视网膜大动脉瘤的多模态眼底影像和疾病特征

杜虹 王月麟 戴荣平 赵欣宇 陈有信

作者单位：中国医学科学院 北京协和医院眼科 中国医学科学院眼底病重点实验室，北京100730

视网膜大动脉瘤（Retinal arterial macroaneurysm，RAM）是指视网膜动脉的局部瘤样膨出扩张，常位于视网膜动脉第3 分支之前。瘤体破裂可造成视网膜出血、渗出、水肿或玻璃体出血，若累及黄斑可引起视力下降[1]。既往研究报道RAM患病率为0.01%～0.07%，为罕见疾病，且易被误诊[2-3]。通过回顾性分析RAM患者的眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚菁绿血管造影（ICGA）及光学相干断层扫描（OCT）的检查结果，总结该病的影像学特点及临床特征，以期为临床医师认识RAM并及时做出诊断和转诊提供重要参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性研究。连续纳入2003 年5 月至2020 年1月于北京协和医院眼科造影室行造影检查并确诊为RAM的患者。所有患者在检查前均被详细告知检查的目的及并发症，并签署知情同意书。纳入标准：根据眼底彩照中观察到位于视网膜动脉第3分支之前的视网膜动脉的局部瘤样扩张作为标准，确诊为RAM[4-5]。排除标准：①伴有其他严重眼底疾病，如Coats'病、血管炎等。②不能明确诊断的病例。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色眼底照相 所有患者双眼散瞳后采用日本Topcon眼底照相机（TRC-NW8，日本Topcon公司）获取45°多视野的彩色眼底照片。获取的照片需符合无明显欠曝或过曝，至少有1张黄斑区域等特征。剔除质量不佳的图像，如视野范围不符合，图像曝光不佳、图像对焦不准，出现污渍、暗影、月牙影，或因玻璃体出血遮挡2/3 以上图像等情况[6]。主要的观察指标包括瘤体个数、颜色、大小、位置，是否合并视网膜出血或渗出，视网膜血管形态和并发症等。

1.2.2 FFA和ICGA检查 荧光素钠注射液或吲哚青绿染料皮试后，自肘静脉在3～5 s内注入染料，采用日本拓普康眼底照相设备（TRC-NW8，日本Topcon公司）或德国海德堡HRA-2照相设备（HRA-2，德国海德堡公司）对散瞳后的眼底进行连续拍摄。拍摄部位需包含45°范围的后极部及周边各个象限的视网膜；拍摄时间包含30 s以内的早期图像和5 min以上的晚期图像。若图像质量不佳，如视野范围小、曝光不佳、镜头污渍等，予以剔除。主要观察指标包括检出瘤体个数、血管渗漏情况及是否包含荧光遮蔽。

1.2.3 OCT 使用德国海德堡HRA-2 照相设备（HRA-2，德国海德堡公司）、拓普康OCT设备（DRI Triton，日本Topcon 公司）进行双眼眼底扫描。扫描前需对患者进行散瞳。扫描位置包括：①以黄斑中心凹为中心，放射状或水平扫描；②以大动脉瘤瘤体为中心，放射状或水平扫描。扫描范围大小为3 mm×3 mm。若图像质量不佳，如出现伪影、噪点占整张图像1/2，扫描位置不符合要求等，予以剔除。主要观察指标包括瘤体形态、信号强度及是否合并黄斑水肿。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入患者57 例（58 眼），其中女43 例，占75%。年龄39～86（69.0±9.3）岁。单眼发病者56例，占98%，1例为双眼发病。在58只患眼中，单眼发现1 个大动脉瘤共51 眼，占88%，单眼发现2 个大动脉瘤共7眼，占12%。

