腹腔镜胆囊切除术结合胆总管探查或内镜下乳头括约肌切开取石术治疗胆囊结石并胆总管结石效果观察

魏运平，黄运涛，钟春强，莫 聪，艾志国，张 胜，饶小惠，谢经华

(惠州市中心人民医院肝胆外科，广东 惠州 516001)

胆囊结石合并胆总管结石是临床上常见病，其比例占到胆道疾病的2.31 %。胆囊结石合并胆总管结石患者可并发腹痛、黄疸，病情严重可诱发胆管炎、胰腺炎及肝脓肿，慢性的梗阻极易造成胆管硬化或门脉高压[1]。临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石主要以手术治疗为主。传统开腹胆囊切除联合胆总管探查取石是治疗胆囊结石合并胆总管结石的经典术式，该术式创伤较大，恢复缓慢，住院时间长，在临床上应用受到了限制[2]。近年来随着微创技术的不断发展，内镜治疗在临床上的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石治疗逐渐转向微创治疗。目前临床上常用的微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法有腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术(LC+LCBDE)、腹腔镜胆囊切除术联合内镜下乳头括约肌切开术(LC+EST)，两种术式各有优劣，在临床上应用广泛，但是哪种术式更优尚存在一定的争议[3]。本研究旨在对比分析腹腔镜胆囊切除术结合胆总管探查或内镜下乳头括约肌切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果，为临床上选取最佳的术式治疗胆囊结石合并胆总管结石提供实践依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年6月～2020年6月收治的114例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象。(1)纳入标准：经临床和影像学检查符合胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准[4]：①患者出现反复发作性剑突下和右上腹部绞痛，合并呕吐、发冷、发热或黄疸，波动状态；②皮肤、巩膜出现不同程度的黄染，可见胆囊肿大、肝肿大，触痛感；③白细胞、中性粒细胞计数增高，核左移，血胆红素波动性增高，肝肾功能异常；④胆道造影及相关影像学检查显示胆管扩张，出现结石影，部分胆总管下段梗阻，排空迟缓；⑤超声检查显示胆总管扩张，胆管内有结石；⑥胆道水成像显示胆管狭窄、扩张或梗阻，满足④⑤⑥中的1项，符合腹腔镜手术指征，患者签署知情同意书，自愿参与本研究。(2)排除标准：凝血功能障碍，血液系统疾病，胰腺炎，胆道出血，肝硬化，肝衰竭，肝内结石，恶性肿瘤，胆囊十二指肠瘘，既往腹腔镜手术，严重心脑血管及肺部疾病患者。按照患者初次就诊的挂号序号，奇数为A组，偶数为B组，每组57例，具体分组情况见表1，经统计学分析两组基本情况无显著性差异(P>0.05)，符合科研设计中均衡性原则。见表1。

表1 基本情况比较

1.2治疗方法 A组给予腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)治疗。患者仰卧于手术台上，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，腹腔镜手术四孔操作法将胆囊切除，调整视野位置较好后穿刺证实胆总管，并纵行切开胆总管前壁1 cm左右，从胆总管切口置入纤维胆道镜，对结石的位置、直径、硬度和数量仔细观察，取石网篮配合其他取石器械将结石取出，根据结石的位置、大小可对胆总管切口延长，若结石较大、嵌顿在胆总管下段、乳头等位置时，先碎石再取石，纤维胆道镜探查肝内、外胆管，无结石残留后，并确认腹腔无活动性出血，留置T型引流管及腹腔引流管。B组给予LC联合内镜下乳头括约肌切开术(EST)治疗。患者取俯卧位或左侧卧位，全身麻醉后，经口插入十二指肠镜，将导丝经十二指肠乳头开口插入胆总管，逆行胰胆管造影，充分显示胆道解剖结构及结石部位、大小、数量，依据十二指肠乳头开口情况及结石的直径评估行EST，再根据结石大小、位置选择碎石、取石网篮或球囊取石等方法，如十二指肠乳头水肿较重或出血可能，应留置鼻胆引流管观察，病情稳定后间隔2～5 d评估行LC。术后处理：A组患者术后2～5 d将腹腔引流管拔除，病情稳定后带T管出院，嘱咐患者定期按照医嘱复诊，术后30 d行T管造影，确认无异常则将T管拔除，若结石复发，60 d后再进行胆道镜经窦道取石术；B组患者术后12 h测定血和尿淀粉酶，根据患者临床症状或淀粉酶指标，可以适当给予蛋白酶抑制剂或者生长抑素，抗生素预防感染。

1.3观察指标 本研究的考核指标主要包括手术过程中(手术时间、术中出血量、中转开腹率)，术后指标(结石残余率、住院时间及治疗费用)，还包括考虑到患者的治疗安全性，观察并发症发生率及复发率。

