温州地区新冠肺炎抗疫一线医护人员职业暴露危险因素分析

□ 许多 XU Duo 梁世耀 LIANG Shi-yao 叶媛媛 YE Yuan-yuan 曹茜 CAO Qian 徐小群 XU Xiao-qun

新型冠状病毒因其高传染性已造成中国国内乃至全球多地爆发新冠肺炎疫情，温州地区亦成为除湖北省以外确诊病例数最多的地级市。面对疫情，临床一线的医护人员在全力以赴地救治病患的同时还需时刻警惕职业暴露可能带来的感染风险。2013—2016 年埃博拉病毒病爆发期间，全球超过890 名医护人员因为针刺伤、口鼻黏膜暴露等原因而受到感染，病死率57%[1]。为吸取前车之鉴，本研究深入调查疫情期间温州地区10 家医疗机构医护人员职业暴露现状，查找职业暴露关键环节，构建新冠肺炎职业暴露危险模型，以便快速筛查职业暴露危险事件，为职业暴露防范体系提供可行的理论框架及指导意见。

对象与方法

1.调查对象。调查2020 年1—2 月温州地区10 家医疗机构(2 家三甲医院、3 家二甲医院、5 家三乙医院)共计 326 名在新冠肺炎隔离病房工作的医护人员。

2.方法

2.1 调查问卷的设计。经实地调研后发现新冠肺炎隔离病房医护人员工作期间主要存在以下几种职业暴露情况：防护服破裂、防护服污染、防护目镜破裂、防护目镜脱落、防护鞋套破裂、口罩脱落及针刺伤。针对上述情况，查阅文献，并在有关专家的指导下自行设计调查问卷。调查问卷内容包括：(1)调查对象的基本情况。包括：性别、年龄、学历、工作年限、职称、所属医院、所属科室、职业、班次等内容；(2)是否发生过职业暴露；(3)职业暴露的具体情况，如：有无发生防护服破裂或污染、防护目镜的破裂或脱落、防护鞋套破裂、口罩脱落、针刺伤等；(4)有无接受针对性的个人防护培训；(5)有无出现身体或心理上不适症状，如：头晕、头痛、恶心呕吐、肌肉酸痛、焦虑、失眠甚至晕倒等；(6)女性医护人员有无处于生理期；(7)有无使用纸尿裤；(8)有无出现面部压疮及有无预防性使用抗压疮物品；(9)有无使用增强免疫力药物；(10)是否使用安全型静脉采血针，是否单手回套针帽。

2.2 问卷收集。鉴于新冠肺炎疫情期间人员管控的特殊性，所有问卷均以“电子问卷”形式通过“问卷星平台”由医院护理部向相关单位的隔离病房医护人员进行发放。所有问卷均匿名填写。本次调查共发放问卷326 份，回收有效问卷326 份，有效回收率100%。

3.统计学方法。数据采用SPSS20.0 统计软件进行整理分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验，检验标准为α=0.05；应用Logistic 回归方程筛选独立危险因子，检验标准为α=0.05，采用ROC 曲线评价预测模型。p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.调查对象一般资料。本研究共调查温州地区10 家医疗机构326 名在新冠肺炎隔离病房工作的医护人员。其中，发生职业暴露22 名，未发生职业暴露304 名。

1.1 隔离病房医护人员一般资料。暴露组与非暴露组隔离病房医护人员的工作单位、年龄、职业、学历、工作年限及职称等一般资料差异无统计学意义(p＞0.05)。详见表1。

