导管接触性溶栓治疗下腔静脉合并髂静脉血栓12例

陈春伦 柴东喆 张华一 张鸿坤

下腔静脉血栓形成（inferior vena cava thrombosis，IVCT）是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的中央型，临床上少见，是由于各种原因导致血液在下腔静脉内异常凝结的一种高致死、致残性疾病，髂静脉血栓蔓延入下腔静脉是其形成的一个重要原因[1]。国内外鲜有关于IVCT的报道，笔者曾在2017年报道临床工作中先后发现DVT患者10余例[2]。IVCT临床罕见，国内外又缺少相应指南及经验指导[1]，采取何种方法对DVT进行系统治疗是一个值得探讨的话题。笔者在临床工作中先后发现血栓由髂静脉蔓延至下腔静脉而导致的DVT患者12例，均采取导管接触性溶栓治疗，临床效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2016年6月至2020年6月嘉兴市第二医院血管外科行下腔静脉造影患者12例，男6例，女6例，年龄24～75岁，平均52.8岁。术前彩超检查提示左髂静脉血栓10例，右髂静脉血栓2例，下腔静脉血栓1例。所有患者下肢肿胀明显，肌张力高，存在股青肿症状8例，存在臀部及腰背部酸痛不适症状5例。0.5～2个月内进行骨折手术患者7例。所有患者均由下腔静脉造影确诊，且血栓均由髂静脉蔓延入下腔静脉，长度1～5 cm，健侧髂股静脉均未见血栓，下腔静脉未完全堵塞，肾静脉下方尚有留置腔静脉滤器空间（图1）。12例患者临床资料见表1。

1.2 方法 完善术前检查，评估患者介入治疗耐受后，在局麻下行导管接触性溶栓治疗。操作步骤如下：（1）下腔静脉造影及滤器植入术：穿刺健侧股静脉，置血管鞘，血管鞘内造影均提示下腔静脉内存在长度不一的漂浮血栓。数字减影血管造影（DSA）入背景图模式下置导丝，交换长鞘，导入Aegisy滤器（深圳先健科技有限公司），并于滤器顶端紧贴肾静脉开口位置释放滤器（图2）。（2）翻山置长血管鞘（翻山鞘，美国COOK公司，6F，40cm）：泥鳅导丝配合4 F猪尾导管翻山至患肢股总静脉（图3），交换硬导丝、并置翻山鞘于患侧股总静脉，避免导管误入髂内静脉及股深静脉（图3、4）。（3）逆行导管接触性溶栓治疗：导入Unifuse溶栓导管（美国AngioDynamics公司）头端至患者股总静脉，退翻山鞘近端于下腔静脉，使溶栓导管全程覆盖髂股静脉血栓段（图5），约1 cm左右留置于下腔静脉（图6）。（4）溶栓剂量：尿激酶10万U+0.9%氯化钠注射液50 ml，溶栓导管8～12 ml/h微泵推注；肝素钠3 125 U（1/4支）+0.9%氯化钠注射液50 ml，血管鞘5 ml/h微泵推注；伊诺肝素针4 000 U 1次/12 h皮下注射抗凝治疗。每8 h测定血常规及凝血功能、纤维蛋白原指标。（5）溶栓导管调整或球囊扩张：溶栓治疗第2天，常规行溶栓导管及血管鞘造影检查，如发现血栓消退较慢或不明显，导入球囊扩张导管行髂静脉球囊扩张（图7），根据患者全身状况及下肢肿胀恢复程度决定是否拔除溶栓导管，拔除溶栓导管时血栓清除率一般＜50%[3]，此时下腔静脉漂浮血栓通常已减小脱落并由滤器拦截（图8）。（6）拔除溶栓导管：患者下肢肿胀明显缓解，静脉回流明显改善，腰背部疼痛明显好转时即可拔除溶栓导管，滤器内捕获血栓是否消融不作为溶栓导管拔除依据。如经过72 h溶栓及球囊扩张等介入治疗，患者下肢消肿仍不满意，则建议患者行AngioJet（美国波士顿科学公司）吸栓治疗。因该组患者一期血栓清除率不高，除1例吸栓患者一期行髂静脉支架植入术，其余患者一期均未植入髂静脉支架。（7）继续抗凝及降纤维蛋白原治疗：根据患者体重增加抗凝药物剂量（1 000 U/10 kg），并监测血常规、凝血功能及纤维蛋白原指标，给予巴曲酶针（5 BU/次）静脉滴注降纤维蛋白原治疗。术后10 d行全腹部增强CT及下肢深静脉彩超检查，了解下肢静脉、下腔静脉及滤器内血栓情况，如病情允许，于术后半个月左右行下腔静脉滤器取出术。

