控费政策对医院医疗业务收入及费用结构的影响研究

□ 袁波英 YUAN Bo-ying 杨永挺 YANG Yong-ting 梁挺 LIANG Ting 沈亿亿 SHEN Yi-yi 林凯 LIN Kai

公立医院医疗费用不合理增长是深化公立医院改革亟待解决的关键问题。有关研究表明，当前公立医院的医疗总收入增长较快，且费用结构存有不合理的因素，药品收入、大型医用设备检查治疗收入和医用耗材等物耗性收入等占总收入的比重还较高，居民的就医负担还较重[1-2]。因此，有效控制公立医院医疗费用的不合理增长是深化医药卫生体制改革的重点领域与关键举措[3]。浙江省有关部门自2018 年起逐年发布有关政策，明确了控制医疗费用增长的目标，要求各级医院扎实做好控费工作，努力完成每年度的费用控制目标任务。那么，政策的实施能否促使医院控制医疗费用的增长速度？能否促使医院优化收入结构？本研究依据典型医院的相关数据，通过比较政策实施前后相关数据指标，对上述问题予以解答，并为完善相关政策提供证据支持。

资料与方法

1.资料来源。研究选取浙江省某肿瘤专科医院为研究对象。该医院是浙江省肿瘤专科医院的标杆，代表了浙江省肿瘤防治的最高水平，集中了多种类型的肿瘤疾病患者，样本具有典型性和代表性。此外，肿瘤医院的病种相对单一，也基本控制了季节因素对疾病的影响，能够较准确地反映控费政策的效果。

数据来源于医院财务报表、病案系统，统计时间为2017 年7 月—2019 年6 月共计24 个月，以2018 年7 月为政策起始月，将有关数据分为了政策实施前和政策实施后两个阶段。

2.指标选择。2018 年7 月开始执行的浙江省公立医院控费政策对研究对象提出了两点要求：一是研究内容中提及的医疗总收入等控费指标年均增长幅度控制在政策要求的范围内；二是医疗费用结构趋于优化。根据有关要求，具体研究指标包括：医疗总收入(包括门诊收入和住院收入)增幅、门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅、药占比(不含中药饮品)、检验检查收入占比、百元医疗业务收入消耗卫生材料费(不含药费)。

3.研究方法。采用间断时间序列(Interrupted Time Series，ITS)分析医疗总收入、门诊次均费用和住院次均费用的变化趋势。该模型是一种能够较好评估政策干预的纵向效果的准实验设计[4]，能够在一定程度上控制其他因素对因变量的影响，分析干预前后指标值的水平和趋势变化，且该模型对研究样本量要求也较低，政策干预实施前后各6 ～8 个数据即可满足最低建模要求[5-6]。本次研究缺乏平行对照医院，且政策实施前后收集的数据相对少，这些特点都较适合采用此方法分析。

以结构变动度分析药占比、检查检验收入占比、医疗服务收入占比及除外其他收入占比对医疗总收入的影响程度和变动方向。相关研究表明，结构变动度能够分析不同时期费用变化情况，了解各成分对其结构变动的影响大小，反映费用变化的总体状态[7]，较适合于本研究收入结构影响分析。

结果

1.控费完成情况。总体上，6 项指标在控费政策实施后较实施前下降，且2018 年下半年较2018 年上半年有较大幅度的下降，下降幅度超过上一年同期水平。

2018 年医疗总收入约为225880 万元，较2017 年增幅为-0.19%，达到了增幅≤7%的政策目标。住院次均费用约16814.80 元，较2017 年增幅为-9.3%，达到了住院次均费用增幅≤5%的政策目标。门诊次均费用约为682.94 元，较2017 年增幅为-6.45%，达到了门诊次均费用增幅≤5%的政策目标。药占比(不含中药饮片)约为41%，较2017 年下降了3.92 个百分点，但还未达到药占比≤39%的政策目标。检查检验收入占比约为18.26，较2017 年不降反升，提高了约1.85%，未达到政策目标。百元收入消耗卫生材料费(不含药品)约为23.43 元，较2017 年下降了2.79 元，但还未达到≤20 元的政策目标。但是2019 年上半年，各项指标较2018 年下半年有明显上升，2019年下半年可能会面临较严峻的控费任务。具体情况见表1。

表1 医疗费用相关指标情况

2.时间序列分析。总体上，研究医院在执行控费政策后较快速地抑制了医疗费用上涨趋势，除检验检查收入占比控制效果欠佳外，其余指标均有一定的控费效果。但相对于2018年下半年，2019 年上半年各项指标又出现了上升趋势，存在着费用增长抬头的危险。

收入指标中，医疗总收入经分段回归模型检验，在2018 年7 月执行控费政策后，当月出现了下降，调整后的R2为0.29，政策即时效应经Newey-West 调整有统计学意义，但尚未发现执行控费政策后医疗总收入出现长期下降趋势。其中住院次均费用和门诊次均费用均在当月出现了显著下降，但并没有出现长期下降的趋势，部分费用甚至还出现了缓慢上升趋势。

