分地区尚未列入医保，开展此项目的医院不多，有待于今后临床进一步的研究。

综上所述，微创缝合结合PRP治疗急性闭合性跟腱断裂临床效果较好，再断率低，并发症少，值得推广应用。本研究为临床回顾性对比研究，病例数量相对较少，无长期随访跟踪，且为单中心随机对照研究，存在一定的局限性，今后会开展多中心随机对照研究，建立术后长期定期随访，为今后在临床治疗急性闭合性跟腱断裂提供参考依据。