福格特-小柳-原田综合征伴眼球震颤1例

勾明宝 赵全良

作者单位：内蒙古民族大学附属第二医院眼科 内蒙古林业总医院眼科，呼伦贝尔 022150

患者，男，49岁，于2020年2月12日因双眼红、右眼视物变暗，夜间急诊就诊于我院眼科，当时诊断为双眼结膜炎，给予左氧氟沙星滴眼液点眼治疗。2 月14 日自觉双眼视力下降、视物变暗，再次就诊我院眼科。当时眼部查体：裸眼视力（UCVA）右眼0.12，左眼0.1，矫正视力右眼+3.0=0.9，左眼+3.0=0.8。双眼结膜轻度充血，其余前节未见明显异常。眼底彩照见图1，当时就诊医师认为眼底未见明显异常。诊断双眼结膜炎，给予妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次点双眼治疗，4 d后自觉视力好转，继续妥布霉素地塞米松滴眼液点眼治疗。2月22日患者出现头痛，头皮针刺感，自行口服羊角片，布洛芬胶囊对症治疗。2 月24 日自觉头痛及头皮针刺感加重，不能触摸头皮，当时患者就诊神经内科行头部CT检查未发现明显异常，患者继续间断口服布洛芬胶囊对症治疗。3月2日患者出现视力下降再次就诊我院眼科，UCVA：双眼0.1，矫正视力：右眼+3.0 D=0.2，左眼+3.0 D=0.12。双眼结膜轻度充血，角膜下方灰白色的角膜后沉积物（Keratic precipitate，KP），前房清，瞳孔光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体呈颗粒样混浊（见图2），眼底：右眼视盘边界不清，视盘周围线状出血，视网膜动静脉大致正常，后极部视网膜局部水肿，黄斑区反光消失。左眼视盘边界不清，视网膜动静脉大致正常，后极部视网膜局部水肿，黄斑区反光消失。辅助检查：光学相干断层成像（OCT）检查（见图3）提示：双眼黄斑区浆液性视网膜脱离，视网膜色素上皮（Retinal pigment epithelium，RPE）层呈波浪样改变。双眼荧光素眼底血管造影（FFA）（见图4）提示：双眼视盘区毛细血管扩张，晚期视盘周围荧光素渗漏，荧光增强，后极部局部视网膜可见针尖样高荧光。根据患者双眼全葡萄膜炎和头痛的症状和体征，初步诊断为福格特-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS）。给予口服醋酸泼尼松片60 mg/次，1次/日，晨起口服。3月4日患者晨起后出现眩晕、耳鸣、恶心、无呕吐、双下肢无力、走路不稳收入眼科住院治疗。既往身体健康，否认家族眼病史，偶有吸烟、饮酒。否认糖尿病史、屈光不正史。全身情况：秃发，未发现白发和皮肤改变。眼部查体：UCVA：右眼0.1，左眼0.1，矫正视力：右眼+1.5 D=0.2，左眼+1.5 D=0.12，右眼眼压16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg。眼前节及后节同2 d前查体情况。眼球运动检查：第一眼位时双眼水平震颤，向左侧注视时水平震颤较第一眼位时加重，向右侧注视时水平震颤较轻。颅脑磁共振成像（MRI）检查：轻度缺血性脑白质病变，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎（见图5）。化验：血常规正常，结核分枝杆菌抗体阴性，肝肾功能正常，血糖正常，梅毒特异性抗体阴性，钾离子3.47 mmol/L，超敏C反应蛋白正常，抗“O”正常，血沉正常，抗核抗体谱均阴性，抗单纯疱疹病毒I型IgG阳性，抗巨细胞病毒IgG阳性。

图1.福格特-小柳-原田综合征患者眼底彩照右眼后极部视网膜局部呈淡黄色，左眼后极部视网膜局部呈灰白色Figure 1.Color photo of the fundus of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.The posterior pole of the retina of the right eye is partially pale yellow and is partially grayish white in left eye.

