腹腔镜手术配合胆道镜微创手术干预在胆结石患者中的疗效研究

刘 斌，万智恒

(1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院2018级研究生，内蒙古 包头 014060；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)

胆结石又称胆石症，是临床常见的胆道系统疾病。结石反复刺激胆囊黏膜，可引起炎症[1]，在胆囊颈部/胆囊管部位发生嵌顿时，还可引起继发感染[2]。由于结石对胆囊黏膜的慢性刺激，还可导致胆囊癌的发生[3]。目前，胆结石发病机制尚未阐明，普遍认为与喜静少动、体质肥胖、不吃早餐、肝硬化、餐后体位及遗传因素等有关，且位置不同临床表现亦存在明显差异[4]，可表现为腹痛、黄疸及反复发作等；部分患者可伴有腹痛、发热、肝功能损害[5]。因此，加强胆结石患者干预治疗，具有重要意义。临床常用的手术治疗方法各有优缺点。腹腔镜具有取石简单、结石清除率高等优点[6]，但复发率较高；胆道镜结石清除率为93.6 %，具有较高的安全性[7]，两者结合获得了良好效果及预后。本研究采用腹腔镜手术配合胆道镜微创手术对82例胆结石患者进行干预治疗，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2019年10月至2020年12月胆结石患者82例，随机数字表法分为对照组和观察组，各41例。对照组男26例、女15例，年龄(51.3±6.7)岁，体重(60.42±5.43)kg，病程(3.65±0.53)年，结石直径(1.61±0.23)cm，术前血淀粉酶(61.60±4.36)U/L，胆总管内径(0.93±0.14)mm；观察组男27例、女14例，年龄(51.3±6.7)岁，体重(60.39±5.42)kg，病程(3.63±0.51)年，结石直径(1.59±0.21)cm，术前血淀粉酶(61.53±4.34)U/L，胆总管内径(0.94±0.15)mm。两组一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)。本研究得到医院伦理委员会批准，患者及家属均签署同意书。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合胆结石诊断标准[8]，均经过影像学检查、术中探查最终确诊；(2)术前肝功能Child-Pugh分级为A-B级；(3)术前均无急性梗阻性化脓性胆管炎，且患者年龄18～80岁；(4)胆囊功能正常，符合腹腔镜手术配合胆道镜微创手术干预治疗适应证，且患者均可耐受；(5)意识清楚，能与医生/家属进行有效沟通。排除标准：(1)合并认知功能异常、糖尿病及高血压疾病者；(2)合并肝内胆管结石、胆囊癌、胆管癌及其他部位恶性肿瘤者；(3)合并血液系统疾病、器质性疾病及心肺等重要脏器严重受损者；(4)既往有上腹部手术史、腹腔严重粘连、无法行手术治疗者；(5)合并精神异常、凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病者。

1.3方法 对照组：采用胆道镜微创手术治疗；观察组：在对照组基础上联合腹腔镜手术治疗。术后均转入病房动态监测生命体征；继续给予抗生素治疗，常规小剂量给予生长抑素抑制胰酶分泌；术后根据患者恢复情况指导其进行康复锻炼，术后第1 d指导患者下床活动，经口进食；对于年龄较大、身体虚弱者给予补液干预；对于体温正常、血常规、肝功能及血尿淀粉酶正常、经口进食无不适、能下床活动且切口愈合良好者可出院，两组术后7 d进行效果评估，术后进行6个月随访。

1.4观察指标 (1)手术指标：两组手术、肛门排气、住院时间、术中出血量、住院费用及术后进食时间。(2)视觉模拟疼痛(VAS)评分：两组术前、术后1 d、3 d、5 d、7 d采用VAS量表对疼痛进行评估，量表总分10分，分值越高，疼痛越重[9]。(3)免疫指标：两组术前、术后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+细胞水平[10]。(4)生化指标：两组术前、术后谷丙转氨酶(GPT)、谷草转氨酶(AST)及血清总胆汁液(TBA)水平[11]，白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肾上腺素(EP)和皮质醇(Cor)水平[12]。(5)术后并发症及复发率：两组术后出血、切口感染、胆漏及胆源性胰腺炎发生率；两组术后1个月、3个月及6个月复发率。

2 结果

2.1手术指标 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组肛门排气、住院时间、术中出血量、住院费用及术后进食时间均短(少)于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 比较两组手术指标

2.2VAS评分 两组手术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1 d、3 d、5 d、7 d VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 比较两组VAS评分(分)

2.3免疫水平 两组术前T淋巴细胞百分比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组免疫水平比较

2.4肝功能 两组术前肝功能水平差异无统计意义(P>0.05)；观察组术后7 d肝功能GPT、TBA及AST水平均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组肝功能比较

2.5炎症因子及应激反应 两组术前炎症因子、应激反应差异无统计意义(P>0.05)；观察组术后7 d IL-6、CRP、Cor及EP水平均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 比较两组炎症因子及应激反应

2.6术后并发症及复发率 两组术后出血、切口感染、胆漏及胆源性胰腺炎发生率、术后1个月复发率，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后3个月、6个月复发率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组术后并发症及复发率比较[n(%)]

3 讨论

胆结石的临床发病率为10 %～15 %，随着人们饮食结构改变、生活节奏加快、蛋白质摄取及机体脂肪含量增加等，胆结石发病率逐渐增加。近年，临床上将腹腔镜手术配合胆道镜微创手术干预用于胆结石患者中发挥不同手术治疗优势，获得了良好的疗效及预后[13]。Weng等[14]研究表明，腹腔镜手术创伤小、创口愈合美观，但复发率较高，而腹腔镜手术配合胆道镜微创手术的使用，能无死角的到达胆管并完成相关检查治疗，获得良好的预后。

本研究结果显示，观察组的手术指标均优于对照组，观察组术后1 d、3 d、5 d、7 d VAS评分低于对照组，说明腹腔镜手术配合胆道镜微创手术能减少手术创伤、减轻患者疼痛，缩短住院时间。本研究中观察组术后7 d肝功能较对照组明显改善，患者肝功能迅速得到改善，利于恢复[15]。

T淋巴细胞亚群是反映机体免疫功能状态的重要指标，机体免疫功能遭受损害时，其活性可明显降低，表现为CD8+水平增高，CD4+与CD4+/CD8+水平下降。本研究中观察组手术后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)，说明患者免疫水平改善，机体抵抗力增强。另外，Alsamman等[16]研究发现，手术的刺激能兴奋机体蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，促进肾上腺素的释放，从而引起外周血儿茶酚胺、Cor水平升高，其表达水平能反映机体的应激反应。在胆结石患者中，持续的应激反应，再加上手术、麻醉等应激反应等，均能引起IL-6、CRP、Cor及EP水平持续升高。本研究结果显示，观察组术后7 d IL-6、CRP、Cor及EP水平低于对照组，说明患者机体炎症反应、应激反应较小，且术后3个月、6个月复发率观察组低于对照组，手术安全性高、复发率低。

综上所述，腹腔镜手术配合胆道镜微创手术干预用于胆结石患者中手术创伤较小，能减轻患者疼痛，提高患者免疫水平，改善肝功能，降低炎症因子水平，且安全性高，术后复发率低，值得推广应用。