局部枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾替代治疗(CRRT)中的应用研究*

李剑锋，张卫芳，钟景兴，彭 绵，陶龙城，杨正月，李翠容

(深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518001)

脓毒症是临床上常见的急危重症，是机体因为感染、创伤等因素引起的全身炎症性反应综合征，可产生一系列的免疫应答反应[1]。近年来脓毒症的发病率逐年上升，50 %左右的脓毒症患者合并肾损伤，增加死亡的风险，脓毒症合并急性肾损伤的患者临床上死亡率可达60 %。临床上给予积极有效地治疗对于改善患者的预后，提高临床救治率具有积极的意义[2]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是临床上治疗脓毒症合并急性肾损伤的常用方法，但在治疗过程易在体外循环发生凝血情况，对治疗效果产生影响，威胁患者的生命[3]。采取积极的抗凝治疗对于提高CRRT治疗的安全性至关重要。本文主要探讨局部枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾替代治疗中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年3月至2020年12月收治的110例脓毒症急性肾损伤患者作为研究对象。纳入标准：经临床和实验室检查符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[3]诊断标准，且患者均出现急性肾损伤临床症状，患者家属签署知情同意书，自愿接受治疗方案。排除标准：凝血功能障碍，严重出血倾向，心脑血管疾病，精神障碍，严重肝功能不全患者。随机分为A组和B组各55例，A组男36例、女19例，年龄(72.4±15.1)岁；B组男32例、女23例，年龄(73.1±15.3)岁；两组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2治疗方法

1.2.1连续性肾替代治疗 金宝公司的PRISMAFLEX血滤机和M100滤器(M100，膜面积1.0 cm2)，12 F、16 cm双腔中心静脉导管通过股静脉置入，设定参数：前、后置换分别为75 %、25 %，流量为300 mL/h，血流量为150～200 mL/min，温度为37 ℃，治疗时间为48 h。

1.2.2A组 给予局部枸橼酸抗凝，由体外循环的动脉端输入，枸橼酸钠抗凝剂(四川南格尔生物科技有限公司，国药准字H20058912)配置浓度为4.0 mmol/L，设定输入速度160 mL/h，置换液配方(置换液量为2 000 mL/h，血流速度100～150 mL/h)，在治疗过程中根据患者的电解质情况及时调整氯化钾的用量，通过外周静脉补充葡萄糖酸钙，速度为25 mL/h，根据滤器后游离钙水平调整枸橼酸的输注速度，游离钙的目标值为0.2～0.4 mmol/L。

1.2.3B组 给予全身肝素抗凝，肝素钠注射液(常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088)皮下注射，首次剂量为1 000～5 000 IU，维持剂量3～15 IU/(kg·h)，剂量为12 500 IU。

1.3观察指标

1.3.1肾功能指标 比较两组血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，酶法检测，试剂为浙江伊利康生物技术有限公司提供的试剂盒。

1.3.2凝血功能指标 比较两组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血时间(APTT)、血小板计数(PLT)水平，采用九强公司提供的MDC3500全自动凝血分析仪检测。

1.3.4临床指标 比较两组滤器使用寿命、出血并发症及ICU住院时间。

1.4统计学方法 用SPSS 22.0软件统计，治疗前后的计量指标均采用配对t检验分析，其余采用成组t检验，χ2检验分析计数资料，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后肾功能指标水平比较 治疗前两组BUN、Scr指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后A组BUN、Scr指标水平均低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后肾功能指标水平比较

2.2治疗前后凝血功能指标水平比较 治疗前两组凝血功能指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后A组PT、APTT、PLT指标水平改善程度均优于B组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后凝血功能指标水平比较

表3 治疗前后酸碱指标水平比较

2.4滤器使用寿命、出血并发症、ICU住院时间比较 A组滤器使用寿命较B显著延长，出血发生率为3.64%显著降低，ICU住院时间较B组显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 滤器使用寿命、出血并发症、ICU住院时间比较

3 讨论

脓毒症是急性肾损伤发生的重要因素，极易导致患者死亡。临床研究证实，早期对脓毒症急性肾损伤患者采取CRRT治疗，可有效清除炎症因子，平衡内环境，控制进一步恶化，降低多器官功能脏器障碍综合征发生的风险，改善患者的预后，减少患者长期透析的发生[4-6]。CRRT治疗属于体外循环治疗技术，通常需要联合抗凝治疗，肝素抗凝会导致血小板损失，脓毒症患者本身血小板生产减少，加上过度消耗极易导致PLT急剧下降，尤其是年龄较大的脓毒症急性肾损伤患者的各脏器功能衰退，耐受力下降，PLT在短时间内急剧下降，加速病情恶化，威胁患者的生命[7]。

全身肝素抗凝是目前临床上应用广泛的抗凝方法，肝素作用于体内、体外的多个抗凝环节，主要体现在以下两个方面：(1)对凝血因子X直接作用，内、外源性凝血途径均被阻断[8]；(2)选择性与抗凝血酶Ⅲ结合，增强对凝血因子活性抑制作用，尤其是抑制凝血因子Ⅱ，具有良好的抗凝作用，在机体中的代谢速度较快，经济效益高，但临床研究显示，使用全身肝素抗凝应用于脓毒症急性肾损伤过程中增加出血的风险，威胁患者的生命，限制了其在临床上的应用[9-10]。

局部枸橼酸抗凝是近年来临床上新型的抗凝治疗手段，在患者血透时使用枸橼酸体外抗凝，枸橼酸不进入到患者的体内，降低因抗凝剂导致的出血风险[11]。具体操作步骤是：CRRT治疗中血液进入到体外循环时，将枸橼酸加入到体外循环中，并且补充游离钙，在体外抗凝，而患者体内的血液正常，并且可以对游离钙的水平进行监测，评估抗凝的水平。其原理是枸橼酸盐能选择性地与游离钙结合，形成的可溶性枸橼酸盐复合物难以解离，减少血液中钙离子的水平，凝血酶原转化为凝血酶受阻，起到抗凝的作用；及时补充游离钙[12-14]，因此不影响患者的凝血功能；枸橼酸盐还具有弥散性清除的作用，约为尿素清除率的70 %，少部分进入机体后会被机体代谢，产生碳酸氢盐，纠正酸碱电解质紊乱，且临床实践研究显示，枸橼酸盐对患者其他凝血因子水平影响甚微[12]。

本研究结果显示，局部枸橼酸抗凝的CRRT患者治疗后血小板数量变化小，BUN、Scr指标水平下降更显著，并且滤器使用寿命、ICU住院时间、出血并发症发生率等指标均优于全身肝素抗凝的患者。枸橼酸在体外循环发生作用，仅是局部抗凝，维持血钙的正常，在机体内无抗凝反应，不影响患者的凝血功能，降低出血的发生风险，而全身肝素抗凝主要是利用抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用，对患者的凝血功能影响大，在本研究也得到了证实，全身肝素抗凝的患者治疗后PT、APTT、PLT指标水平变化幅度更大，说明局部枸橼酸抗凝应用于脓毒症急性肾损伤CRRT治疗的患者安全性更高，降低出血的风险。

综上所述，局部枸橼酸抗凝应用于脓毒症急性肾损伤CRRT患者可显著改善患者肾功能指标，改善患者凝血功能，更加安全，值得推广。