困难滤器回收策略

刘利国， 张秀军

腔静脉滤器置入术作为预防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的重要手段，已在国内外广泛开展。自1967年Mobin-Uddin开发的伞形滤器在临床应用以来，滤器置入量逐年提高，目前国内年用量在4万～5万枚以上［1-2］。滤器应用切实降低了PE发生［3-5］，但长期留置也导致下腔静脉血栓、狭窄、阻塞，静脉壁损伤等一系列并发症。自2003年美国食品药品监管局（FDA）批准可回收型滤器应用于临床以来，其可回收的特性被认为能规避永久滤器的常见并发症，因此应用占比逐年提高，已成为当下滤器应用的主流。但滤器回收率偏低使得大量滤器被留置体内，有报道称滤器的平均回收率只有34%，甚至有低至8.5%回收率的报道［6-8］。这也促使美国FDA在2010年、2014年连续两次发出安全警报，要重视滤器回收问题［9-10］。可回收滤器永久置入与初始设计为永久植入滤器相比，有着更高的滤器相关并发症［11-12］。一旦PE风险解除，应尽快回收［13］。一项决策分析研究发现，在29～54 d时间段内回收滤器会有更高的效益/风险比［14］，超期留置会造成滤器回收困难；滤器倾斜，回收钩贴壁、包埋等问题，也是造成滤器回收困难的常见原因［15］。即便如此，滤器的成功回收仍会让患者获益。这些因各种原因造成滤器回收困难的情况，统称为困难滤器。本文就困难滤器的回收策略做系统性分析和总结。

1 常见可回收滤器

第一批可回收滤器有美国Cook公司Günther Tulip、Bard公司（现为BD公司）Recovery及Cordis公司OptEase等3款滤器［16］，均于2003年被美国FDA批准上市。这3款滤器中Günther Tulip和Recovery滤器呈圆锥形，被称为锥形滤器，又称为Open-Cell滤器；OptEase滤器为双篮结构设计，被称为笼形滤器，又称为Closed-Cell型滤器［17］。Günther Tulip和OptEase滤器目前仍在应用，而Recovery滤器则被新的Denali滤器（BD公司）所取代。除了以上几款外，常见滤器还有美国Cook公司Celect滤器、Argon公司Option滤器（锥形），以及国内先健科技深圳公司Aegisy滤器、山东维心医疗器械公司Lllicium滤器（笼形）。常见可回收滤器见图1。

图1 临床常见的几种可回收滤器

Celect滤器被认为是Günther Tulip的新版本，其多了4个二级支撑杆，以减少滤器倾斜概率，增加滤器可回收性能。但圆锥的几何形状决定了其倾斜概率仍较高，有报道称其平均倾斜程度为（8.3±5.4）°［18］。Denali滤器作为BD公司历经几代改进的最新产品，在抑制倾斜方面较前代有明显优势。一项纳入200例患者的前瞻性研究显示，Denali滤器倾斜率为0，111例患者接受滤器回收尝试，回收成功率高达97.3%，其中39.8%回收时间是在6个月后［19］。锥形滤器的回收时间窗长达数月甚至数年，与其结构设计有关，其支脚与腔静脉壁之间为点接触，减少了内膜增生的刺激，且与血管壁的分离也较容易，缺点是有支脚穿透血管壁的情况，上述研究中提到Denali滤器有2.5%的支脚穿透率［19］。

Argon公司Option滤器是另一款国内可应用的锥形滤器，目前版本为Option Elite，是Option改进款，其通过1根穿过滤器中心的导丝辅助滤器居中释放而避免倾斜发生，有报道称应用弯曲导丝经右股静脉途径或应用原配导丝经右颈内静脉途径释放，有更低的滤器倾斜率［20］。

OptEase滤器的前身是名为Trapease的一款永久滤器，OptEase在其基础上增加尾端回收钩以具备回收功能，其独特的笼式结构具有自居中能力，因此倾斜情况很少发生，但也因为此结构的特殊性，周围6根垂直支柱与下腔静脉壁的直接接触，容易造成包埋而影响滤器回收，其说明书中也给出了12 d内回收的建议，但临床实践中将置入时间适度延长似乎并不影响其回收率。Cordis公司也在官网上给出了23 d作为最长回收时间的补充说明。当然，回收时间窗仍明显短于锥形滤器。此外，其双篮结构虽然增加血栓滤过效果，但滤器处血栓形成等情况也较其他滤器更为常见，影响回收甚至需要辅助治疗，如置管溶栓等［21］。

