血流导向装置治疗颅内未破裂复杂动脉瘤单中心短中期疗效分析

郑超波 陈林辉 吴炯 周育苗 高宇海 龚杰 陈亮 万曙

目前，对于颅内未破裂复杂动脉瘤无论使用外科手术夹闭还是血管内治疗，其结果往往不能令人满意[1-2]。血流导向装置（FDs）通过重建血流方向，减少血流对瘤体的冲击，使得动脉瘤内血流动力学改变，从而促进动脉瘤内血栓形成和瘤颈内皮化，达到治愈颅内动脉瘤的目的[3]。自2011年美国食品药品管理局批准Pipeline栓塞装置（Pipeline embolization device，PED）可用于治疗颈内动脉岩骨段至床突上段宽颈（≥4 mm）大动脉瘤（≥10 mm）及巨大动脉瘤（≥25 mm）以来[4]，其安全性及有效性已被证实[5-6]。近年来，Tubridge作为我国自主生产的FDs，其性能和疗效已经被多中心研究证实[7-8]。目前FDs也已经逐渐被用于颅内多发小动脉瘤、破裂动脉瘤及后循环夹层动脉瘤的治疗[9]。笔者回顾了浙江医院院接受FDs（Pipeline或Tubridge）治疗颅内复杂动脉瘤患者的临床资料，探讨FDs治疗颅内未破裂复杂动脉瘤患者短中期的安全性及有效性。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2018年6月至2020年11月本院神经介入科应用FDs治疗颅内未破裂复杂动脉瘤的28例患者（共34个）临床及影像学资料，男14例，女14例，年龄 30～71（55.32±11.03）岁。纳入标准：（1）经数字血管减影造影（DSA）提示为复杂动脉瘤：瘤体最大径＞10 mm的大动脉瘤，瘤颈＞4 mm的宽颈动脉瘤，瘤体最大径＜3 mm的微小动脉瘤，串联多发动脉瘤、梭形或蛇形动脉瘤、夹层动脉瘤及栓塞后复发动脉瘤；（2）每例患者至少使用1枚FDs进行治疗。排除标准：（1）严重肝肾功能不全、不能耐受抗血小板药物及麻醉药物、对比剂过敏；（2）拒绝签署手术知情同意书。其中单发动脉瘤患者22例，多发动脉瘤6例；动脉瘤直径2.1～18.7（9.04±5.24）mm。囊性动脉瘤25个（73.5%），夹层动脉瘤7个（20.6%），复发动脉瘤2个（5.9%）。位于前循环动脉瘤26个（76.4%），包括位于颈内动脉岩骨段3个（8.8%）、海绵窦段 8个（23.5%）、眼动脉 8个（23.5%）、床突段 2个（5.9%）、交通段5个（14.7%），其余8个（23.6%）位于后循环。临床表现为头痛10例（35.7%），头晕5例（17.9%），体检发现12例（42.8%），后循环短暂性脑缺血发作1例（3.6%）。本项研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 10例患者结合治疗前DSA的3D图像，并经过AneuGuide软件[TM 1.0，脉流科技（杭州）有限公司]测算FDs支架放置不同位置和选择不同长度及直径的FDs在载瘤动脉不同位置的贴壁性及金属覆盖率，选择合适的支架尺寸及瘤颈处的推挤密度。所有手术均在气管插管全身麻醉下进行，麻醉诱导：咪达唑仑注射液 0.1～0.15 mg/kg，舒芬太尼注射液 0.5～5.0 μg/kg，维库溴铵 0.08～0.1 mg/kg，依托咪酯注射液 0.2～0.6 mg/kg；麻醉维持：丙泊酚注射液4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼注射液0.5～1 μg/（kg·min）（速率根据麻醉程度而定），顺式阿曲库胺注射液1～2 μg/（kg·min）。改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F动脉短鞘。常规行脑血管造影检查并三维重建，测量动脉瘤大小及载瘤动脉远端及近端直径，选择合适直径和长度的FDs[Tubridge（中国微创神通医疗科技（上海）有限公司）或 Pipeline（美国Medtronic公司）]。随后在6F长鞘（美国Medtronic公司）和5F/6F中间导管（美国 Medtronic公司）的支撑下利用微导丝将支架微导管[T-track微导管（中国微创神通医疗科技（上海）有限公司）；Marksman微导管（美国Medtronic公司）]超选插至载瘤动脉远端，随后将支架通过“Y”形阀置入微导管内，并将支架输送至微导管头端，固定输送杆，并缓慢回撤微导管释放FDs头端，经X线定位，以推送支架为主采取推拉结合的方式增加瘤颈处的金属覆盖率，使支架充分打开和贴壁。支架释放后，采用单C臂造影机（Allura Xper FD20/20，荷兰飞利浦公司）下行动态计算机断层扫描（Xper computed tomography，Xper CT）判断支架的打开及贴壁情况。若支架打开不满意或者贴壁不良，采用微导丝成襻按摩技术使得支架充分扩张及贴壁。FDs联合弹簧圈辅助治疗患者（7例），在治疗前造影均可见瘤腔内有“射流”现象，在另一侧股动脉穿刺置6F短鞘，在支架未打开前，在5F导引导管（美国Cordis公司）支撑下将输送弹簧圈的微导管留置在动脉瘤腔内，待FDs完全释放后在往动脉瘤腔内输送弹簧圈进行稀疏的填塞。最后行工作角度及标准正侧位造影观察动脉瘤腔内血液滞留、瘤体显影缩小及远端颅内血流改善情况。

