超声心动图结合N－端脑利钠肽前体评价妊娠期高血压疾病不同构型左心室功能的临床价值

寿列军 解左平 金社红 谭乳燕 谢乐燕 袁华

目前已知，原发性高血压可以导致左心室构型和功能发生改变，但在妊娠期高血压疾病时急性压力负荷过重条件下左心室的构型和功能的变化目前国内报道较少[1-2]。本研究应用超声心动图评价不同左心室构型的妊娠期高血压疾病患者左心室功能变化，并探讨其与血N-端脑利钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）的相关性，旨在为临床提供评价妊娠期高血压疾病导致左心室功能异常的早期诊断指标。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2019年2月绍兴市妇幼保健院住院分娩的妊娠高血压疾病孕妇77例为观察组，年龄 19～41（30.91±5.06）岁，孕周 29～38（34.64±2.49）周，诊断标准参照《妇产科学》第8版[3]。根据Ganau左心室构型分型法[4]分为4个亚组：正常构型组25例、向心性重构组23例、向心性肥厚组15例和离心性肥厚组13例。选取同期门诊检查或住院待产血压正常的孕妇26 例为对照组，年龄 20～43（31.15±5.53）岁，孕周 28～40（35.58±2.82）周。两组孕妇均为单胎妊娠，孕前均身体健康，孕期无其他合并症，如糖尿病、肾病及其他心血管疾病。本研究经本院医学伦理委员会审查批准，孕妇本人及其家属知情同意。与对照组比较，正常构型组、向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组年龄、孕龄、身高、体重、心率差异均无统计学意义（均P＞0.05），收缩压和舒张压显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 妊娠期高血压疾病患者与健康孕妇一般临床资料比较

1.2 方法 采用Philips IE33、Philips IU22超声诊断仪，探头S5-1，探头频率3.5 MHz。孕妇取左侧卧位，平稳呼吸，常规超声心动图检查以排除器质性心脏病。之后取胸骨旁左心室长轴切面左心室腱索水平，M型测量舒张末期左心室前后径（left ventricular diameter at end diastole，LVDd）、室间隔厚度（interventricular septal thickness at end diastole，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness at end diastole，LVPWd），用双平面Simpson's法计算左心室射血分数（left ventricule ejection fraction，LVEF）。取心尖四腔切面脉冲多普勒测量二尖瓣瓣口舒张早期E波峰值流速（E）、舒张晚期A波峰值流速（A），计算E波与A波峰值流速比值（E/A）。运用组织多普勒将取样容积分别置于二尖瓣环左心室侧壁、室间隔处，应尽量使声束与室壁平行，采用脉冲多普勒模式测量收缩期心肌运动峰值速度（Sa1、Sa2），舒张早期心肌运动峰值速度（Ea1、Ea2），计算E与Ea1、Ea2比值（E/Ea1、E/Ea2）。以上测值均为呼气末屏住呼吸连续采集3个心动周期，取平均值，并计算Sa1、Sa2的平均值（Sam），E/Ea1、E/Ea2的平均值（E/Eam）。取左心室乳头肌水平短轴切面，根据Devereux公式计算左心室质量（left ventricular mass，LVM）[5]，左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）为 LVM与体表面积（body surface area，BSA）之比。相对室壁厚度（relative wall thickness，RWT）=（IVSd+LVPWd）/LVDd[6]。对照组的LVMI和RWT将其 ±2 s作为正常上限[7]，即LVMI正常值≤69.63 g/m2：RWT正常值≤0.43。观察组根据LVMI和RWT测值分为4组：正常构型：LVMI≤69.63 g/m2，RWT≤0.43；向心性重构:LVM I≤69.63 g/m2，RWT ＞0.43；向心性肥厚:LVMI＞69.63 g/m2，RWT＞0.43；离心性肥厚:LVMI＞69.63 g/m2，RWT≤0.43。