2.2 隔离病房医护人员职业暴露危险的单因素分析。结果显示，工作单位、年龄、职业、学历、工作年限、职称、班次、隔离病房工作天数、每日在隔离病房时长、隔离病房种类、学习职业暴露应急预案、接受个人防护培训、如何穿脱防护服、半污染区播放防护用品使用教学视频、防护目镜起雾、防护目镜使用、贴身衣服汗湿、护理操作针刺伤、使用安全性静脉采血针、如何回套针帽、工作期间头痛头晕、工作期间紧张、焦虑、恐惧等心理不适感、工作期间处于生理期、工作期间恶心呕吐等不适感、工作期间肌肉酸痛、失眠、使用抗压疮物品及使用增强免疫力药品等因素对隔离病房医护人员是否发生职业暴露无显著性影响(p＞0.05)；性别、工作期间晕倒、使用纸尿裤、出现面部压疮是隔离病房医护人员发生职业暴露的影响因素(p＜0.05)，详见表2。

表1 隔离病房医护人员一般情况

表2 隔离病房医护人员职业暴露单因素分析(n=326)

3.隔离病房医护人员职业暴露危险的多因素分析。为剔除混杂因素对因变量的影响，进一步分析隔离病房医护人员职业暴露的相关因素，以是否发生职业暴露(发生职业暴露=1，未发生职业暴露=0)为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，性别、工作期间是否晕倒、工作期间有无使用纸尿裤、工作期间有无出现面部压疮对隔离病房医护人员是否发生职业暴露有影响(R2=0.346，p＜0.05)；工作单位、年龄、职业、学历、工作年限、职称、班次、隔离病房工作天数、每日在隔离病房时长、隔离病房种类、学习职业暴露应急预案、接受个人防护培训、半污染区播放防护用品使用教学视频、防护目镜起雾、防护目镜使用、贴身衣服汗湿、护理操作针刺伤、使用安全性静脉采血针、如何回套针帽、工作期间头痛头晕、工作期间紧张、焦虑、恐惧等心理不适感、工作期间处于生理期、工作期间恶心呕吐等不适感、工作期间肌肉酸痛、失眠、使用抗压疮物品及使用增强免疫力药品等因素对隔离病房医护人员是否发生职业暴露无显著影响(p＞0.05)；详见表3。

表3 隔离病房医护人员职业暴露多因素分析(n=326)

4.验证隔离病房工作医护人员职业暴露危险预测列线图的风险预测能力。计算温州地区新冠肺炎预测模型的ROC 曲线下面积(AUC)=0.781，说明模型中纳入的自变量(性别、工作期间晕倒、工作期间使用纸尿裤、出现面部压疮)具有异质性，区分度较高，显示该模型有较好的预测能力。

讨论

医护人员职业暴露可通过针头或尖锐物体穿透皮肤、黏膜暴露(例如眼睛、鼻子或口腔)和不完整的皮肤暴露而发生[2]。自新冠肺炎暴发以来，其传播途径主要是经呼吸道飞沫及接触传播，且传播性极强。可见，在传染病大规模暴发期间，工作在临床一线的医护人员极有可能因为防护不到位而发生职业暴露。本研究通过构建职业风险模型，全面评估、归纳新冠肺炎隔离病房医护人员职业暴露的人为因素及客观因素，并最终确定疫情期间职业暴露的主要因素为：性别、是否发生晕倒、有无使用纸尿裤及面部有无压疮等。

根据调查结果，晕倒是造成新冠肺炎隔离病房医护人员职业暴露的重要因素之一。两组数据对比，工作期间发生晕倒的医护人员其职业暴露发生率明显高于未晕倒人群。这可能是工作期间发生晕倒的医护人员在被发现的时候，周围的医护人员会在紧急情况下将其摘掉口罩、抬出隔离病房，在这个阶段晕倒的人员极有可能因为口罩被摘掉而造成职业暴露。经进一步深入调查发现，所有发生晕倒的医护人员其共同特点是在隔离病房工作期间经常失眠。长期失眠对个体的生活和工作造成影响；严重的睡眠缺失会降低个体的工作效率和警觉水平，甚至引发恶性意外事故[3-4]，也是个别医护人员工作期间身体状态不佳甚至发生晕倒的重要原因。因此，医院可安排专业的心理辅导团队为一线工作者提供一对一心理辅导及支持，协助其释放压力，消除负性情绪，以最佳身心状态为患者提供高质量救治与护理。