1.3 围术期用药方案 所有患者术前口服阿司匹林100 mg、1次/d联合氯吡格雷 75 mg、1次/d至少5 d。术中予全身肝素化，即股动脉穿刺成功后静脉给予肝素70 U/kg，之后每1 h追加1 000 U。术后口服阿司匹林100 mg、1次/d联合氯吡格雷 75 mg、1次/d口服3个月，后停用氯吡格雷，并建议终身口服阿司匹林100 mg、1次/d。

1.4 术后评估及随访 手术完成后行数字减影血管造影（DSA），利用Kamran分级评价即刻治疗效果[10]，0级为动脉瘤内血流灌注无改变，1级为动脉瘤残留≥50%，2级为动脉瘤残留＜50%，3级为瘤颈残留，4级为无残留；载瘤动脉无改变为a级，载瘤动脉狭窄为b级，载瘤动脉闭塞为c级。术后3个月、1年及2年行DSA复查并随访，根据造影结果采用Raymond栓塞分级评价栓塞效果[11]，Ⅰ级为完全栓塞，Ⅱ级为近全栓塞，瘤颈显影，Ⅲ级为部分栓塞，瘤体显影。术后随访采用Rankin量表（mRS）评分评价预后，0～2分为预后良好，3～6分预后不良，6分为死亡，并记录脑实质出血、动脉瘤破裂及脑缺血的发生情况。

2 结果

2.1 手术情况与结果 28例患者34个动脉瘤共置入27枚FDs，其中 23例患者（28个动脉瘤）植入23枚Pipeline支架，4例患者（5个动脉瘤）植入4枚Tubridge支架；1例患者手术过程中Pipeline支架打开失败，随后予Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞顺利完成治疗。在完成治疗的27例患者33个动脉瘤中，选择单纯使用FDs 26个，其中包括血流动力学软件指导下单纯置入Pipeline支架 10例（图1）；选择FDs联合弹簧圈辅助治疗7个。治疗海绵窦段动脉瘤时出现支架贴壁不良4例，其中Pipeline 3例，Tubridge 1例，随后利用微导丝成襻按摩支架后均充分打开，再次行术中Xper CT证实支架贴壁良好。动脉瘤Kamran分级3a级6个，2a级9个，1a级18个。所有患者术中均未发生急性支架内血栓及动脉瘤破裂并发症。1例患者（利用Pipeline治疗右侧颈内动脉岩骨段动脉瘤）术后出现言语含糊，左侧肢体轻度无力症状，头颅CT检查提示未见颅内出血，考虑脑梗死，给予药物治疗后神经功能明显改善，出院时mRS评分0分；血流动力学软件指导下单纯Pipeline支架置入治疗的患者围术期均未发生支架贴壁不良、支架打开失败及穿支事件。

