经伤椎置入单向螺钉与万向螺钉治疗无脊髓神经损伤胸腰椎骨折的疗效比较研究

焦鹏增，杨文丽，赵志峻，文庆信，于文浩

(邯郸市第一医院东区骨科，河北 邯郸 056001)

椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的主要术式之一，临床上存在单向螺钉和万向螺钉两种选择，由于两种螺钉在操作性、生物力学、预防术后矫正丢失方面存在一定差异，目前对于选择何种螺钉仍存有一定争议[1]。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)年龄23～50岁；(2)创伤所致闭合性胸腰椎骨折；(3)椎管无压迫，无脱位，无明显神经损伤症状，美国脊髓损伤协会(ASIA)分级E级[2]；(4)无椎间盘损伤。排除标准：(1)开放性损伤，ASIA分级A～D级；(2)陈旧性胸腰椎骨折，骨质疏松性胸腰椎骨折、骨肿瘤。

前瞻性研究2015年5月—2018年12月邯郸市第一医院东区骨科收治无脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者82例，男性56例，女性26例；年龄23～50岁，平均38.8岁。按螺钉不同分为单向组和万向组，各41例。单向组男性29例，女性12例；年龄23～48岁，平均38.6岁；损伤节段：T1110例，T129例，L113例，L29例。万向组男性27例，女性14例；年龄25～50岁，平均39.1岁；损伤节段：T1111例，T128例，L115例，L27例。两组患者性别、年龄、损伤节段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属均签署知情同意书，获得医院医学伦理委员会批准(2015HDSDYYY-061-19)。

2手术方法两组患者手术均由同一组医师完成，气管插管全身麻醉。患者俯卧位，于伤椎后正中作一长1.5～3.0cm切口，暴露伤椎、相邻椎体，胸椎Roy-Camicle 进钉、腰椎 “人字嵴”法进钉。

万向组：C型臂X线机定位下于伤椎上、下相邻椎体同侧椎弓根各置入单向椎弓根螺钉，连接棒临时固定。再向对侧伤锥上、下相邻椎体置入单向螺钉，经伤椎置入万向螺钉，根据椎体骨折部位选择连接棒预弯角度(T11～L1椎体骨折不预弯，L2椎体骨折预弯5°)，连接棒临时固定。再向伤椎对侧置入万向螺钉，连接棒连接固定。复位时，先拧紧伤椎椎弓根螺帽，再用撑开器撑开伤椎终板完整一侧复位，拧紧螺钉螺帽，后再撑开另一侧椎体间隙，拧紧螺帽。彻底止血，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合。

单向组：伤椎上、下相邻椎体同侧椎弓根置入单向螺钉，经伤椎置入单向螺钉，操作方法同万向组，两组患者均未行椎板减压。术后绝对卧床休息，术后4周佩戴胸腰支具可下床活动。定期门诊复查或电话随访，术后12～18个月后骨折愈合完好，无不适和并发症可取出内固定。

3观察指标记录手术和临床指标和并发症，采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)[3]、视觉模拟评分(VAS)[4]、健康状况调查简表(SF-36)[5]评估术前、术后即刻，第3、6、12个月胸腰椎功能、疼痛程度和生活质量，拍摄正、侧位X线片和CT，测量伤椎椎体前缘、后缘高度、矢状面后凸Cobb角。

5结果万向组手术时间、术中出血量少于单向组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者影像学数据整体比较,椎体前缘、后缘高度两指标，组间和时间两个纬度上均有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析，万向组术后第12个月椎体前缘高度高于单向组、后缘高度低于单向组(P<0.05)，Cobb角大于单向组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。整体分析和两两精细比较，各指标仅组内比较有统计学意义(P<0.05)，而组间差异、组内和时间的交互作用均无显著意义(P>0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析，两组患者术后ODI、VAS、SF-36比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。单向组术后内固定松动4例(9.76%)，万向组无一例内固定松动，万向组术后内固定松动发生率低于单向组，但差异无统计学意义(P=0.118)。典型病例见图1、2。

表1 两组患者手术和临床指标比较

表2 两组患者影像学指标比较

整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，显著性标记a为两组同时点比较P<0.05。组内(时间维度)精细比较为差值t检验，显著性标记t为和组内第1时间点比较P<α，α为Bonferroni校正后的检验水准=0.05/4=0.013，4为时间维度上精细比较的次数组内(时间维度)精细比较为差值t检验，显著性标记t为和组内第1时间点比较P<α，α为Bonferroni校正后的检验水准=0.05/4=0.013，4为时间维度上精细比较的次数。余同表2注。

表3 两组患者ODI、VAS、SF-36比较

图1 患者男性，24岁，交通事故致L2椎体骨折，后路钉棒内固定，伤椎置入万向螺钉。a.术前正位X线片；b.术前侧位X线片；c.术后120d正位X线片；d.术后120d侧位X线片

图2 患者女性，44岁，摔伤致L2椎体压缩性骨折，后路钉棒内固定，伤椎置入单向螺钉。a.术前正位X线片；b.木前侧位X线片；c.术后120d正位X线片；d.术后120d侧位X线片

讨 论

经伤椎置入椎弓根螺钉时选择单向螺钉还是万向螺钉尚存有一定争议。本研究万向组手术时间、术中出血量低于单向组，说明万向螺钉操作简便，可缩短和节省手术时间。万向螺钉最大优势在于钉冠以钉杆轴线为中心可360°任意旋转，在螺母固定之前不传导复位撑开力，便于与连接棒之间安装操作[6]，因此可缩短手术时间、减少术中出血、最大限度恢复腰椎功能。术后维持脊柱稳定是内固定治疗的主要目的，本研究结果表明单向螺钉内固定更有助于维持伤椎椎体空间稳定性和椎体高度，矫正后凸畸形。黄文正[7]认为万向螺钉伤椎矫正复位效果较单向螺钉逊色，与本研究结果类似。刘成等[8]报道则显示经伤椎单向或万向椎弓根螺钉固定在椎体前缘高度压缩比、Cobb角比较均无显著差异，出现上述不同研究结果的原因可能与患者术后康复下地活动频率增加或早期过度弯腰劳作导致椎体高度和后凸矫正丢失有关，因此临床应加强随访，指导患者减少术后腰部弯曲、侧弯活动，必要时延长腰部支具佩戴时间。

本研究结果显示万向螺钉引起的伤椎椎体矫正复位丢失对腰椎功能恢复的影响较小，不增加患者疼痛程度，对生活质量影响较小。万向组术后内固定松动发生率低于单向组的原因为万向螺钉钉冠可任意旋转，减少螺钉折弯应力和局部应力集中，可预防内固定断裂、松动、失败[9]。

综上所述，经伤椎置入万向螺钉操作简便，内固定失败率低，单向螺钉术后矫正丢失小，临床应严格掌握经伤椎螺钉固定适应证，根据实际情况选择合适的螺钉。