面部压疮易导致新冠肺炎隔离病房医护人员发生职业暴露。新冠肺炎隔离病房医护人员因工作期间需长时间佩戴双层口罩，极易造成鼻梁、面颊部红斑甚至破损等面部压力性损伤。一旦面部压疮形成，医护人员在佩戴口罩时可能会因为局部损伤后的皮肤表面不平整、局部疼痛，使得佩戴的口罩没有完全与面部皮肤贴合或皮肤防御能力下降，面部皮肤黏膜暴露，最终导致职业暴露的发生。为此，一线工作人员可依据压疮预防指南要求预防性使用泡沫敷料减轻局部压力[5]，减轻长时间佩戴口罩可能带来的不适和痛苦。期间，若有医护人员出现面部Ⅱ期以上压疮，医院应立即安排该人员休息，以免因职业暴露造成病毒感染。

工作期间未使用纸尿裤易导致新冠肺炎隔离病房医护人员发生职业暴露。人体的排尿过程是复杂的反射过程，是膀胱感受器在受到刺激后产生神经冲动并最终作用于排尿中枢的过程[6]。疫情初期由于个人防护物资紧缺，隔离病房的医护人员一般在进入隔离病房后无特殊情况不外出直至下班，而这就极有可能导致那些没有使用纸尿裤无法正常排尿的医护人员产生紧张焦虑等情绪，工作专注度下降，甚至发生职业暴露。因此，一方面医护人员在进入隔离病房前应减少饮水量，减少排尿行为；另一方面管理人员在排班时，应考虑人体正常的生理需求，尽可能缩短医护人员隔离病房内连续工作的时长，保障医护人员自身安全。医院可依据国家有关部门建议，在排班时隔离病房工作的护理人员原则上每日上班时间不超过4 小时，排班不超过2 周；满2 周后由医院统一安排2 周疗养休息。在物资供应方面，医院设专人专岗负责全院紧急物资特别是防护物资的统一调配及管理，保证重点科室重点岗位物资供应充沛，为一线工作人员解除后顾之忧。

工作人员性别对新冠肺炎隔离病房医护人员发生职业暴露的影响也具有统计学意义。两组数据对比，男性医护人员的职业暴露发生率明显高于女性。这可能是因为不同性别人群在工作过程中的行为表现有一定的差异：女性往往比男性表现得更加细致耐心[7]；男性在面对比较繁琐的工作时表现得比较不耐烦，很难坚持到底[8]。而这一性别特质的优势在隔离病房可能会体现得更加明显。为此，管理人员在排班时可考虑不同性别的人员搭配，以降低职业暴露危险。

除上述4 类新冠肺炎隔离病房职业暴露的主要因素以外，医护人员穿戴的防护用品在有效保护医护人员皮肤黏膜的同时，也大大限制了个人行动灵活性，给医疗护理操作带来诸多不便。如护士戴着两双手套为患者采血或留置静脉针时，稍有不慎，极有可能发生针刺伤。如果一旦发生职业暴露，应立即于24 小时内进行新冠病毒核酸检测和胸部CT 检查，两周后复测复查。如果出现任何症状(包括发热、寒战、干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻和腹痛等)，相关人员应立即向质管处报告，及时就诊。为此，在医护人员进入隔离病房之前，医院应加大对相关人员的专业技能培训，加强重点岗位重点人员的岗位防护培训，不留培训死角，以便有效降低职业暴露危险，提高医疗护理质量。

综上所述，温州地区新冠肺炎隔离病房医护人员职业暴露预测模型的构建可为临床降低职业暴露危险提供理论借鉴依据，指导临床工作人员调整管理方案，规避潜在风险。下一步，本研究还将继续扩大样本量，深入探究相关影响因素的发生机制，以弥补本研究的不足之处。