1.3 检测指标 所有孕妇于检查当日或入院后第2天清晨空腹抽取静脉血4 ml，血样保存于已加入依地酸二钠（EDTA）的试管内，并立即高速离心分离出血浆（转速为3 500 r/min，时间6 min），吸取上清液，于-80℃冰箱冰冻保存。采用瑞士罗氏公司的COBAS-E-602分析仪及罗氏配套试剂盒进行检测，采用电化学发光双抗体夹心免疫法测定NT-proBNP浓度。

1.4 一致性检验 从对照组和观察组中随机各抽取10例孕妇作为研究对象，由2位经规范化培训的测量者各测量相关指标2次，对测量者内部及测量者之间进行一致性检验，评估测量者之间和测量者内部测量结果的一致性。

2 结果

2.1 左心室形态各参数比较 向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组IVSd、LVDd、LVPWd和RWT明显大于正常对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；向心性肥厚组及离心性肥厚组LVMI明显大于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 左心室功能各参数比较 与对照组比较，正常构型组、向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组LVEF和E/A差异均无统计学意义（均P＞0.05）；向心性肥厚组和离心性肥厚组Sam明显降低，E/Eam明显增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与对照组比较，向心性肥厚组及离心性肥厚组NT-proBNP明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 妊娠期高血压疾病患者与健康孕妇左心室形态比较

表3 妊娠期高血压疾病患者与健康孕妇左心室功能指标比较

2.3 血NT-proBNP相关分析结果 与左心室功能指标Pearson相关分析结果显示：Ln NT-proBNP与LVMI、E/Eam 呈正相关（r=0.74、0.58，均 P＜0.05）；Ln NT-proBNP与Sam呈负相关（r=-0.71，P＜0.05）。与左心室形态参数Pearson相关分析结果显示：Ln NT-proBNP与 IVSd、LVDd、LVPWd 均呈正相关（r=0.23、0.25、0.24，均 P＜0.05）。Ln NT-proBNP 与 LVEF、E/A、E、A、RWT无关（均P＞0.05）。

2.4 多元线性逐步回归分析 以Ln NT-proBNP为因变量，E/Eam、Sam、LVMI、IVSd、LVDd 和 LVPWd 作为自变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示观察组E/Eam、Sam、LVMI为 Ln NT-proBNP 独立影响因素，见表4。

2.5 一致性检验结果 Bland－Altrman曲线分析可见E/Eam、Sam及LVMI测量者间和测量者内具有较好的一致性，E/Eam观察者内的95%一致性界限（-3.12，3.17）（图1），E/Eam观察者间的95%一致性界限（-5.70，4.60）（图2）。Sam观察者内的95%一致性界限（-2.85 cm/s，2.45 cm/s）（图 3），Sam 观察者间的 95%一致性界限（-4.12 cm/s，3.33 cm/s）（图 4），LVMI观察者内的 95%一致性界限（-16.41 g/m2，13.81 g/m2）（图 5），LVMI观察者间的 95%一致性界限（-23.10 g/m2，20.58 g/m2）（图 6）。