图2.福格特-小柳-原田综合征患者玻璃体炎症照片玻璃体腔内可见颗粒样及条状混浊Figure 2.Vitreous inflammation in a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.Granular and strip turbidity can be seen in the vitreous cavity.

患者入院后继续给予口服醋酸泼尼松片60 mg，雷尼替丁保护胃黏膜、碳酸钙D3口服预防骨质疏松，双眼阿托品眼用凝胶点双眼，1 次/晚。妥布霉素地塞米松滴眼液点双眼4 次/日，普拉洛芬滴眼液点双眼4 次/日。患者眩晕、走路不稳症状较重，请神经内科会诊查体颈强直（-），四肢肌力V级，其余神经科查体均阴性，神经科无特殊治疗。治疗3 d后患者视力提高，右眼0.2，+1.5 D=0.4，左眼0.2，+1.5 D=0.5。1周后激素减量至50 mg。3月20日出院时视力，右眼0.6，+1.0 D=0.8，左眼0.5，+1.0 D=0.6。OCT提示双眼黄斑区浆液性视网膜脱离消失（见图6）。4月30日患者复查双眼视力分别恢复到1.0，眼底照片轻度晚霞样眼底表现（见图7）。患者激素逐渐减量，累计口服时间6个月。

讨论：

VKHS又称特发性葡萄膜大脑炎，是一种多系统疾病，以眼部、神经系统、前庭和皮肤受累为主的慢性肉芽肿性自身免疫性疾病，该疾病在1960年由学者伏格特首次报道，随后学者原田和小柳氏对此病也有报道，1949年被正式命名为福格特-小柳-原田综合征[1]。关于VKHS发病机制的研究很多，但其准确的病因仍不清楚。目前普遍认为它是一种自身免疫性的炎症性疾病。T细胞介导的自身免疫反应作用于黑色素细胞的一种或多种抗原性物质而致病[2-4]。

图3.福格特-小柳-原田综合征患者光学相干断层成像双眼黄斑区视网膜浆液性脱离，RPE层呈波浪样改变Figure 3.Optical coherence tomography of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.There is a serious detachment of the retina in the macula.The retinal pigment epithelium layer is wavy.

图4.福格特-小柳-原田综合征患者眼底荧光素血管造影彩照：右眼视盘边界不清，视盘周围线状出血，视网膜动静脉大致正常，后极部视网膜水肿，黄斑区反光消失。左眼视盘边界不清，视网膜动静脉大致正常，后极部视网膜水肿，黄斑区反光消失。造影：双眼视盘区毛细血管扩张，晚期视盘周围荧光素渗漏，荧光增强，后极部局部视网膜可见针尖样高荧光Figure 4.Fundus fluorescein angiography of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.Color photo:The optic disc of the right eye is not clear with linear bleeding around the optic disc,the retinal arteries and veins are generally normal,the posterior pole has retinal edema,and the macular reflex has disappeared.In the left eye,the optic disc boundary is not clear,the retinal arteries and veins are generally normal,the posterior pole has retinal edema,and the macular reflex has disappeared.Imaging:In the late stage,luciferin leakage around the optic disc shows enhanced fluorescence and pinpoint hyperfluorescence can be seen in the retinal region at the posterior pole.

图5.福格特-小柳-原田综合征患者颅脑磁共振成像A：左侧上颌窦炎；B和C：轻度缺血性脑白质病变Figure 5.Brain magnetic resonance imaging of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.A:Left maxillary sinusitis;B and C:Mild ischemic white matter lesions.

图6.福格特-小柳-原田综合征患者治疗20 d后的光学相干断层成像双眼黄斑区形态基本正常，黄斑区周围外层视网膜结构紊乱，部分萎缩Figure 6.Optical coherence tomography of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient 20 days after treatment.The morphology of the macular area in both eyes is basically normal,and the outer retinal structure around the macular area is disordered with some atrophy.