国内先健公司研发的Aegisy滤器结构与OptEase滤器相似，也是笼式，但其垂直支撑杆更长，抑制对角倾斜能力更强，且其输送杆与滤器本体为螺旋硬性连接，在释放过程中可有效抑制滤器前跳及倾斜等情况发生，释放后仍能根据情况调整滤器位置或重新收回再释放，其安全性和有效性得到公认［22］。但其单钩回收效率不佳，容易被血栓和内膜覆盖而影响圈套器圈套与锁定。先健公司最新一代Fitaya滤器已完成临床病例入组，其三分叉回收钩更容易抓捕，且开放支撑杆设计也极大延长了回收时间，期待其临床应用效果。维心公司Lllicium滤器结构与Aegisy滤器类似，已在国内开始应用，但尚未见相关报道。

2 困难滤器的常见原因

造成滤器难以通过标准方法进行回收最常见的情况就是滤器倾斜［23］。一般认为，滤器与腔静脉长轴的夹角超过15°可认定为滤器倾斜，通常造成回收钩贴壁，甚至包埋在腔静脉内膜下的情况，此时应用圈套器进行回收钩的直接套取几乎不可能。本中心曾进行多次滤器严重倾斜下的直接套取，只有OptEase滤器小概率获得成功，因为其回收钩为分叉设计，如果一半贴壁或包埋不深，可通过另外一半回收钩进行回收，其他滤器则无此优势。先健公司的最新Fitaya滤器为三分叉设计，相信在回收钩贴壁或包埋情况下更容易圈套成功。笼形滤器相对于锥形滤器，其回收钩与静脉壁间接触力不大，一般很少有回收钩穿破血管壁情况，而锥形滤器回收钩顶入血管壁，甚至穿透的情况却屡见不鲜［18］。在这种情况下，直接圈套回收无法成功，需要借助其他辅助技术和方法。下文会具体展开。

滤器超期置入也会造成回收困难。相对于锥形滤器，笼形滤器的回收时间窗不长，若患者依从性差、随访不及时或因血栓危险因素无法在预定时间内解除，常造成滤器超期置入，且因为笼形滤器结构因素，其支撑杆与血管壁间为面接触，一旦被内膜包埋覆盖，则很难通过直接圈套压缩方式将滤器从血管壁上分离出来。由于内膜和纤维素韧性很强，且下腔静脉为弹性结构，这种物理属性的结合通常在回收操作时使腔静脉缩窄，甚至闭塞，而滤器仍牢固粘于血管壁，若用力过大则有静脉壁撕裂的风险。锥形滤器与血管壁为点接触，即使有内膜包埋覆盖，抽离也较容易，因而回收时间窗更长，超期等情况少见，但也因支脚为点接触的缘故，其穿破静脉壁，甚至损伤邻近腹主动脉、肠管的情况也有报道，需术前仔细评估，术后密切随访［19，21］。

超过2 cm位置移动可诊断为滤器移位，尤其是移位至心脏，甚至肺动脉内，常引起严重后果。但得益于滤器结构设计改进，目前这种情况已较少见，现有滤器总体移位比率已低于1%。滤器移位除了与支脚倒钩等结构设计有关外，主要原因是滤器与腔静脉直径不匹配，大部分滤器只适用于直径≤28 mm的下腔静脉，若在＞30 mm腔静脉内置入滤器，则可能因滤器径向支撑力不够，使得滤器支脚无法与血管壁紧密贴合而被血流冲刷移动。当然，这种情况在亚洲人群中较少见。即使腔静脉横径的造影测量达到上限，也可安全释放滤器，因为腔静脉前后径一般会小于左右径，尤其是卧位时。不过，人体活动尤其是持续心跳和呼吸运动，也是造成腔静脉活动及管径变化因素，从而影响内部滤器稳定性。滤器向腔静脉远心端移位也有报道，但常被限制在分叉处，不会造成严重并发症。总之，若移位不明显或未引起滤器倾斜等情况，一般不会对滤器回收造成太大干扰。

滤器处血栓情况在临床中比较常见。滤器回收后常能在滤器上或回收鞘内发现血栓，但量一般都较小，若是滤器拦截有大量血栓并继发局部血栓形成，则会严重影响滤器顺利回收。大量血栓不仅影响回收钩套取，压缩滤器时也会产生较大阻力，暴力回收还可能使滤器内血栓脱落并引起PE，因此需要积极的抗凝溶栓治疗，减轻滤器内血栓负荷，但单纯抗凝治疗并不推荐。有文献报道，无论患者是否接受抗凝治疗，滤器处血栓消退或进展比率均无显著性差异，抗凝治疗对滤器内血栓消融并减少PE发生几乎没有作用［24］。这种情况下，建议行导管接触溶栓快速消除滤器和腔静脉血栓，尤其是对于已达回收窗上限或超期置入患者。