表4 观察组LVMI、Sam、E/Eam与Ln NT-proBNP的相关性

图1 同一测量者2次测量二尖瓣瓣口舒张早期E波峰值流速/舒张早期心肌运动峰值速度（Ea1、Ea2）的平均值（E/Eam）参数Bland－Altman分析图

图2 不同测量者测量二尖瓣瓣口舒张早期E波峰值流速/舒张早期心肌运动峰值速度（Ea1、Ea2）的平均值（E/Eam）参数Bland－Altman分析图

图3 同一测量者2次测量收缩期心肌运动峰值速度（Sa1、Sa2）的平均值（Sam）参数Bland－Altman分析图

图4 不同测量者测量测量收缩期心肌运动峰值速度（Sa1、Sa2）的平均值（Sam）参数Bland－Altman分析图

图5 同一测量者2次测量左心室质量指数（LVMI）参数Bland－Altman分析图

图6 不同测量者测量左心室质量指数（LVMI）参数Bland－Altman分析图

3 讨论

E/Eam是评价左心室舒张功能的指标，比E/A更加可靠[8]。作为一种非侵入性测量左心室充盈压的替代手段，在原发性高血压、重度子痫前期研究人群中已得到证实[9-10]。该比值综合了二尖瓣驱动压和左心室松弛性的影响，因与二尖瓣环速度相结合，“校正”了松弛性对左心室流入道血流参数的复杂影响，从而克服了单独应用二尖瓣血流速度来预测左心室充盈压的限制性。本组资料中与对照组比较，正常构型组、向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组二尖瓣血流频谱E、A及E/A均无变化，而向心性肥厚组和离心性肥厚组E/Eam已经明显增高，说明E/Eam能更准确的反映早期左心室舒张功能变化。Sam是评价左心室收缩功能的指标，通过测量心肌长轴方向上的收缩期运动速度，可以识别亚临床状态的收缩功能不全[11]。本研究显示正常构型组、向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组LVEF均无变化，且均在正常范围之内（＞50%），而向心性肥厚组和离心性肥厚组Sam均已经明显降低，分析原因可能在于：利用二维的Simpson's法测量LVEF是通过左心室舒张末期容量和收缩末期容量变化获得，反映左心室整体心肌收缩功能状态。而运用组织多普勒（TDI）测量二尖瓣环收缩期运动速度，反映二尖瓣环处左心室局部心肌收缩功能状态。在妊娠期高血压疾病这种病理状态下，冠状动脉收缩引起的心肌缺血导致心肌运动速度的改变要早于心室容量的变化，因此测量二尖瓣环收缩期运动速度对早期左心室收缩功能减低的发现具有更大的意义。

NT-proBNP作为一种心脏分泌的多肽激素，能早期识别心功能的改变[12]，本研究结果显示LVEF、E/A、E、A和NT-proBNP相关性小，说明此类传统超声指标用于评价妊娠高血压疾病患者左心室功能并不可靠。而LVMI、E/Eam和Sam与NT-proBNP相关性良好，并且是NT-proBNP的独立预测因子，从而进一步证实了E/Eam、Sam评价左心室早期舒缩功能障碍是可靠的，同时也肯定了左心室功能不全与LVMI的增加密切相关[13]，LVMI的增加可以导致左心室功能受损。本组资料中向心性肥厚组及离心性肥厚组LVMI增加及NT-proBNP升高，说明LVMI增加（向心性肥厚和离心性肥厚阶段）可以导致左心室功能的异常，而RWT与NT-proBNP相关性小，可以认为单纯的RWT增加（向心性重构阶段）并不能引起左心功能异常。分析原因：妊娠期高血压疾病后负荷增加，向心性重构阶段RWT增加是由于左心室单位肌原纤维收缩所造成，并未发生真正的形变，加之冠状动脉的代偿性扩张，使心肌的供氧和耗氧尚维持在一定的平衡状态。而向心性肥厚阶段左心室单位肌原纤维的周径明显增加，离心性肥厚阶段则左心室单位肌原纤维不但周径明显增加，而且长度明显加大，以上改变引起心肌肥厚为真正的形变，导致心肌耗氧量增加，冠状动脉储备下降，加之心肌间质的纤维化和肥大心肌对冠状动脉的挤压作用，造成心肌明显缺氧，从而引起左心室功能减低。因此LVMI对左心室功能的改变有着重大的意义，在评价左心室舒张和收缩功能的同时应注重对LVMI的评估。

此外，本研究将对照组的LVMI和RWT将其±2 s作为正常上限，即正常构型LVMI≤69.63 g/m2、RWT≤0.43，与Ganau等[4]认为的原发性高血压疾病正常构型标准（LVMI≤106 g/m2、RWT≤0.44）有较大差异，笔者认为不同的研究结果是由于不同的研究人群造成的。妊娠期高血压疾病不同于原发性高血压，对原先健康的心血管系统影响时间短，导致机体没有足够的时间来适应这种压力负荷过重，其不同的血流动力学改变势必将引起左心室构型变化的差异[14]。

综上所述，妊娠期高血压疾病可以引起左心室功能异常，且左心室心肌质量指数的增加可以导致左心室功能受损。通过超声心动图测量E/Eam、Sam及LVMI可以准确而灵敏地反映妊娠期高血压疾病左心室功能异常，有利于指导临床及时干预和治疗。