超选择性动脉溶栓对急性缺血性脑卒中患者神经功能、凝血功能、炎症水平的影响

王艳红

(新郑市人民医院神经内科，河南 郑州 450000)

急性缺血性脑卒中指多种病因所致局部脑组织缺血性坏死的脑血管病，出现相应神经功能缺失症状，如偏瘫、言语不利、意识障碍，重者危及生命，用阿替普酶(rt-PA)对其进行静脉溶栓治疗(IVT)是经证实具有临床疗效的再灌注治疗方法。有研究表明动脉溶栓联合静脉溶栓治疗优于IVT[1]。虽然指南建议适合静脉溶栓的患者应立即实施，但急诊行超选择性动脉溶栓的特殊益处仍得到提倡[2]。本文旨在超选择性动脉溶栓与rt-PA静脉溶栓对急性缺血性脑卒中神经功能、凝血功能、炎症水平的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2016年6月至2019年8月入院的发病时间均在4.5 h内的急性脑栓塞患者88例，MRI、CT均已确诊为急性脑梗死患者[3]，排除溶栓禁忌症、哺乳期、妊娠期女性和溶栓后死亡患者。将其分为对照组43例和观察组45例。对照组男24例，女19例；年龄44～68岁，平均(56.93±7.90)岁。观察组男26例，女19例；年龄43～70岁，平均(57.56±7.78)岁。两组患者基本情况无明显差异(P>0.05)，具有可比性。该研究已得到伦理委员会批准。

1.2溶栓方法 对照组给予静脉溶栓治疗：采用rt-PA重组人组织型纤溶酶原激活剂(上海勃林格殷格翰药业有限公司，进口药品注册证号S20160054)50 mg，按0.9 mg/kg体重计算，取药物10 % 缓慢静注，剩余静滴1 h。观察组根据病情实施超选择性动脉溶栓：经右侧股动脉行全脑血管造影术检查，明确责任血管闭塞情况，采用Sedingger技术进行穿刺，并置入6F动脉鞘，在导丝引导下将6F导管头端送入患者病变动脉中，再送入微导管，头端需送入到血栓远端中，随后利用微导管给予注入重组人组织型纤溶酶原激活剂5 mg+0.9 % NaCl 20 mL，约半小时向血栓内由外到内缓慢注射药物，动脉溶栓期间通过行脑血管造影检查进一步明确闭塞血管有无再通。

1.3观察指标 (1)神经功能NIHSS评分：采用NIHSS评分量表比较两组治疗前、治疗后24 h及治疗后2周的神经功能缺失情况。(2)凝血功能及炎症指标：治疗后2周两组炎症指标及凝血功能的比较。

2 结果

2.1神经功能NIHSS评分 治疗前两组NIHSS评分无明显差异(P>0.05);治疗后24 h及2周的NIHSS评分观察组均较治疗前明显下降(P<0.05),且观察组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前及治疗后24h及2周的NIHSS评分比较(分，

2.2凝血功能 治疗2周后，观察组TT、APTT、PT水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗后凝血功能指标的比较

2.3炎症指标 治疗2周后，观察组TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后TNF-α、IL-1β、hs-CRP的比较

3 讨论

国内外指南均推荐，对处于时间窗内的急性缺血性卒中患者，其治疗关键在于能够更早的疏通闭塞血管、恢复部分脑血流、挽救梗死周边的缺血半暗带区，但同时也会出现相应的并发症，如血管开通后高灌注大量自由基释放对大脑细胞的损害、溶栓后的血压骤降、脏器功能衰竭等[4]。发病距治疗时间越短对脑细胞损害及全身影响就越小，因此选择合适的时间窗、采用恰当的治疗手段显得格外重要。

阿替普酶是血管内皮细胞生成的糖蛋白，对纤维蛋白的特异性较高，抗纤溶酶原激活物抑制剂作用较强，具有较强的特异性和亲和力，可直接激活在循环系统中相对非活性的纤溶酶原转化为纤溶酶，与纤维蛋白选择性结合后导致纤维蛋白降解，从而溶解血栓，达到早期溶解血栓的能力，挽救缺血半暗带。但应用rt-PA也有相应的并发症，如颅内出血、缺血再灌注损伤、血管再次闭塞等。

临床症状较重的急性脑梗死常常发生于大血管，对其治疗除了溶栓药物选择，还有溶栓方式。静脉溶栓可能会比动脉溶栓在更短时间内完成药物输入，特别是在更远、更难达到血栓的位置。但全身静脉用药，作用范围较广，药物到达病灶的时间较长、发生不良反应较多[6]。而对于大血管闭塞和穿支动脉闭塞则不太可能从中受益。因而脑栓塞引起的大脑中动脉闭塞行rt-PA动脉溶栓可能获得更好疗效，这些发现可能解释了比较静脉溶栓和超选择性动脉溶栓的研究结果的异质性，并可能导致对使用静脉溶栓的患者采取更有针对性的方法[7]。本研究结果显示，两组患者的NIHSS评分较治疗前均有所下降，相比阿替普酶静脉溶栓，超选择性动脉溶栓可以显著降低NIHSS评分,说明静脉溶栓及动脉溶栓均能有效改善神经功能缺损情况，促进神经功能恢复，在时间窗内应用，无论采用何种方式均能获得良好的溶栓效果，且超选择性动脉溶栓疗效大于静脉溶栓[8]。

本研究针对两种溶栓方式对缺血性脑卒中患者治疗后凝血功能水平和炎症指标进行了对比观察，发现观察组TT、APTT、PT水平均明显低于对照组，炎症指标IL-1β、CRP、TNF-α水平均明显低于对照组，这主要是因为急性脑梗死致脑细胞损伤，细胞膜通透性增加，细胞内外离子分布紊乱，产生大量炎症因子和自由基，相较于静脉溶栓，超选择性动脉溶栓，作用靶点明确，直接激活血栓内部的纤维蛋白酶原达到精准治疗目的[9]。特异性结合纤溶酶原而促进局部血栓溶解，其选择性高，故不易发生全身纤溶亢进，继发性出血风险较低，对凝血功能指标影响小，起效快，不良反应少，通过快速恢复血流，从而降低再灌注后脑组织缺血半暗带区的炎症细胞数量，同时减轻各种炎症因子如白细胞介素、C反应蛋白、肿瘤坏死因子等导致的内皮细胞受损[10]。根据2周后神经功能恢复情况，判断两组治疗后临床疗效，结果显示神经功能恢复情况优于对照组，这可能缘于自身早期及时开通局部血管挽救周围局部缺血组织，有利于神经功能恢复，更好改善预后[11]。同时，我们的研究有一定局限性，尤其是本研究是一个单中心的回顾性分析，虽然主要的基线特征在各组之间并没有不同，我们的结果已经根据已知的临床结果预测因素进行了调整，但可能还存在其他未解决的变量。

综上所述，与阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓相比，超选择性动脉溶栓能够显著改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损情况，降低炎症因子水平和改善凝血功能。