费用结构指标中，药占比在医院执行控费政策前已出现了缓慢下降趋势，在执行控费政策的当月下降趋势更为显著，在执行控费政策后的一段时期内却出现了缓慢上升趋势。这可能与医院执行了新的肿瘤用药政策，扩大了肿瘤用药的范围有关。检验检查收入占比在执行控费政策前一直处于增长趋势，执行控费政策当月该指标出现了显著上升，但在一段时期内则出现了缓慢的回落趋势。百元医疗业务收入消耗卫生材料费在执行控费政策当月出现了下降趋势，在执行控费政策后出现了缓慢增长趋势，尚未形成抑制费用增长的长效机制。具体见表2。

3.费用结构对医疗总收入的影响。从费用结构对医疗总收入变动的影响看，药占比、医疗服务收入占比是医疗总收入各项费用构成变动的主要影响因素，2018 年下半年政策实施后，药占比下降了7.64%，是医疗总收入下降最主要的推动因素，而检验检查收入占比则上升了3.22%，是医疗总收入下降的阻碍因素，影响约为18.94%。

将两项占比控制在政策要求的控制线具有极其重要意义。药占比的下降也在一定程度上为医疗服务收入占比的提高腾出了空间，为下一步医务人员的薪酬制度改革创造了条件。反之，2019 年上半年，药占比上升了4.26%，是医疗总收入较2018 年下半年上升最主要的推动因素，影响约为50%。药占比的上升也进一步挤压了医疗服务收入的上升空间，导致其较2018 年下半年下降了2.06%，具体见表3 和表4。

表2 执行控费政策前后各项控费指标情况

表3 医疗总收入相关费用构成比与变动值

表4 医疗费用构成

总结与讨论

1.控费政策初步控制了医疗费用的增长趋势，优化了医院收入结构。研究结果表明，医疗费用增长趋势放缓。政策实施后样本医院平均每半年的医疗总收入较实施前下降了4767 万元。2018 年的医疗总收入增长率、住院次均费用增长率和门诊次均费用增长率数据均控制在政策允许的范围内，月医疗总收入和月次均费用也在政策执行当月出现了较为显著的下降。2018 年医疗总收入增幅首次出现了负增长，门诊次均费用、住院次均费用在原先既有的下降趋势前提下，也有了进一步显著下降。另一方面，收入结构有优化。模型分析也显示药占比在政策执行当月出现了较显著的下降趋势。尽管2019 年上半年医院药占比指标有上升，但考虑到执行政府肿瘤新药政策等因素，相关结论也尚可以接受。此外，反映医院物耗性支出的指标百元医疗业务收入消耗卫生材料费也较控费实施前平均每月下降了4 元，逐步接近了政策要求不高于20 元的控制线。

通过有关指标的控制，医院逐步树立起优化费用结构的意识，在优化费用结构上迈出了较坚实的一步。医院逐步确立了将控制医疗费用与医院精细化管理有机结合的理念，基本实现了“控制医疗费用不合理增长和引导医院经济运行结构优化”的政策初衷。

2.控制医疗费用不合理增长尚未形成长效机制，需加强政策的系统性与协调性。2019 年上半年，医疗总收入、门诊次均费用、药占比均较2018 年下半年有了较大幅度的增长，对2019年控费指标的完成产生了较大的压力，存在着超量增长的风险。模型分析也发现，次均费用指标、物耗性支出指标、药占比指标均未出现长期下降趋势，政策的长期效应尚未出现。

政策的不匹配、不协调是长效机制形成的重要障碍。“单核药物政策”允许医院将30 余种临床必需且有效的抗肿瘤治疗用药进行单独核算，仅增量使用部分纳入控费指标的考核范围，需制定更精准的控费指标，科学分离出政策收益增量，既能鼓励医院扩大群众的受益面，又能防止医院借助政策的控制大开不合理用药方便之门。“医学高峰”政策鼓励医院创建国家级医疗中心，多收治疑难杂症，多开展高精尖手术，可能会难以避免地带动总费用和次均费用的上涨。如何从这些增长费用中科学地剥离出由于诊疗难度高导致的合理费用上涨成为有关管理部门必须要解决的难题。后续的控费工作还需出台一系列配套政策，需要进一步解决好既要防范费用不合理增长损害群众利益，又要避免不科学控费影响群众看病就医的难题。

3.医院存在为完成目标而突击控费的可能，需进一步加强控费措施的精准性。研究发现，控费指标出现了上半年高、下半年低的现象，这可能与医院上半年执行控费措施较宽松，而下半年执行措施较严厉有一定的关系。科学有效和准确公允的制定省级公立医院控费目标是政策能够较完整执行的前提。近期的控费目标主要是综合了国家的控费目标要求和各医院的历年实际运营状况后综合得出的初步目标，基本反映了较真实的现实状况，但尚缺乏更有说服力的数理统计方法。医院管理者也只是简单地将控费指标分解给了各医疗组，由于缺乏不同医疗组间精准的数据测定，难免会有失偏颇。

下一步，有关部门希望能够借鉴DRG 的有关原理，根据医院收治的病种难度系数进行疾病风险调整[8]，从而能根据消耗医疗资源的实际状况制定更精准的控费目标，医院也更容易将相关目标分解到各个医疗组，促进医院建立起控费的长效机制。