按床日付费对某精神专科医院住院服务的影响研究

□ 李谦 LI Qian 孙思伟 SUN Si-Wei 林琳 LIN Lin 张爱蕊 ZHANG Ai-Rui

2017 年4 月8 日起，北京市在3600 多家医疗卫生机构全面实施医药分开综合改革，在精神病专科医院实行医保住院患者按床日定额付费，即根据医保患者病情的严重程度和治疗中的进展情况进行分类，对各类疾病规定单床日付费标准，医疗保险方根据患者实际住院天数、付费标准和规定补偿比与医疗机构结算[1]。精神疾病作为一种较为特殊的疾病，具有住院时间长、易复发、住院一定天数后费用趋于稳定等特点，各国经验表明，按住院床日付费是比较适用于精神疾病患者的住院支付方式[2]。鉴于此，本研究旨在利用某精神病专科医院的住院相关数据，通过对比改革前后的变化，分析实施按床日付费对该院住院服务的影响，并在此基础上提出相关建议以期为后续医改提供参考。

资料与方法

1.一般情况。研究对象系北京市某三级精神病专科医院，按照北京市政策要求实行医药分开综合改革，北京市医保住院患者实行按床日定额付费，定额标准为住院天数30 天内718 元/床日，31 ～60 天631 元/床日，61 天以上516 元/床日。2017年，该院共收治北京医保住院患者867 人次。

2.资料来源。本研究数据主要来源于医保业务数据和该院信息管理系统数据，时间范围涵盖医药分开综合改革前后一年，考虑到数据的可获得性，故将医改起始时间设定为4 月，因此数据包括2016 年4—12 月及2017 年的同期数据。其中住院费用来源于医保业务组件，费用占比数据来源于医院信息管理系统，数据真实可靠，但由于统计时间截点不同，两个来源数据略有差异。

3.研究方法。研究采用自身同期对照方法，将医药分开改革按床日付费实施前后的运行数据进行对比，按照时间月份对两年相同月份数据进行匹配，以每月的差值为连续变量，对数据进行K-S 正态性检验，结果p＞0.05，数据符合正态分布，故采用配对t检验比较两年数据是否有统计学差异，以双侧p＜0.05为差异具有统计学意义。从服务量、服务效率、用药及费用情况的角度进行分析，探讨改革对医院运行带来的影响。其中服务量主要分析住院人次、总床日两项指标；服务效率主要关注平均住院日指标；用药及费用方面主要分析总金额、个人支付、基金支付、次均费用和日均费用五项指标。

改革效果

1.住院服务量。服务量主要分析住院人次、总床日两项指标，该院实施医药分开综合改革医保住院患者按床日定额付费后，2017 年4 月至12 月共有672 住院人次，较2016 年同期下降2.33%，为该院近5 年来首次出现下降；服务总床日从2016年20540 床日下降至18761 床日，下降8.66%(见表1)，改革前后住院人次及总床日差异均无统计学意义p＞0.05，(见表2)。

表1 医保患者住院指标

1.1 住院服务效率。服务效率主要关注平均住院日指标。2016 年4—12 月该院平均住院日为31.31 天，改革后，2017 年4―12 月的平均住院日为28.91 天，下降7.67%。但医改初期(首月)平均住院日出现延长现象，较2016 年同期延长3.45 天。

1.2 用药及费用分析。用药及费用方面主要分析总金额、个人支付、基金支付、次均费用和日均费用五项指标。改革后2017 年4—12 月医保住院患者的总金额较2016 年同期增长14.29%，其中基金支付增加4.91%，个人支付下降68.46%，个人支付下降幅度明显；日均费用由713.22 元增长到892.44 元，增长25.13%。经配对t检验可知总金额及基金支付的差异无统计学意义，个人支付和日均、次均费用差异有统计学意义(见表2)。从患者具体费用可知，改革后药占比从2016 年11.65%下降至7.42%，其中2017 年西药费较2016 年同期下降26.02%，材料费下降42.98%，而其他费用发生较大变化，增长率为192.74%，(见表3)。

讨论与建议

1.服务量与效率分析。精神疾病相对特殊，重性精神病的发病率在1%～1.5%[3]，较一般综合医院疾病发病率相对较低，满足住院指征、适合住院的患病人群及数量相对固定，结合本研究结果可知，北京市医药分开综合改革在精神病专科医院实施按床日定额付费对该院的住院服务量影响不大，而改革的长期效果显示明显缩短了平均住院日，提高了住院服务的效率，符合改革预期目标。

2.费用变化分析。北京市医药分开综合改革对该院的总费用、基金支付费用影响不大，而对患者个人支付的费用影响明显，患者个人支付部分下降68.46%，使精神病患者及家属充分享受到医疗改革福利。从医院角度分析，医疗费用发生结构性变化，药费、材料费下降，而其他费用(包括：住院医事服务费、会诊费、心理治疗费、护理费等)增加，基本实现了医改“总量控制，有升有降”的平移政策。