2.2 彩色眼底照相情况

眼底彩照可窥及瘤体共65 个，瘤体多呈圆形或梭状。瘤体颜色分别为红色33个，灰黄色27个，灰白色5个。

在65个RAM瘤中，瘤体大小为4～5个动脉径8个，2～3个动脉径53个，1～1.5个动脉径4个；瘤体位于颞侧动脉62 个，占95%，其中位于颞上35个，颞下27个，位于鼻侧动脉3个。瘤体位于主干21个，占32%；位于1级和2级分支分别为31、13个，占54%、20%（见图1）。瘤体位于视网膜动脉分支处或动静脉交叉处19个，占29%。

图1.视网膜大动脉瘤瘤体位置分布图图中空心大圆代表视盘，曲线代表视网膜血管，实心小圆代表不同位置的大动脉瘤瘤体，数字代表瘤体在此位置的占比Figure 1.Locations of retinal arterial macroaneurysm in the retina.The hollow circle represents the optic disc,curves represent the retinal vessels,solid circles represent the macroaneurysm at different positions,and the numbers represent the proportion of the macroaneurysm at this position.

在65个RAM瘤中，55个伴有不同程度的视网膜出血，占85%。在这55个出血的动脉瘤中，47个存在视网膜内出血，占72%；20个存在视网膜前出血，占31%；4个为玻璃体出血，占7%；9个为视网膜下出血，占14%；14 个出现液平面的舟状出血，占25%；31个出血或水肿累及黄斑，占70%。在65个RAM中，56个伴硬性渗出，占86%。

在58眼中，50眼可见眼底动脉硬化，占86%；9眼视网膜血管走行异常，占16%；6眼眼底血管白线，占10%；2 眼合并糖尿病视网膜病变，占3%；3眼合并分支静脉阻塞，占5%。

2.3 FFA和ICGA检查结果

在本研究纳入的57例（58眼，65个RAM）患者中，仅56例（57眼，64个RAM）患者进行了FFA检测，共在54例患者（55眼，59个RAM）中检出大动脉瘤；检出的RAM数目占所有行FFA检查的瘤体数目的92%（59/64）。大动脉瘤的FFA表现为动脉期呈圆点状或梭状强荧光，瘤体周围可见出血（或）硬渗遮蔽荧光。随造影时间延长，瘤体处荧光持续不退或进一步增强，晚期荧光仍强并出现渗漏。瘤体旁有时可见毛细血管扩张。在检出的59 个大动脉瘤中，26个大动脉瘤存在不同程度的荧光遮蔽，占44%；8个出现毛细血管扩张，占14%；19个出现晚期荧光素渗漏，占32%。

在本研究纳入的57例（58眼，65个RAM）患者中，共39例（38眼，43个RAM）患者行ICGA检查。共在36例（36眼，41个RAM）患者中检出大动脉瘤。检出的大动脉瘤数占所有行ICGA检查的瘤体数目的95%（41/43）。ICGA可表现为，在造影早期即可透过出血的遮蔽荧光，显示高荧光的瘤体。随着造影时间延长，造影晚期瘤体荧光仍较背景荧光强，但是瘤体处的染料渗漏较FFA轻。其中1个RAM为搏动性RAM。

2.4 OCT检查结果

在本研究纳入的57例（58眼，65个RAM）患者中，仅27例患者（27眼，27个RAM）行OCT检查，共在17例患者（17眼，17个RAM）中检测出RAM。检出的RAM数占所有行OCT检查的瘤体数目的63%（17/27），合并黄斑囊样水肿13眼，占RAM眼数的48%。瘤体处的B-scan可见视网膜局部高隆起，位于视网膜内可见椭圆形或圆形瘤体；瘤体腔壁呈现圆形强反射，其内为相对弱反射的瘤样腔隙，深部有时可见组织遮蔽信号。出血性RAM可见视网膜内、视网膜下及视网膜前的出血表现，均表现为强反射信号，其中，视网膜前出血常伴下方信号遮蔽伪影。有时伪影可遮蔽动脉瘤信号，故在OCT上很难发现瘤体。渗出性RAM则可见视网膜内不规则高反射信号，为对应的硬性渗出表现。少量视网膜层间可见水肿，表现为视网膜层间低反射信号。