2 结果

2.1手术指标比较 A、B组手术时间(105.24±10.89)min vs(178.49±11.01)min，术中出血量(15.39±2.49)mL vs(6.92±2.31)mL，中转开腹率(7.02 % vs 5.06 %)，经统计学检验分析A组手术时间较B组显著缩短，术中出血量较B组显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者中转开腹发生率无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 手术指标比较

2.2术后指标比较 随访半年内，A组患者未发现结石残余，B组患者2例结石残余，再次手术取石后未发现结石残余；A、B组住院时间(12.13±3.78) d vs (12.06±3.24)d，治疗费用(32 000.56±2 341.20)元vs(38 924.44±2 426.37)元，经统计学检验分析A组治疗费用较B组显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组结石残余率及住院时间无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 术后指标比较

2.3并发症及复发情况比较 A、B组并发症发生率为(3.51 % vs 7.02 %)，复发率为(5.06 % vs 3.51 %)，经统计学检验两组并发症发生率及复发率无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 并发症及复发情况比较[n( %)]

3 讨论

传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石安全性和临床疗效还是值得肯定的，但是给患者造成的创伤较大，术后需要住院时间长，极易出现各类并发症，因此，在临床上逐渐被淘汰[5]。目前随着国内外腹腔镜技术和内镜技术不断发展，器械更新飞速，在治疗胆囊结石合并胆总管结石领域也得到了广泛应用。微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流术式是LC+LCBDE、LC+EST，两种手术方式均广泛运用于临床上胆囊结石合并胆总管结石的治疗，各有利弊，但是哪种方法更优，国内外仍旧存在一定的争议[6]。

LC+EST手术治疗胆囊结石合并胆总管结石时首先采取逆行胰胆管造影，确认胆囊结石合并胆总管结石的位置、直径、数量后再进行EST取石，术后观察患者病情，结石、胆总管末端乳头狭窄被解除后，胆汁通畅性恢复后在EST术后2～5 d进行LC手术。但是临床研究发现，LC+EST手术操作较为复杂，需要插管(十二指肠内镜)、切开、取石等，操作步骤多，并且需要二次手术，导致手术的风险增加，延长住院时间[7]。LC+LCBDE在腹腔镜下同时一次性完成胆囊切除和取石术，手术中采取纤维胆道镜探查结石，范围更广，在取石网篮的协助下，提高取石的成功率，对Oddi括约肌功能具有保护作用，保留胆道的完整性[8-9]。

本研究显示，LC+LCBDE、LC+EST，两种手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石中转开腹率、结石残余率、住院时间及并发症发生率无显著性差异(P>0.05)，表明LC+LCBDE、LC+EST，两种手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效和安全性相当，而LC+LCBDE治疗的患者手术时间较LC+EST治疗的患者显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，LC+LCBDE手术中胆道镜取石时间难以精确计算，结果仅供参考，两种手术方式时间根本上还是取决于手术医生的熟练程度，结石的部位、大小及数量，两者的手术时间应该是相差不大的。LC+LCBDE治疗的患者术中出血量较多，可能与EST出血量评估较难，通常情况下无明显出血，不能确定LC+EST手术真正出血量。两种手术的经济性在国内尚未有相关报道。本研究发现，LC+LCBDE手术治疗的患者治疗费用较LC+EST治疗的显著减少(P<0.05)，主要是因为LC+EST治疗耗材费贵，术后并发胰腺炎的治疗费用较高，因此，LC+LCBDE可以减轻患者的经济负担。LC+LCBDE、LC+EST，两种手术方式治疗的患者并发症发生率为(3.51 % vs 7.02 %)无显著性差异(P>0.05)，但是LC+LCBDE好发胆漏合并感染，可能原因是：(1)手术医生缝合技术欠佳，不能选择最佳的边距和针距；(2)手术过程中损伤胆管壁，或者胆道发生较重的炎症，胆管壁在缝合过程中造成撕脱；(3)对于胆管隐性的损伤未处理[10]；(4)采取一期缝合的患者胆道可能狭窄，或Odd括约肌痉挛，胆道压力增高，胆汁从切口处渗出。LC+EST则是好发胰腺炎，发生的原因可能是：(1)手术过程中操作、造影等使感染扩散，带入到胰管；(2)造影过程中造影剂注入过多，导致胰管压力增加；(3)插管不顺利导致插管次数增加；(4)乳头切开小，增加取石的难度；(5)球囊扩张损伤到胰腺，胰腺组织发生水肿，对胰管开口造成压迫，阻碍胰液排出，导致患者住院时间延长，LC手术时间也会顺延，并且还加重患者经济负担[11-13]。

综上所述，LC+LCBDE、LC+EST，两种手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效和安全性相当，但因两种手术方法的并发症发生种类不同，术后要密切关注，LC+LCBDE易发生胆漏合并感染，LC+EST易发生胰腺炎，要及时对症处理，并且LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石费用较低，降低患者的经济负担。