2.2 随访 完成术后短中期造影随访24例，随访时间为 3～18（6.13±3.89）个月，末次随访 mRS 0～1 分者 24例，2～5分者0例。末次随访造影复查24例患者28个动脉瘤中，完全闭塞19个（RaymondⅠ级），瘤颈残余 6个（RaymondⅡ级），瘤体残余 3个（RaymondⅢ级，包含1例Lvis支架辅助弹簧圈栓塞治疗的左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤复发后行Pipeline治疗的患者，7个月后随访DSA提示该处的动脉瘤体未闭塞，随后再次给予1枚Pipeline支架（图2）；随访期间所有患者均无动脉瘤破裂或脑实质出血，无神经功能缺损症状。

图1 50岁男性左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤患者在AneuGuide软件指导下行血流导向装置（FDs）治疗[a：治疗前三维重建显示左侧椎动脉V4段梭形膨大，膨大最宽径9.7 mm，载瘤动脉近端直径约3.8 mm，载瘤动脉远端直径约3.5 mm；b：动脉瘤累及左侧小脑后下动脉（PICA）开口；c：AneuGuide软件根据瘤颈需要金属覆盖率选择合适尺寸的Pipeline（5 mm×35 mm和4.75 mm×35 mm比较）；d：血流动力学软件根据支架贴壁性选择合适尺寸的Pipeline（5 mm×35 mm和4.75 mm×35 mm比较）；e：术后即刻造影提示瘤体内对比剂停滞（Kamran分级1a级）；f：Xper-CT造影提示Pipeline支架贴壁良好；g：4个月后复查DSA显示瘤体近全闭塞，RaymondⅡ级，小脑后下动脉显影良好]

图2 52岁男性左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤复发患者行单纯血流导向装置（FDs）治疗[a：治疗前三维重建显示动脉瘤最大直径13.9 mm，瘤颈宽13.9 mm，载瘤动脉近端直径约3.5 mm，载瘤动脉远端直径约3.7 mm（白色箭头为复发动脉瘤）；b：Pipeline支架打开充分，并覆盖Lvis支架（白色箭头Lvis支架，黑色箭头为Pipeline支架）；c：术后即刻造影提示瘤体内对比剂停滞（Kamran分级1a级）；d：Xpert-CT造影提示Pipeline支架贴壁良好；e：半年后造影提示瘤体未完全闭塞，RaymondⅢ级，瘤颈位于V4段垂直段末端（白色箭头为瘤颈）；f：蒙片提示Pipeline支架近端位于V4段垂直段末端；g：蒙片提示第2枚Pipeline支架和第1枚支架在瘤颈处相互重叠（白色箭头为第2枚Pipeline支架末端）并打开充分；h：术后即刻造影提示瘤体内对比剂停滞（Kamran分级1a级）]

3 讨论

FDs的临床使用代表了血管内治疗颅内动脉瘤理念已经转变到通过改变载瘤动脉和瘤体内的血流方向，促进瘤体的治愈性闭塞；目前FDs已经成为治疗颅内复杂动脉瘤的重要手段[12]。FDs术后随访动脉瘤未闭塞往往和动脉瘤的大小、部位、支架是否贴壁及随访时间有关，随着时间的延长，动脉瘤体内进一步形成血栓甚至完全闭塞的概率会增大[13]，因此对于未闭塞的动脉瘤，需进一步延长随访时间。

