桥本氏甲状腺炎中西医结合质量控制指标体系北京专家共识（2021版）

北京中西医结合学会甲状腺病专业委员会

桥本氏甲状腺炎 （Hashimoto’s thyroiditis，HT）以甲状腺弥漫性肿大、质韧，甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体 （anti-thyroid globulin antibody，TgAb） 明显升高为主要临床表现，30～50 岁的女性患者常见。涵盖中国31 个主要城市的最新流行病学调查研究显示，TPOAb 阳性人群占10.19%，TgAb 阳性者占9.7%[1]，HT 发病逐年上升，严重影响患者身心健康。HT 病情迁延常发展为甲减，是造成甲减的主要原因之一[2]。研究表明，HT 是甲状腺乳头状癌（PTC）发生的独立危险因素，具有HT 的患者中PTC 的发病率明显升高[3]。

HT 属于中医学“瘿病”范畴。中西医结合治疗有助于改善甲状腺肿大、颈部不适感、乏力等临床症状，延缓疾病进展，提高患者生活质量[4]。目前中西医结合疗法在全国被广泛用于HT 的治疗，但由于医疗技术水平及医疗条件的差异，对于HT的临床管理尚不够规范，一定程度上影响了临床疗效和医疗质量。因此，制定中西医结合HT 质量控制（quality standard，QS）指标体系显得尤为重要。本共识由中日友好医院中西医结合医学中心发起，中日友好医院中医外科和北京中医药大学孙思邈医院甲状腺病科牵头，以北京中西医结合学会甲状腺病专业委员会为依托，通过专家组2轮编写讨论会，最终形成《桥本氏甲状腺炎中西医结合质量控制指标体系北京专家共识（2021版）》，以期为广大中西医结合甲状腺病专科医生和医院管理者进行桥本氏甲状腺炎的临床诊治和综合管理提供参考。

1 方法

结合临床HT 管理经验和文献证据，起草《桥本氏甲状腺炎中西医结合质量控制指标体系 （草案）》。经过北京中西医结合学会甲状腺病专业委员会，组织10 余家医院具有丰富经验的19 名高级职称医师组成专家组，开展2 轮专家会议进行讨论修订，最终形成本共识。共识中每个QS 指标均有明确的定义和衡量方式，可通过比值进行量化，同时说明了QS 指标的临床意义。在专家评价中，A 代表重要，建议纳入；B 代表一般；C 代表不重要，不推荐纳入。

2 结果

本共识涉及桥本氏甲状腺炎的临床诊断、中西医结合治疗、疗效评价、不良反应、满意度评价、健康宣教、随访管理等方面，共计23 条医疗QS指标，专家建议的推荐率为78.9%～100%，一致性较高（见表1）。

表1 桥本氏甲状腺炎中西医结合质量控制指标

2.1 HT 患者甲状腺激素及相关抗体检查的比例

血清抗体TPOAb、TgAb 明显增高是HT 的重要诊断依据，病程中常出现甲状腺功能的异常。诊断时应该进行FT3、FT4、TT3、TT4、TSH、TPOAb、TgAb 检测[5]。甲状腺激素水平的变化是指导用药、调整药物的关键指标，治疗期间定期检测甲功和抗体水平，可了解本病的恢复情况。

2.2 HT 患者进行甲状腺超声评估的比例

HT 患者大部分有甲状腺体积、质地等变化，部分伴有炎性结节，或合并有甲状腺癌，通过超声检查可以对HT 患者的甲状腺体积大小、组织回声情况、结节等进行定性和定量检测[6，7]，有辅助诊断和鉴别诊断价值。

2.3 HT 患者合并甲状腺毒症进行甲状腺摄碘率检查的比例

HT 病程中由于甲状腺滤泡细胞被破坏，可出现一过性甲状腺毒症相关临床表现，需要与Graves 病相鉴别。HT 患者甲状腺摄碘率早期可以正常，后期随着甲状腺滤泡被破坏，摄碘率逐渐降低；而合并Graves 病时，摄碘率则增高[8，9]。