表1 12例下腔静脉合并髂静脉血栓患者临床资料

图1 数字减影血管造影（DSA）发现下腔静脉内存在血栓

图2 数字减影血管造影（DSA）入图下行下腔静脉滤器植入术

图3 导管配合导丝翻山至对侧股静脉（造影可发现股静脉及股深静脉）

图4 导管配合导丝至髂总静脉（造影时能发现髂内静脉及髂外静脉）

图5 留置溶栓导管于对侧髂股静脉

图6 留置溶栓导管数字减影血管造影（DSA）提示下腔静脉内漂浮血栓

1.3 观察指标 观察并记录溶栓治疗时间、尿激酶使用量、滤器是否取出、是否植入髂静脉支架。出院后继续抗凝治疗3个月～1年，并随访。治疗后3个月内复查全腹部增强CT、下肢深静脉彩超了解下肢及下腔静脉血栓恢复情况。并与已报道抗凝患者（抗凝组）[2]的一般资料（病例数、平均年龄）及后期随访（滤器植入、滤器取出、髂静脉支架、死亡）等方面进行比较。

图7 球囊导管扩张髂静脉狭窄段

图8 数字减影血管造影（DSA）髂股静脉血流改善（下腔静脉血栓脱落至下腔静脉滤器内）

2 结果

12例患者下肢股青肿及腰背部疼痛不适症状均消失，下肢肿胀明显好转。2例患者分别于术后3、7 d行AngioJet吸栓治疗；9例患者于术后12～25 d成功取出下腔静脉滤器，其余3例患者术后10 d增强CT检查均提示符合滤器取出条件，因患者原因而拒绝行滤器取出。10例合并左下肢静脉血栓患者术中均发现不同程度的髂静脉狭窄，1例AngioJet吸栓患者1期植入髂静脉支架（例1），2例患者因血栓后综合征（post thombosis syndrome，PTS）于术后1年内行髂静脉支架植入术。所有患者未合并严重出血并发症。术后1年随访下肢肿胀均明显缓解，临床症状缓解。本组溶栓治疗患者与抗凝组一般资料的比较见表2。

3 讨论

IVCT是一种比较罕见的疾病，国外有报道约占住院DVT患者的2.6%～4%[4]。国内外相关报道常见继发于下腔静脉滤器植入术后患者[5-6]，而由髂静脉血栓蔓延而来的病例报道尤为少见。笔者在临床上发现30余例由髂静脉蔓延入下腔静脉的血栓患者，通过查找文献、咨询相关专家等途径不断摸索治疗方法，从发现血栓仅行抗凝治疗，到通过各种途径植入滤器，再到尝试由患肢小隐静脉切开置管、股静脉穿刺置管、腘静脉穿刺置管溶栓均有所尝试，并对相关治疗经验进行整理并发表[2，7]。然而随着相关病例的增多，寻找一个快速有效且可靠的治疗方法治疗由髂静脉蔓延入下腔静脉所致下腔静脉血栓迫在眉睫。

表2 溶栓组与抗凝组一般资料的比较

下腔静脉血栓是一个目前公认的具有短期或长期反复发作且具有一定致死率及致残率的疾病[8]。如仅行保守治疗，大块漂浮血栓的脱落极易导致大面积肺栓塞而致死。单纯行下腔静脉滤器植入，而不针对下腔静脉及髂静脉血栓进一步处理，发生重度PTS的概率极高[9]。越来越多的研究支持针对下腔静脉及髂静脉血栓进行局部溶栓治疗[10]。笔者也碰到抗凝治疗的下腔静脉血栓患者因重度PTS，门诊反复治疗症状缓解不明显，而行进一步介入治疗。有报道表明，仅行抗凝治疗，髂静脉血栓自溶率仅5%～10%[9，11]，因此对于血栓负荷远大于单纯髂静脉血栓的下腔静脉血栓患者，降低血栓负荷，减少血栓后遗症的发生势在必行。而导管接触性溶栓治疗是目前指南推荐的对于中央型DVT首选治疗方法[12]。

3.1 滤器植入问题 对于髂静脉合并下腔静脉血栓患者行介入治疗，需植入下腔静脉滤器已毋庸置疑[12]，本组患者及笔者既往研究也支持术前行滤器植入术[13]。如术前检查已明确存在下腔静脉存在漂浮血栓，首选颈部入路。如术前彩超检查未提示，术中造影时明确下腔静脉存在血栓，在保证安全的前提下也可于健侧股静脉植入下腔静脉滤器，滤器首选可回收滤器。