本研究术后随访时间较短（3～18个月），但是随访结果显示次全以上的动脉瘤闭塞率（Raymond 1～2级）为89.3%，且手术失败率为3.6%，均好于先前的一项Meta分析的结果（84.4%，14%）[14]，分析原因可能有以下两点：（1）本研究中为促进动脉瘤早期闭塞，对部分患者（10例）术前根据3D造影结果采用血流动力学软件分析，选择适宜直径和长度的FDs，并且术中对瘤颈处FDs覆盖的金属覆盖率也参考术前软件分析的结果给与适当控制，将支架的远近端放置在合适位置，减少穿支覆盖特别是对于后循环动脉瘤；（2）本研究样本量小，比较两者研究结果则会存在偏倚。本研究中1例Lvis支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤复发的患者，给予1枚Pipeline治疗后7个月复查造影提示瘤体较术前无明显缩小，给予血流动力学分析提示，该患者置入第1枚Pipeline支架后动脉瘤区域的血管壁剪切力并未明显减少，因此该动脉瘤自愈的可能性小，随后再次置入另外1枚Pipeline支架并与第1枚Pipeline近端重叠，充分覆盖瘤颈，术后即刻可见瘤体血流停滞，血流动力学分析提示第2枚Pipeline支架明显减少动脉瘤区域的血管壁剪切力和瘤颈的血流冲击（该结果待发表）。因此，血流动力学指导下FDs置入可能成为今后颅内复杂动脉瘤治疗的方向之一，但其有效性还需要大样本长期随访研究证实。

一项前瞻性队列研究共纳入398例患者477个动脉瘤，在使用FDs过程中，出现11.4%技术相关的并发症[15]。本研究出现4例支架贴壁不良，后经微导丝成襻支架内按摩后支架均充分打开。有1例颈内动脉眼动脉段动脉瘤（载瘤动脉远端直径4.11 mm，近端直径2.09 mm）患者使用 Pipeline支架（3.5 mm×35 mm）治疗过程中出现支架中后段不能顺利打开，被迫采用常规Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞顺利完成治疗。有学者建议对于载瘤动脉远、近端直径差别＞2 mm的患者，应考虑采用桥接技术，以保证支架的顺利打开，并且在瘤颈处重叠可获得更高的金属覆盖率[16]。

一项Meta分析提示FDs术后出血性、缺血性及穿刺点血肿等并发症的总体发生率为13%（95%CI：11%～16%）；总致死率和致残率分别为 2%（95%CI：2%～3%）和 3%（95%CI：3%～4%）[17]。本研究中术后出现 1例言语含糊、左侧肢体轻度无力症状的患者，头颅CTA检查排除颅内出血、支架内血栓、载瘤动脉闭塞等情况，考虑缺血症状和术中支架近端血管严重痉挛有关，给予抗血小板聚集、补液等相关治疗后，术后3 d症状明显好转。迟发性动脉瘤出血是使用FDs较严重的并发症之一[18]，有研究证实FDs置入后载瘤动脉血流动力学改变起到了重要作用[19]，因此有学者提出治疗颅内大型和巨大型动脉瘤，尤其造影可见动脉瘤颈处有快速血流冲击的患者，建议选择FDs结合弹簧圈的治疗方式，可以阻挡血流的冲击及促进瘤体内血栓形成，从而降低动脉瘤破裂风险[20]。本研究采用FDs辅助弹簧圈填塞治疗7例，均为颈内动脉颅内段大型动脉瘤并且造影均提示瘤腔内有明显“射流”表现，术后随访动脉瘤完全闭塞率达到100%，所有患者术中及术后随访均未出现颅内出血。

本中心小样本回顾性研究提示FDs（Pipeline和Tubridge）治疗颅内未破裂复杂动脉瘤短中期疗效安全、有效，尤其在血流动力学软件指导下的FDs置入有减少术中并发症及促进早期动脉瘤闭塞的趋势，但是仍需进一步随访和大样本前瞻性研究。