基于变异系数评价重症医学科DRG 分组效能研究

□ 李慧 LI Hui 丁丽萍 DING Li-ping

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group，DRG)的核心是把临床过程相似、资源消耗相近的病例进行组合打包[1]。2019 年5 月，国家医疗保障局召开DRG 付费国家试点工作启动视频会议，公布了30 个DRG 付费国家试点城市名单，表明DRG 付费改革正式进入实践阶段[2]。虽然DRG 在付费和绩效考核方面具有其优势和科学性[3-6]，但是对其局限性和不足也引起了医疗机构的关注[7-8]，使得推广过程中遇到了一些阻碍，也让被评价的医疗机构以及临床医务人员不能完全认同，甚至担忧DRG 付费实施后对医疗机构的病种收治特别是危重疑难病种和新技术新项目的开展造成冲击。已有研究表明，开始DRG 付费后，柳州市工人医院的重症医学科室(Intensive Care Unit，ICU)半年内亏损额高达30%～45%[9]。ICU 的科室定位是对重症患者进行集中监护和救治，提高治疗水平，降低病死率。重症患者具有生命体征已经不稳定或潜在不稳定，一个或多个器官或系统功能受累，已经或潜在危及生命的主要特点[10]。DRG 分组是否应将ICU 特殊的科室性质考虑在内进行区别对待。本研究首次基于一所省级三级甲等综合医院2016—2019 年四年的DRG分组数据，采用变异系数评价ICU 出院患者的DRG 分组效能，旨在为应用DRG 进行医保支付和绩效评价提供建议。

研究对象与方法

1.科室介绍。样本医院ICU 是省级医学重点学科。科室现设57 张床位，分综合ICU(42 张)和外科ICU(15 张)两个单元，具有自动层流空气净化系统，并配备一流的监护系统，可对每个治疗床位进行血流动力学参数、呼吸力学、呼末CO2等数十个参数的监测。该科是目前省内为数不多能独立完成一系列脏器功能支持技术的科室，科室的特点是能提供多方位的监测及脏器功能支持手段。

2.研究对象。选取一家省级三级甲等综合医院作为样本医院，该院的开放床位数为2699 张。该院2016—2019 年DRG 入组的病例数为351148 人，其中ICU 出院患者2555 人。首先，在2555 名ICU 出院患者中选取病例数排名前5 位的DRG 组作为研究的DRG 组。然后，在351148 名全院患者中按照以上选定的DRG 组筛选出所有病例。最后，对入组同一个DRG 组的患者，根据其所属的出院科室分为全院组(包括ICU 和非ICU出院患者)和ICU 组(仅包括ICU 出院患者)。

3.研究方法。样本医院2016—2019 年DRG 分组数据来源浙江省医院质量管理与绩效评价平台，经分组后获得的指标包括：(1)基本信息：病案号、姓名、年龄、性别；(2)住院信息：入院日期、出院日期、出院科室、住院天数；(3)诊断信息：诊断名称、诊断编码；(4)手术信息：手术名称、手术编码；(5)费用指标：住院费用、西药费、中药费、耗材费；(6)DRG 指标：DRG 组、DRG 组名称、RW。

4.相关指标的定义。DRG 相对权重(Relative Weight，RW)：根据该组病种难度越大，相应的资源消耗越多，医疗费用越高的总体思路，计算每个DRG 组相对所有病例的次均费用的权重，综合反映各DRG 组的疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗情况[11]。

5.统计学方法。采用Excel 表将DRG 平台导出的数据进行整理和筛选。考虑到住院费用为偏态分布，在计算变异系数(Coefficient of variance，CV)之前，采用“中间区段法”，即以上、下四分位数为上下界值，超过1.5 倍四分位间距者为线外值，对数据进行高低位裁剪，去除高低位值[12]。对入组同一个DRG组的出院患者，通过计算全院组和ICU 组出院患者住院费用的变异系数，即住院费用的变异系数=住院费用的标准差/住院费用的均数，对全院组和ICU 组出院患住院费用的离散程度进行分析，评价组内同质性。变异系数越小，表示组内同质性越高[13]。

结果

1.基本情况。样本医院2016―2019 年出院患者351148 名，其中ICU 出院患者2555 名，占全院出院患者的比例为0.73%。在2555 名ICU 出院患者中，男女性别比为1∶0.54，平均年龄为67.96 岁，平均住院日为22.47 天，次均住院费用为146793.88 元。见表1。

表1 ICU 出院患者情况

2.排名前5 位的DRG 组住院费用的变异系数。对ICU 出院患者入组的DRG 组内的病例数按从多到少进行排序，选出排名前5 位的DRG 组作为DRG 研究组。住院费用变异系数的计算结果显示，在同一个DRG 组中，ICU 组出院患者住院费用的变异系数低于全院出院患者组，提示，将ICU 出院患者单独评价较将ICU 出院患者和非ICU 出院患者合并在一起评价，组内费用的同质性更高。见表2。

讨论

DRG 是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似且资源消耗相近的病例组合。变异系数是检验统计数据聚类拟合度的重要指标[13]。根据国内外比较认可的标准，若疾病组内住院费用的变异系数小于1，可认为组内资源消耗的一致性高。变异系数越小，组内同质性越高，疾病组更适合作为一个DRG 组。本研究的住院费用的变异系数分析结果显示，在同一个DRG 组中，仅包括ICU 出院患者组的住院费用的变异系数低于全院出院患者组。该结果表明，对于同一个病种，将ICU 和非ICU 出院的患者合并入组会导致组内费用的同质性降低。这可能与ICU 的专科特色有关，ICU 出院的患者病情往往更危重，投入的医疗成本更多，费用一般也高于同一病种专科出院的患者[14]，这对DRG 分组未考虑部分专科特色提出了挑战。今后在运用DRG进行费用支付以及控制费用的增长，是否需要将科室性质考虑在内，对一些特殊的专科进行区别对待，有针对性地进行管控，以免全院层次的控费指标掩盖部分科室特有的费用趋势；同样，在运用DRG 进行绩效考核时，是否也应该将一些特殊的科室因素纳入影响因素，细化DRG 分组，因科制宜地设置分组权重。

DRG 付费制度的推进是个漫长的过程，也需要一个不断优化的动态分组系统。同一组的组内差异越小，不仅有利于病种的管理，同时也不会影响某些高、精、尖技术的发展；而且，组内差异较小的病种组也更容易被医疗机构和临床医生所认同[15]。

表2 2016—2019 年全院DRG 组和ICU 组出院患者住院费用的变异系数分析

建议

实现以DRG 为主要医疗支付方式的改革是我们国家十三五规划中医疗体制改革的目标，DRG 分组的病种代表的是付费的基础。在具体的疾病相关分组中是否应该关注学科的特点和病种的性质，如ICU 患者往往是病情危重、复杂且并发症多，治疗难度高，投入的医疗资源和临床医师花费的精力更多，针对ICU 出院患者的DRG 相关分组中是否需要进一步细化或调整分组权重，以形成更加科学与合理的疾病分组系统。今后，DRG作为一种精细化管理工具不管应用于医疗支付方式改革还是医疗质量和绩效评价，希望能达到让服务提供者的医疗机构和服务接收者的患者满意的双赢局面。