3.2 溶栓入路问题 小隐静脉切开置管溶栓是一个不错的方法，本科针对该入路溶栓治疗也发表了相关文章[13]。然而小隐静脉变异较多，且对于曾有下肢骨折或手术的血栓患者，往往存在置管失败风险。患肢股静脉及腘静脉穿刺置管，对于下肢血栓严重的患者，即使超声引导下穿刺也极易损伤腘动脉，而动脉损伤对置管溶栓又面临穿刺处血肿问题。健侧股静脉穿刺是一个常规操作，由该入路行造影、滤器植入、肺动脉造影、翻山入患侧髂股静脉是一个相对容易的方法，仅需注意避免误入髂内静脉及股深静脉。国内也有报道称顺行置管溶栓能减小对深静脉瓣膜功能损伤，但未见相关循证医学依据[14]。张柏根报道[15]，髂总静脉至股总静脉仅部分患者存在极少的深静脉瓣膜，因此仅行髂股静脉置管，瓣膜损伤及对下肢远期功能影响有限。

3.3 溶栓导管留置位置及长度选择 目前本院所使用Unifuse溶栓导管30 cm，刚好能覆盖从髂静脉分叉至腹股沟区范围，而此段静脉血液回流的改善对于已出现股青肿及腰背部酸痛的髂静脉合并下腔静脉血栓患者来说至关重要。术中先采用脉冲法进行溶栓，然后留置溶栓导管于髂股静脉段，此法对于下肢股青肿及血液回流的改善效果甚佳。笔者发现对各种原因不宜留置溶栓导管患者，在术中仅使用脉冲法溶栓，也能不同程度改善患者下肢临床症状。术后1 d常规行溶栓导管造影，一般均能发现下腔静脉漂浮血栓明显缩小或已脱落并被腔静脉滤器所抓捕，由于溶栓导管能覆盖髂静脉分叉至腹股沟区全程血栓段，术后一般不做溶栓导管调整。如下肢肿胀明显缓解，造影提示髂静脉血流明显改善，即行溶栓导管拔除。如下肢肿胀消除不理想，则行髂股段球囊扩张后继续溶栓。术后2 d患者下肢肿胀症状均可明显缓解，造影提示下腔静脉漂浮血栓明显缩小脱落并被滤器抓捕，髂静脉血流明显改善，溶栓一般不超过48 h。如溶栓及球囊扩张治疗72 h后下肢肿胀缓解仍不理想，则建议行AngioJet吸栓治疗。有文献报道，长期大剂量尿激酶针对下肢静脉血栓溶栓治疗，发生出血概率极高，甚至可导致脑出血及死亡[16]。笔者在溶栓治疗过程中也发生过置管处血肿、失血，需输血及抢救治疗病例，也发现过肝素诱导下血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）患者。因此本组患者减少了普通肝素用量，以低浓度肝素液维持血管鞘不堵塞，加用相对安全的伊诺肝素针皮下注射抗凝治疗血栓，溶栓治疗时间也大为缩短，剂量也有所减小，以改善下肢股青肿及腰背部疼痛不适等临床症状为首要目的。

髂静脉压迫症及髂静脉支架植入问题一般不行一期处理，合并下腔静脉、髂静脉血栓患者，通常血栓体量较大，单行导管溶栓治疗，即使下肢血液回流明显改善，一期植入外周血管支架，支架堵塞及狭窄等风险仍极大[10，17]。而为保持支架通畅而延长溶栓导管留置时间，出血及发生HIT风险也会极大增加。因此该组患者中除1例吸栓治疗后明确存在髂静脉狭窄患者一期植入髂静脉支架。

其余患者均未一期植入。2例患者术后1年内因髂静脉狭窄及静脉血栓后遗症（PTS）而行二期髂静脉球囊扩张及支架植入术。

3.4 滤器取出问题 现有指南提出，对于下腔静脉滤器植入患者，如病情允许，尽可能取出滤器[12]。本组患者治疗中滤器均成功抓捕血栓，体量较大，采用伊诺肝素针足剂量（1 000 U/10 kg）抗凝联合巴曲酶针降纤维蛋白原均能明显消减血栓体量，9例患者于滤器植入术后12～25 d成功取除滤器，其余3例术后10 d查腹部增强CT均提示滤器内血栓体量小，符合滤器取出条件。该组患者均未发现滤器堵网等事件。术后1年随访，下腔静脉血栓均消失，下肢肿胀缓解良好，未发现死亡病例，二期行髂静脉支架植入术患者2例，远低于既往抗凝治疗组病例，未发现严重血栓后遗症。

综上所述，导管接触性溶栓治疗下腔静脉合并髂静脉血栓方法简单，效果确切，值得推广。