典型RAM病例的彩色眼底照像、FFA、ICGA和OCT影像学检查见图2─3。

图2.视网膜大动脉瘤患者典型眼底影像图（病例1）女，73岁。A：眼底可见视网膜动脉硬化，左眼后极部视网膜前出血累及黄斑，易被误诊为年龄相关性黄斑变性、息肉状脉络膜血管病变；B：FFA早期（造影计时1.5 min）显示颞侧动脉主干血管瘤样扩张呈高荧光，周围出血遮挡荧光；C：ICGA早期（造影计时1.5 min）显示血管瘤呈现高荧光；D：随造影时间延长，FFA荧光逐渐增强并持续至晚期（造影计时15 min）；E：ICGA晚期（造影计时15 min）显示背景荧光模糊，视网膜大动脉瘤荧光增强；F：OCT显示大动脉瘤体局部视网膜隆起，可见视网膜内圆形强反射瘤体腔壁及弱反射的瘤样腔隙，出血位于内界膜下及视网膜下Figure 2.Typical fundus images of a patient with retinal macroaneurysm (case 1).Female,73 years old.A:Retinal arteriosclerosis is seen in the fundus photograph,anterior retinal hemorrhage involves the macula in the left eye,which is easy to be misdiagnosed as age-related macular degeneration or polypoidal choroidal vasculopathy.B:FFA shows aneurysmal dilation of the main temporal artery in the early stage (1.5 min).C:ICGA shows hyperfluorescence of the aneurysm (1.5 min).D:FFA shows hyperfluorescence aneurysm with surrounding hemorrhages blocking the fluorescence (15 min).E:Aneurysm can be seen clearly in ICGA with blurred background fluorescence (15 min).F:OCT shows retinal thickening,RAM is shown as a round hyperreflection aneurysmal cavity wall and the hyporeflection cavity,and the hemorrhage is located under the internal limiting membrane of the retina.RAM,retinal arterial macroaneurysm;FFA,fundus fluorescein angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

图3.视网膜大动脉瘤患者典型眼底影像图（病例2）男，43岁。A：眼底可见颞上第二分支动脉见瘤样扩张，呈红色，伴视网膜前、视网膜下出血；B：FFA显示早期瘤体高荧光（造影计时1 min），边缘稍渗漏；C：ICGA显示早期瘤体呈强荧光（造影计时1 min），边缘清晰；D：随造影时间延长，FFA显示瘤体荧光增强，晚期渗漏呈强荧光（造影计时12 min）；E：ICGA显示瘤体荧光增强，但渗漏不明显（造影计时12 min）；F：OCT显示大动脉瘤体局部高隆起，为圆形强反射瘤体腔壁Figure 3.Typical fundus images of a patient with retinal macroaneurysm (case 2).Male,43 years old.A:Red aneurysmal dilation is shown in the second branch of the temporal artery,with preretinal and subretinal hemorrhage.B:FFA shows hyperfluorescence in the early stage,with slight leakage (1 min).C:ICGA presents a clear hyperfluorescence aneurysm (1 min).D:The fluorescence enhanced until the late phase with marginal leakage in FFA (12 min).E:ICGA shows enhanced fluorescence without significant leakage.F:OCT shows the aneurysm as an inner retinal structure with a central lumen and hyperreflective border.RAM,retinal arterial macroaneurysm;FFA,fundus fluorescein angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

3 讨论

RAM又称获得性RAM或孤立性RAM，其特征为视网膜动脉管壁呈纺锤或梭形血管瘤样膨胀。RAM大多见于60 岁以上老年人，以女性多见，绝大多数患者为单眼发病[7]。发病机制不明确，多认为是高血压、动脉硬化等原因导致，随着年龄的老化，动脉壁内平滑肌细胞变性、变薄、纤维化，受损严重的管壁扩张膨大[8]。本组患者中，女性占75%，单眼发病者占98%，动脉硬化患者占86%，符合既往文献报道[2]。

