门诊注射剂药房设置与实践探讨

□ 朱珊珊 ZHU Shan-shan 颜巧妍 YAN Qiao-yan 陈鑫 CHEN Xin

我院是一所三级甲等综合性医院，日门诊量较大，近两年门诊日处方量达5000 余张，输液处方量约650 余张，约占门急诊日均处方数13%，以往静脉输液药品在门诊药房与口服药品一起发放，由患者自行取药保存在送至注射室配置，因患者文化水平参差不齐，药品质量无法保证；注射剂药品丢失、破损事件时有发生，增加患者经济负担的同时也加大了输液安全隐患。注射室采用人工排队方式收取输液药品，分派输液排队序号，秩序混乱，患者排队次数多，等待时间长，容易滋生不良情绪。据医院统计，因处方原因导致患者往返跑动日均达10.85 次。

为改善这一状况，贯彻以病人为中心的服务理念，医院于2017 年12 月设置门诊注射剂药房，取消了患者输液取药环节，实施输液药品闭环管理，借助前置处方审核系统，提高处方合格率，同时开发HIS 系统问题处方反馈功能，问题处方直接由药师与医生沟通。设置门诊注射剂药房后，患者因处方问题跑动修改次数降至日均1.25 次，大幅度减少输液病人沟通次数，缩短输液等待时间，患者就医体验得以改善。

门诊注射剂药房隶属门诊药房管理，注射剂药品(除化疗药品)由药师调配后护士直接接收，通过传送带送至配置室冲配，患者付费后到指定输液室输液即可；门诊化疗患者在门诊缴费后，处方自动分配至医院静脉配置中心集中配置，患者直接到定点化疗科室输液。设置注射剂药房后，实现了门诊注射剂药品闭环管理，有效避免了原有环节不可控因素对输液药品质量的影响，减少了门诊输液的安全隐患，也减轻了门诊药房高峰时期的工作压力，缩短了患者输液等待时间。

注射剂药房设置的目的与工作模式

注射剂药房设置目的：提升门诊输液整体安全，实现单剂量输液配置，提高成品输液稳定性，减少病人跑动次数，缩短患者等待时间，改善门诊注射室秩序，借助信息技术，减少人工核对造成的发药差错，提高患者就医体验。

注射剂药房基本工作模式：(1)门诊医生开具处方，处方进入处方审核系统，根据后台维护的合理用药规则，系统自动拦截问题处方，进入人工处方审核环节，由处方审核药师判断，是否进行干预，如该处方存在疑义，退回医生站，由医生修改或双签名后再次进入处方审核系统；(2)前置处方审核完成后，病人付费，其输液处方会自动分配至注射剂药房，患者直接到注射室刷卡确认，药房即自动打印相关输液处方及标签；(3)药师再次人工处方审核、配药、核对扫码发药；(4)护士接收，再次审核该输液处方是否存在配伍禁忌，审核后利用PDA 扫码接收药品，并通过传送带送至配置室由专人配置。

结果

1.实施药品闭环管理，提高发药准确率。基于信息审核，采用药品条码及PDA 技术，实现每个输液药品全过程扫码识别，最大限度减少人为因素的影响，降低用药差错，更好地保障患者用药安全[1]。注射剂药房所有药品最小包装上都贴有该药品专属的二维码，药师完成配药后，先扫描处方上的二维码，再扫描药品二维码，完全匹配后，处方自动确认。通过扫描药品二维码确认后发药，减少了调剂相似药品带来的风险，提高了药品品种和数量准确性[1]。2017—2019 年注射剂药品发药差错例次见图1。

图1 注射剂药品发药差错例次

基于药品来源以及质量的安全考虑，门诊注射室一般不接收患者自备药输液要求，但一些特殊的化疗药确需使用而医院未采购时，通过自备药审批流程后可为患者输液。患者先将药品递交至注射剂药房，由药师人工审核处方，核对药品名称、规则、剂量等信息，与患者确认使用后药品剩余量等问题，正确无误后手动打印药品标签并贴码，其他环节均按照工作流程严格进行。

2.前置处方审核。利用前置处方审核系统，及时拦截问题处方，提高处方合格率。处方审核系统是以合理用药软件及药品知识库为基础，药房HIS 系统为辅的合理用药审核系统[2]。处方审核系统可依据检查检验结果关联患者用药，审查过敏信息，包含特殊人群用药、禁忌审查、相互作用、配伍禁忌、剂量审查、过敏审查、重复用药、给药途径、肾功能用药、肝功能用药、用药频次、用药疗程、适应证用药、注射用药等合理用药规则。

前置处方审核未能拦截的问题处方，我院信息中心自行研发在发药界面新增问题处方反馈的功能，药师可直接写明处方存在的问题并保存，医生工作站可以看到药师处方审核反馈并直接修改处方，减少病人跑动次数，让患者用药更安全合理，改善就医体验。药师处方审核有助于提升医院合理用药水平，防范医疗差错，促进患者安全，提升医疗质量[3]。2017—2019 年患者日均跑动次数见图2。