3 滤器回收方法

3.1 标准滤器回收技术

是最常用的滤器回收技术，原理是应用圈套器和长鞘进行滤器的圈套、锁定、压缩并最终移出体外。有报道称采用这种方法回收滤器的成功率高达80%～90%，但需要严格控制置入时间，且与滤器类型及术者经验密切相关［8］。根据滤器型号，可选择右颈内静脉入路或一侧股静脉入路。股静脉入路相对简单，颈内静脉入路则需要注意导丝导鞘通过心脏时的安全问题。

3.2 导丝指引技术

是在标准滤器回收技术基础上作出的小变化，旨在适应滤器倾斜、回收钩贴壁而圈套器无法直接圈套的情况。可先置入1根导丝，操作导丝通过滤器回收钩与静脉壁间空隙，当然可用单弯导管辅助完成这一操作。体外将圈套器沿置入的这根导丝导入，在导丝指引下圈套器可接近回收钩并最终圈套成功。此技术的难点在于导丝位置的选择，导丝越是靠近回收钩与静脉壁贴近的点，甚至从回收钩缝隙穿过，成功率越高。本中心应用此技术回收过几个倾斜滤器，操作简单，不增加其他费用，可作为标准滤器回收失败后的首选方案。也可建立双向入路，如右颈内静脉和右股静脉双入路，一侧入路导入导管、导丝，另一侧入路导入圈套器，进行圈套器指引和套取操作［25］。见图2。

图2 导丝指引技术

3.3 球囊扩张技术

如果在导丝指引下仍无法顺利圈套或存在回收钩、滤器支撑杆包埋情况，可沿导丝导入球囊进行扩张，使滤器与静脉壁分离。若单一静脉通路无法成功，可建立第2条通路，在球囊扩张、回收钩位置改善后直接进行圈套器套取并回收滤器［26］。本中心根据上述导丝指引和球囊扩张技术，设计出一种中间可通过导丝和球囊的新型滤器回收组件，并递交专利申请。

3.4 导管修正技术

Yamagami等［25］2005年 报 道 应 用 此 技 术 行Günther Tulip滤器（Cook公司）回收，原理是应用1根头端弯曲的导管顶在滤器支脚上，使倾斜滤器位置适当修正，从而成功套取回收钩。此技术应用有一定的限制条件，且不一定能修正成功。但其操作简单，可在回收滤器时尝试应用，缺点是需要建立两条静脉通路。见图3。

图3 导管修正技术

3.5 导丝成襻技术

也就是困难滤器回收时最为常用的Wire-loop技术，其原理是放弃对滤器回收钩的圈套或抓捕，通过回收鞘或其他较粗的长鞘导入弯头导管，最好是头端呈180°弯曲的导管，配合导丝，在靠近滤器顶点附近穿过滤器支脚并反折，导入抓捕器，将反折的导丝头端拉出体外，从而形成一穿过滤器顶端的环，导丝两头在体外，可对滤器进行牵拉和位置修正，如图4。此技术的关键是导丝穿过滤器的位置，需要尽量靠近滤器顶点或回收钩。若位置选择合适，可直接将滤器收入回收鞘内；若位置不佳，则只能辅助调整滤器位置，甚至有可能加重滤器倾斜，使滤器变形或断裂。本中心的实践体会是，导丝成襻（loop）建立后首先需要反复确认导丝与滤器的相对位置，轻轻牵拉以明确滤器头端走向，然后再进行回收操作。但有时滤器与静脉壁粘连紧密，单纯一侧牵拉无法使滤器脱离，此时可建立第2条静脉通路，同样方法套取滤器另一顶点（适用于笼形滤器），从而可对滤器进行双向牵拉，若还是无法成功，则可经双侧导丝分别导入回收鞘进行滤器与静脉壁粘连部位的切割，并最终成功 回收［27-28］。

图4 导丝成襻技术

有文献报道一种loop技术的变种，也被称为Sling技术，其基本原理也是利用导丝成襻方式进行滤器抓捕。不同点在于，此技术提到可将导丝穿过滤器与静脉壁间，此时导丝成襻后的力可切割滤器与静脉壁间的粘连组织并使滤器游离，同时可修正滤器位置，甚至有机会直接圈套滤器回收钩并回收滤器［29］。国内也报道应用类似技术进行困难滤器回收，取得良好效果［30］。见图5。