3.按床日定额付费的不利影响。本次改革医保住院患者定额付费的最高标准为718 元/床日，而改革后该院2017 年4—12月的日均费用为892.44 元，医保的定额补偿不足以覆盖医院的费用支出，截至2017 年末统计，该院的补偿差额约为300 万元。补偿不足导致的严格费用限制可能会带来如下不利影响。

3.1 降低医疗质量。(1)药物选择限制。被纳入医保报销目录的部分进口及原研药品，经过多年的临床使用疗效肯定，例如新型长效针剂的合并使用，可以在快速控制症状的同时进一步提高患者的治疗依从性，从而达到预防复发的目的。然而由于治疗费用较高，医生使用时需考虑费用的限制而影响部分患者的使用。(2)康复治疗使用受限。精神疾病住院患者在药物治疗的同时，结合系统的精神康复训练、社会心理干预及各种类型的心理治疗对改善患者心理状况，稳定患者情绪，提高患者生活质量，恢复患者社会功能等方面发挥着重要作用。定额标准过低会导致患者使用康复措施受到限制，延缓患者康复的进程。

3.2 影响医护人员工作积极性。临床医护人员为了完成定额标准，需要在成本核算等方面投入更多精力，同时先进药品、治疗技术的使用限制，会影响医护人员继续探寻精神疾病诊疗技术的热情，导致医护人员产生职业倦怠，影响工作积极性。

3.3 降低医保基金的使用效率。较低水平的定额标准，使药品及治疗使用受限，影响患者的治疗效果，可能会导致部分患者住院时间延长，床位周转率降低，医疗资源的可利用性下降，也会导致医保基金支出增加，使用效率下降。如果患者通过住院期间积极有效的治疗，达到临床痊愈或好转后出院，医保基金可以只支付患者的门诊药品费，进而较大程度地节约住院床位、护理、检查、检验、心理治疗等费用，提高医保基金的使用效率。

3.4 医院运营及发展受阻。该院是精神卫生领域的龙头医院，在精神病领域及维护社会安定中发挥了一定的社会影响力。而医保基金补偿造成的差额，使医院的经济负担日益加重，医院运营产生亏损，影响医院未来的整体发展规划及功能定位。

表2 医保住院患者各项指标

表3 医保住院患者费用及占比

3.5 学科发展受阻。该院着重开展以各类精神障碍为中心的临床、药物、心理治疗理论与实践、精神行为与神经认知评估工具的开发与应用研究，并致力于将研究成果应用于临床诊疗中。低水平的补偿标准会限制新技术、新疗法的应用，进而影响精神疾病诊疗技术的发展，阻碍国家精神卫生事业的进步。

4.总结与建议。医药分开综合改革前该院实施的是传统的按项目付费，该支付方式是后付制度，即根据患者就医服务的项目进行结算[4]，它明显具有引导医疗机构通过提供过度服务和使用昂贵诊疗技术以增加收入的可能性，由此便会产生诸多不必要的医疗费用和不合理费用[5]。结合该院医药分开综合改革一年以来的数据表明，此次医药分开综合改革对医保住院患者实施按床日定额付费，总体上控制了总费用的增长，对医院的运营影响不大，医院在改革浪潮中实现了平稳过渡，患者的经济负担明显下降，医患满意度良好，总体上实现了改革预期效果。

但从长远看，改革仍存在一定问题，主要体现在目前的定额补偿标准略显不足，医院运营的持续亏损会产生诸多不利影响。目前，北京市的补偿标准较为粗放，仅仅依据医疗机构的级别及住院天数来划分，没有考虑到疾病的种类、病情复杂程度、并发症、患者的年龄、性别等因素的影响。而国际上将基础费率和各类病例组合的调整系数或权重系数分开计算，已普遍应用于各类支付方式改革的价格标准制定中[6]。2010 年，卫生部卫生发展研究中心在Q 省D 县研究设计并实施了一个按疾病分组床日付费的模式，取得了较好的效果。它不再简单采取时间分段定价或者单一床日价格的方式，而是加入按病种付费的理念，参考上一年度的同一疾病组的次均费用进行相关调整[7]。也有研究进行了相关探索，如国家卫生发展研究中心的一项研究中将疾病类型和年龄进行相关的系数调整，结果显示经病例组合调整的床日付费模式优于传统的按床日付费[8]。因此，为进一步减轻患者的经济负担，为使医保基金得到高效利用及精细化管理，为使医院的运营实现稳定发展，故建议医保相关部门对精神疾病专科医院按床日付费的补偿标准进行进一步的修订、完善。