图2 患者日均跑动次数

3.处方自动拆分，智能分组，提高药品质量及成品输液稳定性。利用信息技术自动拆分输液处方，实现单剂量调配。如医生开出的注射剂处方为7 天，病人第二天来院注射时只需直接去注射剂药房到检确认即可。因注射剂对保存条件要求较高，大部分要求保存在阴凉处，部分需要冷藏，所有药品直接由药房保管，减少部分患者受家庭条件或自我意识所限，不能完全按照注射剂贮存条件要求保管[4]，从而提高药品质量。

利用信息技术，限制病人单次到注射室到检确认后打印的输液标签最多为3 组，当医生开具的输液处方大于4 组时，系统自动识别，先打印3 组输液，信息系统后台根据输液量和滴速自动计算时间，再次打印剩余的输液标签。处方智能分组，避免药物冲配时间过于集中，尽可能实现输液药品现配现用，以保证成品输液稳定性，降低药物不良反应发生的概率。通过对2019 年输液处方的统计分析，我院日均约拆分处方38 张，惠及16 个病人。

4.优化流程，改善注射秩序，提高就医体验。病人付费后直接到注射剂药房到检确认，取消病人药房排队取药及至注射室递交注射剂药品的两个环节，缩短患者等待时间[5]。同时避免患者自行取药导致药品破损、遗失等问题。此外，增设注射剂药房后，缓解门诊药房取药高峰期时发药压力，药师将有更多的时间为患者提供优质的药学服务。

以往有较多患者对输液流程不了解，自行取药后注射剂在何处接收；当既有静脉输液又有肌注皮下类的药品时，如何区分注射地点以及先后顺序等会有较多疑问，在高峰期时更容易造成杂乱拥堵等情况。新模式下，病人有输注类处方，只需直接到注射室刷卡确认，等待叫号即可。处方区分等问题在信息系统帮助下均由药师、护师解决，避免患者在较长的等待中产生负面情绪，同时也避免了拥挤和混乱，保证患者安全，提高患者满意度，使整个注射室井然有序[5]。在注射剂药房门口增设大屏幕，药房调配、发药、护士冲配各个环节都做到可视化，便于患者及时了解进度，提前安排好时间，当轮到该患者注射时，前往指定的注射台即可，座位由信息中心后台自动安排，直接在输液标签上打印，真正体现以患者为中心的理念。

5.医药护沟通，促进临床药学发展。旧模式下注射剂在药品接收时，偶尔会出现对药品发放有疑义情况，新模式下，护士直接当面接收，减少科室间的矛盾。问题处方直接与医生沟通，进一步了解临床实际用药情况。注射剂药房的开设使门诊药师真正直接参与患者的用药过程，对于药品使用过程出现的未知因素能共同查找问题，有助于药师将理论知识运用于实践，提高业务水平，促进临床药学发展[5]。

讨论

我院注射剂药房在运行过程中不断优化流程，运行平稳，受到广大医务人员及患者的好评。注射剂药房的工作对药师是一个新的挑战，药师不再是简单的药品调剂，要适应药学工作的转型，转变工作模式，提高审核处方和与医师协调沟通能力[6]。注射剂药房整个工作流程仅由一名药师完成，药师在药品调剂的同时需进行二次处方审核，对药品配伍禁忌及溶媒配伍必须熟记于心，运用灵活，否则可能无法在短时间内完成工作。当有问题处方时，需先向医生反馈修改，再通知病人重新付费。在与病人沟通时需稳定病人情绪，提出最佳的解决方案。

注射剂药房整体工作流程各环节都依赖于信息系统，一旦信息系统出现漏洞或者瘫痪，将延误患者及时用药。经过两年多的运行，应对各种突发情况，目前已形成应急预案并取得初步成效。注射剂最小包装直接自带二维码的较少，需人工贴码，手工贴码可能存在差错风险，需药师在发药时，再次认真核对药品。

目前我院采用的二维码并未与药品批号直接关联，当药品发生不良反应时，无法直接准确追溯到实际使用的药品批次。医院也正在探索如何让不同批号的同种药品都能够有专属二维码，这对贴码技术又是一个新的挑战。

展望

综上所述，开设专门的注射剂药房，取消输液患者取药环节，缩短输液患者的等待时间，为患者提供便捷的同时对药品质量管理、成品输液的稳定性都有一定的提升，是患者安全用药的有力保障。实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变，体现了“以患者为中心”的药学服务理念[7]。

在公立医院深化改革，药品零差价的背景下，对药学服务的要求越来越高，单剂量配药服务模式为患者提供了方便、快捷、安全的就医环境，加强了流程中各个环节的衔接，明显提高了工作效率，缩短了输液等待时间，使患者的焦虑情绪得到舒缓，从而大幅度提高了患者就医满意度，提高了药师的服务意识[4]，使药学服务更加贴近患者，贴近临床，贴近社会。