2.4 HT 合并甲状腺毒症患者进行TRAb 检查的比例

HT 合并甲状腺毒症时应与Graves 病进行临床鉴别。HT 合并Graves 病时TRAb 可明显升高，通过检测TRAb 变化，有助于临床治疗决策。

2.5 HT 患者合并甲状腺结节时行细胞学及病理检查的比例

HT 合并甲状腺结节多为良性，也可伴有甲状腺癌。当临床检查特别是超声检查怀疑甲状腺癌时，应通过甲状腺细针穿刺细胞学 （fine needle aspiration cytology，FNAC）检查除外甲状腺乳头状癌[10，11]，但甲状腺滤泡状癌等需要组织病理学才能明确诊断。

2.6 HT 患者伴有甲减时左甲状腺素（L-T4）替代疗法的使用率

L-T4 替代治疗是甲状腺功能减退的标准治疗方法，可以纠正患者甲状腺激素水平，改善临床症状。HT 患者出现甲状腺功能减退时，或亚临床甲减、TSH>10mIU/L 时，或10mIU/L ≥TSH>4 mIU/L 而临床症状明显时，需要补充甲状腺激素，并根据甲状腺功能监测情况及时调整用药剂量。

2.7 HT 患者甲状腺毒症期口服抗甲状腺药物使用率

HT 患者甲状腺毒症期，症状较轻时可用B受体阻滞剂和中药治疗，症状难以控制时可应用小剂量抗甲状腺药物治疗。但时间宜短，并根据甲状腺功能监测情况及时调整药物剂量或停药。

2.8 甲状腺毒症期HT 患者口服抗甲状腺药物期间定期监测血常规、肝功能的比例

口服抗甲状腺药物存在肝功能损伤、粒细胞缺乏等风险，规律监测肝功、血常规可提高临床用药的安全性。出现药物不良反应和毒副作用应及时采取相应治疗措施或者停药。

2.9 HT 合并甲状腺癌时手术治疗的比例

HT 患者中约28.6%～40.2%合并甲状腺癌[12]，应按甲状腺癌诊治指南进行规范治疗。HT 合并甲状腺癌时一般需要手术治疗[13]。

2.10 HT 患者中医药适时参与治疗的比例

目前尚无治愈和针对HT 病因治疗的方法，西药治疗在于纠正甲状腺功能的异常。中医药治疗对改善症状、抑制甲状腺肿大、改善免疫功能等可发挥积极作用，根据病情可单独使用和配合西药同时使用。

2.11 HT 患者辨证口服中成药的比例

中成药是中医药治疗HT 的常用方法，但需要在正确辨证基础上选用药物。

2.12 HT 患者辨证口服中药汤药的比例

中药汤药是中药治疗HT 的主要方法，更能体现中医灵活辨证和个体化治疗，中药汤药的使用率体现了中药治疗的参与度，体现HT 的中医药临床管理能力。

2.13 对HT 患者依据相关指南或专家共识进行规范辨证论治的比例

辨证论治是中医治疗HT 的基本原则，正确和规范的辨证论治是疗效的保障。辨证治疗过程中症状、舌象、脉象等证候要素应齐全，理法方药要对应。具体辨证论治标准可参考相关指南或专家共识。

2.14 HT 患者接受中医外治治疗的比例

中医外治法是中医药治疗的重要组成部分，包括针灸、熏洗、敷贴等。当HT 患者甲状腺肿大明显或伴有结节时，可辨证选用中药外敷辅助治疗[14]。当出现甲状腺功能异常时，可以配合针灸等辅助治疗。

2.15 从甲状腺功能、症状体征、抗甲状腺抗体滴度、超声影像四个方面对HT 患者的疗效进行评估的比例

从甲状腺功能、症状体征等多维度评价HT的疗效更加全面，能满足临床需求，体现中西医结合诊治HT 的优势。HT 治疗期间应定期进行甲状腺功能、抗体滴度、症状体征、超声影像四个方面的评估，以评价临床治疗的有效性。

2.16 HT 患者甲状腺功能异常得到纠正的比例

纠正甲状腺功能的异常，对HT 的治疗十分重要，是HT 治疗的基本要求，是有效性评估的重要指标[15]。在临床HT 的管理中，应定期检测甲功，评估病情状况和治疗效果。