图7.福格特-小柳-原田综合征患者治疗2个月后眼底彩照双眼视盘边界欠清，后极部视网膜晚霞样改变Figure 7.Color images of the fundus of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient taken 2 months after treatment.The boundary of the optic disc is not clear in either eye,and the posterior pole retina has sunset-like changes.

VKHS的最新诊断标准为2007年由Rao等[5]提出：1.首次葡萄膜炎前无穿透性眼外伤或内眼手术。2.临床与实验室检查排除其他病因的葡萄膜炎。3.双眼发病：①早期有弥漫性脉络膜炎的证据（有或无前葡萄膜炎，玻璃体炎性反应或视盘充血）伴以下情况之一，视网膜下局灶积液或大疱性浆液性视网膜脱离。②疾病后期：病史提示早期表现满足①，同时满足以下2项中的一项或符合诊断标准3的多个体征，A.眼部色素脱失：a.晚霞样眼底，b.Sugiura征；B.其他眼部体征：a.钱币形的脉络膜视网膜色素脱失斑；b.视网膜色素上皮层凝集，和（或）迁移；c.复发或慢性前葡萄膜炎]神经系统或听觉系统发现（评估时症状可能已消失）：①假性脑膜炎（包括不适、发热、头痛、恶心、腹痛、颈背强直，以上症状的一种或多种；而仅头痛不足以满足假性脑膜炎的定义）。②耳鸣。③脑脊液（淋巴）细胞增多。5.皮肤系统表现（继中枢神经系统或眼部疾病后发生）：①秃发。②白发。③皮肤脱色斑。完全性VKHS：标准1～5同时具备；不完全性VKHS：标准1～3，同时合并4 或5；可疑VKHS（仅为眼部疾病）。

根据Rao等[5]提出的VKHS最新诊断标准，我们本例患者符合完全性VKHS。VKHS临床表现包括眼、耳、皮肤、中枢神经系统症状。文献报道的中枢神经系统症状发生率为51.68%～80%不等[6-9]，其中最常见的是头痛，严重者可出现意识障碍。本例患者首发症状是眼部症状，后续出现头痛、听力下降、耳鸣，眩晕、恶心、下肢无力、走路不稳，出现水平眼球震颤，该患者出现典型的VKHS临床症状，对于VKHS出现眼球震颤情况还是少见。眼球震颤在临床上分先天和后天，本例患者出现的眼球震颤属于后天性，后天性眼球震颤中又分前庭性和中枢性。患者头部MRI检查提示轻度缺血性脑白质病变，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，头颅MRA未见异常；神经内科查体未发现阳性体征，中枢神经性眼球震颤亦可除外。所以本患者眼球震颤考虑前庭受累的表现。日本学者田川義继对VKHS初期诊断标准中提到VKHS初期会伴有内耳功能异常，包括听觉障碍和前庭功能障碍[10]。也就是VKHS患者出现眩晕属于前庭系统性眩晕，前庭神经内侧核是水平凝视维持中枢，其失抑制会导致两侧前庭张力不平衡，眼球向侧方凝视时无法维持凝视位，眼球慢相向原位漂移，而中枢代偿机制诱发向侧方的纠正性扫视，使得眼震快相背离原位，即眼球向两侧凝视时出现眼球震颤。结合本例患者向两侧水平注视时出现明显眼球震颤，提示患者的前庭功能受损。

VKHS早期症状缺乏特异性，且特有的眼部症状和临床演变存在个体差异，容易造成误诊和漏诊，文献报道早期误诊率达85%[11]。本病例早期就诊时眼前节未发现明显异常体征，同时患者就诊期间正值春节期间，以及新冠疫情原因，年轻值班医师未发现异常体征导致早期漏诊误诊，同时因新冠疫情原因未及时检查OCT和FFA，尤其在早期发现眼底照片异常时候如进行OCT扫描能够发现脉络膜炎症及黄斑区浆液性脱离的体征，这样有利于该疾病的早期诊断。所以通过该病例提示我们年轻医师应加深对该病的认识。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明勾明宝：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。赵全良：资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修