酒精性肝硬化合并左侧乳糜性胸腔积液1例

2021-02-19 07:08姚树坤张晓岩
中日友好医院学报 2021年6期
关键词:乳糜胸水淋巴管

张 媛,邢 斌,姚树坤,张晓岩⋆

(1.中日友好临床医学院,北京 100029;2.中日友好医院 呼吸与危重症医学科;3.消化科,北京 100029)

患者男性,70 岁,主因“活动后气短半年,加重1 个月”于2021年3月9日收入院。既往吸烟史40 余年,饮酒史30 余年。查体:体温36.2℃,脉搏78 次/min ,呼吸20次/min ,血压135/81mmHg;呼吸运动正常,左侧语颤增强,左下肺叩诊浊音,呼吸音减低,腹部稍膨隆,可见大小约5cm×5cm 脐疝,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及,双下肢凹陷性水肿。辅助检查肝功示:ALT 32IU/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)26 IU/L,总蛋白49.2g/L,白蛋白25g/L,总胆固醇3.51mmol/L,甘油三酯0.68mmol/L;血常规、凝血未见异常;查肝炎相关检查、自免肝抗体谱+抗核抗体谱+血管炎抗体谱结果阴性;结核感染淋巴细胞培养+酌干扰素释放试验及结核菌素试验(PPD)结果阴性。胸部CT 示左下肺膨胀不全、左侧胸腔积液(图1,见封底)、腹腔积液。腹部CT 平扫示肝硬化,脾大,少量腹水(图2,见封底),脾脏钙化灶,脐疝。

图1 胸部CT示左下肺膨胀不全、左侧胸腔积液。图2 腹部CT平扫示肝硬化,脾大,少量腹腔积液。

行胸腔穿刺置管引流术,引出淡黄色乳糜样胸水,送检化验结果示:乳糜试验(+),黏蛋白定性(-),比重1.021,细胞总数1500/mm3,有核细胞数460/mm3,单核90%,多核10%;总蛋白定量26.7g/L,糖10.1mmol/L,乳酸脱氢酶98IU/L,腺苷脱氨酶5U/L,甘油三酯1.52mmol/L,总胆固醇1.44mmol/L;细胞分类计数示淋巴细胞86.5%,巨噬细胞9.5%,中性粒细胞1.5%,嗜酸性粒细胞2.5%;病原学无阳性提示,细胞学未见肿瘤细胞,胸水病理未见癌细胞。行腹腔穿刺置管引流术引出乳糜样腹腔积液,送检腹水结果回报:乳糜试验(-),比重1.02,细胞总数1200/mm3,有核细胞数470/mm3,单核95%,多核5%,总蛋白定量21.9g/L,甘油三酯0.99mmol/L,总胆固醇1.24mmol/L;腹水病原学阴性,病理未见癌细胞。另结合患者双下肢水肿体征,送检寄生虫相关检查,结果阴性。诊断:(1)酒精性肝硬化合并左侧乳糜性胸腔积液,腹腔积液;(2)脾大;(3)脐疝;(4)慢性阻塞性肺疾病;(5)2 型糖尿病;(6)胆囊结石。

治疗:制定个体化低糖低脂(中链脂肪酸)高蛋白饮食方案,给予呋塞米联合螺内酯利尿治疗,行胸腔穿刺引流、腹腔穿刺引流术缓解症状。建议行淋巴管造影或核素显像明确淋巴管病变,患者拒绝。宣教后出院,3 个月后随访,患者未能遵守低糖、低脂、高蛋白饮食方案,仍有间断气短症状,未再就诊。

讨论乳糜胸是由各种原因(如胸导管受压或阻塞等导致压力增加而破裂)引起的淋巴乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔,可伴有乳糜腹、乳糜心包[1]。既往文献报道非创伤性病因占所有乳糜胸的39%~72%,其中大多数由恶性病因引起,占所有病例的17%~46%,其它少见病因包括淋巴管平滑肌瘤病等淋巴管疾病、结节病及肝硬化等[2]。肝硬化乳糜性胸水通常被认为是继发于乳糜性腹水,然而,也有文献报道由肝硬化引起的孤立性乳糜性胸水的病例[3]。

既往报道肝性乳糜胸以右侧多见,双侧次之,左侧最少见[1]。该例患者为单发左侧乳糜胸,考虑机制可能为:低白蛋白血症致胸膜毛细血管胶体渗透压降低,胸水滤过增加,吸收降低,以及奇静脉和半奇静脉压力升高,肝淋巴回流增加,导致胸膜淋巴管扩张、淤积、破裂,淋巴液外溢而形成胸水。肝性乳糜胸治疗措施包括饮食调整(低盐、脂类以中链甘油三酯为主、高蛋白饮食)、利尿、胸水穿刺引流,门脉高压患者可给予生长抑素及其类似物治疗[4],效果欠佳者可行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗[5]。外科治疗手段包括胸膜固定术、胸导管结扎术、胸膜静脉分流术、肝移植[6],可取得较好疗效。

该患者肝硬化Child-Pugh 分级为A 级,腹部增强CT未提示门静脉增宽及食管静脉曲张等病变,经饮食调整、利尿、引流治疗后胸水明显减少,嘱患者完善淋巴管造影明确病变位置,若为淋巴管破裂引起可行相应部位淋巴管结扎或栓塞治疗,若胸腔、胸膜或肺相关淋巴管明显扩张,可考虑为门脉压升高所致,进行生长抑素及其类似物治疗,疗效不佳可再行TIPS。若以上治疗措施均不能缓解,可考虑行胸膜固定术或胸膜静脉分流术姑息治疗,评估肝移植治疗可能。但该患者主观原因拒绝行淋巴管造影,因此未能采取进一步治疗。

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