2.17 HT 患者经治疗后抗体滴度较治疗前下降的比例

抗甲状腺抗体TPOAb、TgAb 增高是HT 免疫异常的标志，可以作为中西医结合治疗有效性评估的指标[16，17]。甲状腺抗体滴度各医疗机构采用的试剂标准不一，影响因素较多，要注意检测的稳定性和排除其他干扰因素。作为疗效指标，可定期进行抗体滴度检测，但目前尚无评价抗体降低幅度的统一判定标准。

2.18 HT 患者经治疗后临床症状、体征减轻或消失的比例

部分HT 患者即使甲状腺功能正常或异常得到纠正，仍然会有临床症状和甲状腺肿大等表现，影响患者生活质量。症状、体征改善是中西医结合治疗HT 有效性的主要评估指标[18]。临床症状体征包括甲状腺肿大、结节，颈部压迫感、不适感，乏力，失眠以及合并甲亢、甲减时其他相应临床症状和体征。

2.19 HT 患者经治疗后甲状腺超声影像学指标改善的比例

超声影像学评估内容包括甲状腺体积大小、质地、结节有无、弥漫性回声改变等，可以作为临床疗效的客观评价指标，也体现中西医结合管理HT 的优越性。

2.20 HT 患者中西医结合治疗过程中相关不良事件的监控率

不良反应是指诊疗过程中，可能影响诊疗结果、增加患者痛苦和负担并引发医疗纠纷，影响医疗工作正常运行等的事件。对HT 治疗过程中相关不良事件进行监控，体现了对HT 治疗方案选择的把握能力和对不良事件的预警能力[19]。

2.21 HT 患者健康宣教完成率

告知患者按时治疗，定期随访调整药物剂量，是保证疗效的重要环节。指导患者进行生活方式调整和饮食、情绪管理等有利于提高疗效和医疗质量[20，21]。健康宣教可采用医院和科室的各种宣传渠道进行宣传，宣传内容包括饮食、睡眠、情绪调节、运动锻炼等。

2.22 HT 患者随访完成率

通过随访了解患者甲功控制情况、治疗效果和临床管理的依存性。通过各种信息平台，对HT甲状腺功能不正常的患者，治疗1月、3月、6月后进行随访，并定期进行甲状腺影像学评估，体现了全周期HT 的临床管理规范和能力[12]。

2.23 HT 患者满意度评价完成率

满意度评价是患者对治疗的整体评价和主观反映，一定程度上反映了临床HT 管理能力和综合水平[20]。对患者进行满意度评价能够改进临床管理方法，提升HT 的管理水平，可采用本医院的患者满意度测评方法进行评价。

3 结语

HT 现已成为临床常见病、多发病，是导致甲状腺功能减退的主要原因之一。中西医结合诊治本病应用广泛，建立相应的医疗质量指标体系，对规范和评价诊疗水平，提高医疗质量都具有重要意义。本共是基于北京地区医疗条件、甲状腺病专家临床经验并结合文献资料形成的区域专家共识初版，将为临床HT 的中西医结合诊疗提供参考。随着HT 管理水平的不断提高，我们今后还将对共识进行不断完善，也希望同行提出宝贵的意见。

参与编写专家（按姓氏笔划排序）：丁治国（北京中医药大学孙思邈医院），于蕾（北京大学人民医院），王素梅（北京中医药大学房山医院），刘阳（清华大学附属垂杨柳医院），祁烁（北京中医药大学孙思邈医院），陈筑红（中国中医科学院西苑医院），李健东（北京首大眼耳鼻喉医院），李鸣镝（中国中医科学院广安门医院），邹本良（中国中医科学院西苑医院），范慧（首都医科大学附属北京朝阳医院），林燕（北京中医药大学东直门医院），庞博（中国中医科学院广安门医院），尚菊菊（首都医科大学附属北京中医医院），周新建 （北京中医药大学东方医院），夏仲元 （中日友好医院），谢培凤（北京中医药大学东方医院），蔡晓频（中日友好医院），潘丽洁（清华大学第一附属医院），魏淑凤（北京中医药大学房山医院）

编写秘书：刘守尧（中日友好医院），祁烁（北京中医药大学孙思邈医院）