基于DRG 绩效评价的儿科两组疾病诊治与管理探讨

□ 徐敏慧 XU Min-hui 袁坚列 YUAN Jian-lie 郭佳奕 GUO Jia-yi 王侃 WANG Kan 郑盼 ZHENG Pan 赵雨芳 ZHAO Yu-fang周慧 ZHOU Hui

“身材矮小症”和“性腺疾病”是生长发育疾病中的主要病种。随着社会发展，越来越多的家长关注孩子的生长发育，使得医院诊疗此类疾病的数量逐年增加。2016 年浙江省卫生健康委开始实施基于DRG 的医院质量管理与绩效评价(以下简称“DRG绩效评价”)[1]。DRG 是目前世界公认的比较先进、科学的医院管理评价方法，通过根据病人的临床诊断、手术、疾病严重程度、年龄、性别、住院天数，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入不同的诊断相关组，各组内患者的临床诊疗过程相似，资源消耗相近；在DRG 评价体系内，可以对相同疾病组的诊治方式、住院天数及诊疗费用进行纵向、横向对比[2]。

研究医院是某市唯一的三级甲等综合性医院，是该地区诊疗量最大的医疗机构，该院儿科二病区承担该市绝大部分小儿生长发育疾病的诊治。本文对研究医院“性腺疾病”和“身材矮小症”两个疾病组住院患者的诊疗方式、效率和费用进行分析、管理，探索DRG 绩效评价下的临床学科疾病组诊治管理方法。

资料与方法

1.资料来源。以浙江省某三甲综合医院的儿科二病区住院患者为研究对象，DRG 数据来源于浙江省DRG 绩效评价平台，采集期间为2016 年1 月至2019 年12 月，评估疾病组为 “性腺疾病”和“身材矮小症”。

2.研究方法。在DRG 评价体系中，每一例患者被分入特定的诊断相关组，而每个组都被赋予了一个相对权重(relative weight，RW)，RW 值代表了该组病例的诊疗难度和资源消耗程度；将某一医疗单元的所有病例RW 值求和，就得到了该单元的DRG 工作总权重，以此代表医疗服务总量；将所有病例RW 值求平均值，就得到了该单元的病例组合指数(case mixed index，CMI)，代表了平均诊治难度。本研究首先对儿科DRG基本情况进行描述，再基于DRG 绩效平台的病种分组，对“性腺疾病”和“身材矮小症”病种诊疗费用及平均住院日进行分析，进一步探讨分析其诊疗方案并改进。

3.统计学方法。数据整理采用Excel，统计分析采用SPSS22.0 软件，计数资料采用卡方检验，计量资料方差不齐则采用非参数Kruskal-Wallis(H)检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.儿科二病区DRG 基本情况。2016 年至2019 年，儿科二病区DRG 工作总权重基本维持不变，诊疗病例数有所增加，CMI、组数、平均住院日和费用具体数据见表1。

表1 儿科二病区基于DRG 管理住院患者基本情况

2.“性腺疾病”及“身材矮小症”疾病组的住院与门诊构成变化。将2016 年至2019 年“性腺疾病”及“身材矮小症”疾病组的住院患者与收治该疾病的专科门诊收治量进行构成比对比。结果显示，2019 年住院患者占比较历年减少，差异有统计学意义，具体见表2。

表2 性腺疾病及身材矮小症患者住院与门诊情况

3.“身材矮小症”疾病组的时间效率及费用效率。“身材矮小症”疾病组2019 年的平均住院天数、均次费用及平均药费较历年相比均有下降，差异有统计学意义(见表3)，说明该病组患者的时间和费用管控在2019 年效果明显。

4.“性腺疾病”疾病组的时间效率及费用效率。“性腺疾病”疾病组2019 年的平均住院天数、均次费用及平均药费较历年相比均有下降，差异有统计学意义(见表4)，说明该病组患者的时间和费用管控在2019 年效果明显。

表3 身材矮小症疾病组时间效率及费用

讨论

“身材矮小症”是指患者身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3 百分位数以下或低于平均数减2 个标准差，符合矮身材标准[3]。身材矮小不仅降低患儿的生活质量，还会影响其心理健康，出现自卑、自我意识低等心理障碍。研究表明身材矮小症还会导致患者的脂肪含量增加，糖代谢受损，肌肉含量下降，骨质减少及心血管疾病发生风险增加等问题[4]。“性腺疾病”包括中枢性性早熟、青春期发育变异、性腺功能减退、小儿性发育障碍、青春期多囊卵巢综合征、儿童青春期男性乳腺发育等疾病。以上两类生长发育疾病均需要结合临床表现和辅助检查确诊后给予规范治疗。

表4 性腺疾病组时间效率与费用

虽然该类疾病发病率高且诊治规范有较高要求，但并非疑难杂症，在浙江省卫健委的DRG 绩效评价体系中，“身材矮小症”和“性腺疾病”病组的相对权重(relative weight，RW)值分别是0.32 和0.29。在儿科的病种收治结构上，这两个病种不应该成为主要住院收治病种。然而，因医疗保险政策、患儿的并发症合并症情况、诊疗规范等因素的影响，门诊诊疗尚不能完全满足患者诊治需求。基于以上，在医院及临床学科建设导向上，应建立病种收治意识，积极谋求医疗保险政策支持，在保障患者权益的基础上，逐渐降低该类病人的住院收治占比。

以“身材矮小症”和“性腺疾病”两个疾病组为例，2016—2019 年的数据显示，2019 年的时间效率与费用效率均提升。其间，医院职能部门整理数据，至儿科开展座谈，分析数据，组织科室讨论改进。儿科负责人与专科医师持续对照数据，进行了以下诊疗方面的改进：(1)严格住院指征：对于明确为青春快速进展期的病人一般不予收住，导向门诊治疗，严格住院指征。(2)合理检查：按照指南及专家共识，“身材矮小症”患者住院期间需行磁共振检查，改进前为“垂体增强+头颅平扫”，改进后为“垂体增强”[5]，特殊情况增加“磁共振头颅平扫”检查；超声检查取消腹腔淋巴结检查；取消检验中的自身抗体谱检查。(3)检查预约优化：医技部门预约系统进行优化，改进预约规则，通过部门协调，此类病人检查时间提前，平均住院天数下降。(4)合理用药：严格治疗指征，“性腺疾病”中只有符合中枢性性早熟的病人，住院期间给予促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗[6]。(5)运用临床路径加强精细化管理：临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。建立CP 的目的是减少不必要的治疗、检查、药品，以规范化的、最有效的手段治疗路径内的患者，实现保障医疗质量和控制医疗费用[7-8]。科室按照指南建立矮小症、性早熟(检查)、性早熟(治疗)、生长潜能受损(检查)4 条临床路径，规范临床医师的诊疗行为。上述合理检查、合理用药及检查预约优化均通过临床路径的设置及执行予以实现。

综上所述，DRG 作为质量管理工具，可以提示数据趋势及数据异常，但数据的背后原因，与诊疗行为密切相关。医疗机构管理者在分析数据异常并且与临床医师充分沟通进行原因分析后，才能充分利用DRG 工具，做到医疗行为精细化管理，使医疗机构节约成本、提升效率。