图5 Sling技术

3.6 支气管钳或活检钳技术

相比于圈套，抓取一直是效率更高的操作。对于无法圈套成功或因滤器与静脉壁粘连过于紧密而无法回收的情况，可导入支气管钳或活检钳进行滤器直接抓取回收（图6）。支气管钳还可用于游离被包埋的滤器。应用钳夹方式进行回收通常需要反复尝试，并可能造成静脉壁损伤，或损伤滤器造成滤器断裂，严重时可引起心脏或肺动脉的异物栓塞［31-32］。本中心也依据抓取原理设计出一套专用滤器回收钳夹，并获得专利授权，正在进行相关动物实验。

图6 活检钳技术

3.7 准分子激光技术

许多技术可用来抓捕滤器，但滤器不能成功回收的另一关键是滤器的包埋粘连。上述支气管钳技术可进行包埋滤器分离，但易造成血管壁损伤。准分子激光技术是近年来文献报道的滤器辅助回收方法之一，其主要应用于滤器已被套取但不能脱离静脉壁时。激光导管规格有12、14、16 F，经静脉通路的导鞘输送至滤器附近，短时间可控的激光热能可消融滤器与静脉壁间粘连组织，从而让滤器与静脉壁脱离。此技术对于Closed-Cell型滤器的脱离更有帮助［17］。一项纳入500个经激光辅助回收包埋的滤器实验研究显示，在平均置入时间高达1 528 d的滤器回收手术中，回收成功率高达99.4%，其中可回收滤器414个，永久滤器86个，回收所施力由失败时的6.4 lb下降至成功时更低的3.6 lb，发生与激光相关并发症者仅有3例（0.6%），显示出良好的安全性和有效性［33］。图7为示意图。

图7 准分子激光技术［34］

3.8 圈套器切割技术

此技术比较简单，或只能称之为回收操作中的小技巧，适用范围是圈套环可接触回收钩而回收钩贴壁无法完全圈套时。在圈套环接触回收钩的同时前送锁定鞘，让锁定鞘也接近回收钩，但需要给圈套环留足够空间以容纳回收钩，在顶住锁定鞘的同时轻轻牵引圈套环，圈套环在被收回锁定鞘时必然有一回正动作，此时由于回收钩的遮挡，让圈套环与回收钩间形成剪切力，可使圈套器切割回收钩与静脉壁接触的点并最终套取成功。本中心应用此技术，尤其是通过Cook公司Günther Tulip滤器回收组件，完成多次滤器回收操作。该回收组件的单环圈套器为金属材质，质地较硬且头端有一凸起，最适宜施展该技术。见图8。

图8 圈套器切割技术

3.9 其他非腔内手术方式

主要包括腹腔镜、机器人辅助和开放手术等方法。北京积水潭医院自2016年开展腹腔镜技术辅助下的困难滤器回收，取得了良好的临床应用效果［34-36］。腹腔镜辅助方法对于经腔内多种方式尝试无果的困难滤器，尤其是锥形滤器穿透下腔静脉壁及严重粘连情况的优势明显。术前通过CT等检查明确滤器倾斜角度并选择经腹腔途径或腹膜外途径，手术创伤小，患者恢复快，但术者需具备丰富的腹腔镜应用经验。随着达芬奇机器人的推广应用，采用机器人行困难滤器回收也取得成功。达芬奇机器人相比传统腹腔镜具有视野优秀、机械臂灵活自由的优点，但目前应用病例数仍不多，且达芬奇机器人尚缺乏力学反馈机制，在回收时需严密观察滤器连带组织的变形情况，以免暴力牵拉造成严重后果［37-38］。开放手术方法虽然创伤大、相关并发症较多、患者恢复慢，但在其他方法无法取得成功情况下仍不失为稳妥可靠的方法。在直视下回收滤器，各种情况均可坦然应对，但需要一定的腹部开放手术经验［39］。

4 结语

相比于滤器置入，滤器回收遇到的问题和挑战更多。随着腔静脉滤器置入量的大幅增长，滤器回收困难是临床医师经常面对的问题之一。滤器置入时间越长，倾斜和包埋情况越严重，则需要更多回收技术的应用，回收相关并发症发生率也更高。每例困难滤器的表现形式不同，回收方法也多种多样，术者需掌握多种回收技巧和策略，搭配多种手术器械，才能制定个体化治疗方案，在困难滤器回收时得心应手。当然，也需要严格掌握滤器置入和回收指征［40］，仔细评估滤器回收和留置风险，以使患者收益最大化。相信随着血管外科手术器械的飞速发展，能出现一批专门用于困难滤器回收的工具，以简化操作，提高滤器回收率，降低并发症发生率。