由于瘤体的动脉壁破坏，血液外漏或外渗造成瘤体周围出血，环形脂质渗出，视网膜水肿，少量的出血仅限于瘤体附近，多者可致视网膜下、视网膜前的舟状液平面大出血等[9]。多层次出血是RAM的显著特征，其眼底表现与出血位置、大小形状、轻重有关。瘤体附近视网膜不同层次不同范围出血、渗出，荧光造影显示为相应层面出现荧光遮蔽。本组患者中，85%的RAM伴有出血，出血范围涉及玻璃体、视网膜前、视网膜内及视网膜下，运用不同的影像学设备观察瘤体，从而减少出血遮蔽对视网膜动脉瘤的诊断干扰。

本组患者中，61 个RAM接受FFA检查，43 个接受ICGA检查。FFA显示动脉期大动脉瘤呈圆点状囊样强荧光，随造影时间延长，瘤体荧光逐渐增强，晚期可表现为荧光素渗漏，部分患者伴有周围毛细血管扩张。瘤体周围常伴有片状视网膜前出血和（或）玻璃体积血，当出血较多时，FFA表现为遮挡荧光，导致瘤体不能显影。ICGA检查以吲哚菁绿为染料，以近红外光为激发光源，穿透性较高，能透过出血显示瘤体形态；吲哚菁绿分子量大，与蛋白结合率高，不易从瘤体中渗漏出来，因而可以清晰显示瘤体。与FFA比较，ICGA能清晰显示RAM的病灶及与血管的关系，有时可显示出瘤体搏动。因此，对于RAM的诊断，ICGA可作为FFA的必要补充[10]。OCT常显示大动脉瘤体处视网膜局部隆起，病灶内可见环形强反射的瘤体腔壁及其内部相对弱反射的瘤样腔隙[11]。但是，OCT的动脉瘤体检出率低，其原因主要为存在伪影[12]，特别是出血伪影对于瘤体识别的干扰；当瘤体较小时，宽距的线性扫描未能扫及瘤体。

R A M 出血发生在黄斑时，容易被误诊为湿性年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degeneration，AMD）或息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）的出血表现，此时应进行OCT检查，通过判断病灶的位置是位于视网膜层间还是色素上皮下加以鉴别[13]。RAM在黄斑区的渗出有时与糖尿病视网膜病变、视网膜分支静脉阻塞、Coats'病、黄斑毛细血管扩张症等表现相似，但是RAM一般较为局限，且常伴有出血，病灶以外的视网膜一般较为完好，而OCT检查可以部分显示瘤体的位置与形态，协助鉴别诊断。虽然RAM与视网膜血管病无直接关系，但也常伴相关并发症，包括视网膜血管瘤病、视网膜静脉周围炎和视网膜分支静脉阻塞等。因此，通过眼底多模态影像学检查，可以协助诊断RAM，并与AMD、视网膜分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变和黄斑部毛细血管扩张等眼底病相鉴别[14]。

本研究存在以下不足之处：首先，RAM为罕见病，本研究仅纳入57例患者，样本量有限；其次，本研究为回顾性研究，由于研究时间跨度大，患者随访的数据不足，故未纳入治疗后的随访数据；另外，本研究纳入的均为行FFA造影确诊的患者，可能存在就诊机会偏倚，一些未被发现的RAM患者可能会对研究结果产生影响。因此，未来的研究将会纳入更多RAM的样本，并追踪随访数据，分析不同治疗方法（如观察、激光、抗血管内皮生长因子药物）对RAM的影响。

综上，RAM多发于老年女性，眼底可观测到瘤体，常伴出血、渗出。与FFA、OCT相比，ICGA对于瘤体的显示更为清晰。因此，眼底多模态影像学检查可为诊断RAM提供重要的参考。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明杜虹：参与选题、收集数据；撰写论文及技术支持。王月麟：参与起草文章、审阅文章和统计分析。戴荣平：选题、实施研究、起草文章。赵欣宇：选题、采集数据、审阅文章。陈有信：参与选题、设计及资料的分析和解释；修改论文的关键性结论