幽门螺旋杆菌的诊治

党 彤

(包头医学院第二附属医院，内蒙古消化病研究所，内蒙古 包头 014030)

1 幽门螺杆菌的前世今生

幽门螺杆菌(helicobacter pylori，H.pylori)是一类螺旋形、微需氧、对生长条件要求十分苛刻的革兰氏阴性杆菌，包含犬幽门螺杆菌、胃螺杆菌、黑氏螺杆菌、拉普尼螺杆菌和萨洛莫尼螺杆菌等，能利用其螺旋状结构钻透胃黏膜表面的黏液，寄生在黏液中靠近胃黏膜上皮的相对中性的环境中。早在1875年，德国的解剖学家发现了胃黏膜有螺旋样细菌存在，但因没能体外培养成功而未受重视。直到1983年首次从慢性活动性胃炎的胃粘膜活检组织中分离成功，人们开始逐渐关注幽门螺杆菌。1984年，Marshall和Warren在顶级医学类期刊《柳叶刀》上发表了著名的“Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration(胃炎和消化性溃疡患者胃部的不明弯曲杆菌)”，引起医学界的轩然大波。2005年，Marshall和Warren也因为这一发现获得了诺贝尔医学奖。

此后的几十年里，随着对幽门螺杆菌研究的深入，发现H.pylori是一种古细菌，但不是一种人体共生细菌，更不是一种益生菌。H.pylori感染与众多消化系统疾病的发生密切相关，是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的主要致病因子,是预防胃癌最重要且最可控的危险因素，并与一些胃肠外疾病密切相关。在H.pylori国际京都共识和H.pylori Maastricht V共识中都将H.pylori感染定义为一种感染性疾病，并认为H.pylori感染和胃癌的发生密切相关，根除H.pylori是预防胃癌的有效措施。我国是胃癌和H.pylori感染的双重高发国家，诊断和根除H.pylori 可作为预防胃癌的一级措施。

2 幽门螺杆菌感染的诊断

目前临床检测H.pylori 的方法主要分为侵入性方法和非侵入性方法。(1)非侵入性方法：包括尿素呼气试验(urea breath test， UBT)、粪便抗原试验(stool antigentest， SAT)、血清学试验等。其中UBT是最常用的检测方法。UBT是采用核素标记的尿素检测人体内H.pylori 感染的非侵入性方法，具有准确、特异、快捷的特点，其诊断准确率达95%以上。国内外多个H.pylori相关共识及指南意见均推荐UBT 作为诊断H.pylori 现症感染和根除后复查的首选方法。应当注意的是，UBT使用的尿素剂量、仪器种类、气体检测时间等可能造成检验误差；口腔和胃中微生物密度的干扰可能出现假阳性；造成假阴性的主要因素是上消化道急性出血造成H.pylori 受抑制，胃排空快，服用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)、铋剂、抗生素和有抑菌作用的中药等，需结合临床情况合理解释和应用检测结果。(2)侵入性方法：是通过胃镜活检取得胃黏膜标本，进行组织学检查、快速尿素酶试验(rapid urease test, RUT)、细菌培养和分子生物学检测等。近年来，随着白光内镜清晰度提升和新型内镜技术的发展，胃镜下可直接诊断H.pylori 感染。有研究表明，通过白光胃镜观察食管及胃黏膜形态学表现，可较为准确地判断H.pylori 感染情况，尤其是内镜下表现为弥漫性黏膜发红、点状出血灶、黏膜肿胀的具有更大的临床价值。

3 幽门螺杆菌感染的治疗

3.1治疗原则 从理论上讲，所有H.pylori 阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国H.pylori 感染者约占总人口的一半，主动筛查所有H.pylori 阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要遵守H.pylori 根除指征，以便主动对获益较大的个体进行H.pylori 检测和治疗。对于H.pylori 阳性者，合并消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤强烈建议根除治疗，H.pylori 阳性合并慢性胃炎伴消化不良症状、糜烂、萎缩、长期服用PPI、有胃癌手术史(内镜手术或外科手术)或家族史、计划长期服用非甾体抗炎药(包括低剂量阿司匹林)、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、其他幽门螺杆菌相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)以及证实有幽门螺杆菌感染的，均建议行H.pylori 根除治疗。根除H.pylori 可显著缓解胃黏膜炎症，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展，并且可逆转部分萎缩，但难以逆转肠化生。

3.2常规治疗 常规治疗的主要手段是口服药物，结合相关共识指南及临床经验，笔者推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为根除H.pylori的治疗方案。需要注意的是，目前我国H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势，对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。我们首选的经验性治疗方案是阿莫西林+克拉霉素+PPI+铋剂，疗程为14 d，可获得较为理想的根除率。也有文献指出PPI联合阿莫西林的二联疗法可获得与传统四联疗法相似的根除率，且不良反应更少。

3.3儿童的治疗 与成人相比，儿童H.pylori感染后出现严重疾病的概率低，但治疗相对困难，抗菌素选择余地小(仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，对药物不良反应耐受性低，加上儿童H.pylori感染后有一定机率可能自发清除，因此不建议14岁以下无症状儿童常规检测与治疗H.pylori。

3.4治疗后复查 多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测H.pylori，建议使用UBT，方便、快捷、无创且准确。评估应在根除治疗结束后4～8周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂或PPI会影响检测结果。对于一次根除失败的，可采用补救方案，补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。

3.5微生态制剂治疗 H. pylori 感染可改变胃内pH值，使其他细菌、病毒甚至真菌可在胃黏膜定植。其他微生物如病毒、真菌也共同参与了机体不同疾病的发生发展。有研究表明，体外对H. pylori 应用抗生素时，H. pylori 可进入真菌的芽泡中躲避，从而导致H. pylori 根除失败。在这种情况下，微生态制剂可发挥巨大作用。许多研究表明，微生态制剂(如布拉氏酵母菌、双歧杆菌、乳酸杆菌等)联合常规疗法治疗H.pylori感染可获得更高的根除率，尤其在一些特殊类型的H.pylori感染中，例如儿童、老年人、合并消化性溃疡等常规用药受限或根除率低的情况下，疗效显著优于常规疗法。

3.6药敏试验 对于反复根除H. pylori 失败或既往长期使用抗生素等耐药的H. pylori 感染者，建议先行H. pylori 耐药检测，即在胃镜下分部位活检取得胃黏膜组织后，通过细菌培养或PCR、二代基因测序等技术分析H. pylori 的表型及对各种抗生素的耐药情况，实现有针对性的根除H. pylori，减小失败率。

4 展望

H. pylori感染的诊断与治疗是消化界长期以来关注的热点，也越来越多地受到社会各界的重视。作为胃癌的一级危险因素，对H. pylori感染的准确诊断和根除治疗显得尤为重要。诊断方面，在传统诊断方式之外，胃镜下诊断H. pylori感染体现出很高的准确性，随着进一步的研究，相信也将会是以后判断H. pylori根治与否的重要手段；治疗上，二联疗法所体现出的高效性与安全性值得更多的研究去进一步证实，而微生态制剂的应用和药敏试验的不断完善，将为H. pylori感染治疗带来更安全、更精准的新时代。