高血压脑出血患者脑血流动力学参数与脑灌注压变化的相关性

杨佳白，李 博，刘 玮

（1.北京市和平里医院 神经内科，北京 100013；2.中日友好医院 神经科，北京 100029）

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，常急骤起病、病情进展迅速，有较高的致残致死率[1]。有研究发现，脑出血高死亡率不仅与血肿压迫局部血管、神经有关，还与脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）变化情况相关[2]。高血压脑出血后颅内压显著增高导致的CPP 降低，不利于临床预后[3]。因此，监测CPP 变化被认为是指导高血压脑出血治疗的关键。脑血流动力学参数能够间接反映机体脑血管功能状态[4]，与CPP 存在一定联系，但相关研究较少。本文主要分析高血压脑出血患者脑血流动力学参数与CPP 变化的关系，以早期预测CPP。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6月～2019年12月北京市和平里医院收治129 例高血压脑出血患者作为观察组，同期126 例单纯高血压患者作为对照组。纳入标准：①高血压脑出血符合《神经外科学》[5]诊断标准；单纯高血压符合 《中国高血压防治指南（2018）》[6]诊断标准；②患者及家属对本次研究知情同意；③急诊入院，生命体征平稳，未发生脑疝；④入院后接受对症支持治疗；⑤无精神疾病或认知功能障碍，依从性较好。排除标准：①合并重要脏器功能不全；②既往存在眼科或影响视觉传导功能的其他疾病；③合并凝血功能障碍或免疫系统疾病；④合并恶性肿瘤。

对照组中男72 例、女54 例；年龄46～67 岁，平均（57.16±4.52）岁；高血压病程2～7年，平均（5.13±1.15）年；BMI 28.1～30.6kg/m2，平均BMI（29.23±0.15）kg/m2；遵医嘱用药92 例（73.01%）。观察组中男75 例、女54 例；年龄45～68 岁，平均（56.94±4.61）岁；高血压病程1～8年，平均（4.96±1.21）年；BMI 27.8～31.2kg/m2，平 均BMI（29.42±0.21）kg/m2；遵医嘱用药95 例（73.64%）。2 组基线资料对比，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

129 例高血压脑出血患者入院48h 后，将CPP＞106.6mmHg的患者纳入高CPP 组，CPP≤106.6mmHg 的患者纳入低CPP 组。

1.2 检测方法

脑血流动力学检测：患者取仰卧位，使用经颅多普勒超声探测仪（上海企晟医疗器械有限公司，TCD-I/II 型）检查大脑中动脉血流速度，检测频率为2MHz，深度为35～65mm，记录收缩期峰值血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）及阻力指数（RI）；分别于对照组入院当天，观察组入院当天、入院24h、入院48h 检测。

CPP 检测采用无创颅内压监测仪 （美国惠普公司，JYH-ICP-3C-S 型）监测颅内压（ICP）值，同时采用心电监护仪 （美国惠普公司，HPM-1205A型）监测血压，计算CPP，CPP=舒张压＋1/3（收缩压-舒张压）－ICP；分别于观察组患者入院当天、入院24h 及入院48h 检测。参照美国心脏协会/美国中风协会保健专业人员脑出血治疗指南（2015年）[7]标准，当CPP＞106.6mmHg 48h 后停止监测。

1.3 统计学方法

应用SPSS24.0 软件进行数据处理，计量资料均经正态性检验，符合正态分布的以x－±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内单个指标多时点比较采用重复度量检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。符合二元正态分布的相关性分析用双变量Pearson 直线相关性检验。

2 结果

2.1 入院当天脑血流动力学参数比较

表1 示，观察组Vs、Vd、Vm 值均小于对 照组，PI、RI 值大于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 2 组患者入院当天脑血流动力学参数比较（±s）

表1 2 组患者入院当天脑血流动力学参数比较（±s）

组别 Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） PI RI观察组（n=129）84.47±25.61 26.97±16.34 45.73±20.13 1.35±0.50 0.73±0.12对照组（n=126）98.35±26.74 37.95±18.52 58.49±21.62 1.01±0.23 0.42±0.06 t 值 4.234 5.023 4.879 6.948 25.996 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 观察组患者脑血流动力学参数及CPP

表2 示，入院48h 时高血压脑出血患者的Vs、Vd、Vm 及CPP 值均 较入院 时升高，PI 及RI值较入院时降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 患者脑血流动力学参数与CPP 的变化比较（±s）

表2 患者脑血流动力学参数与CPP 的变化比较（±s）

观察时间脑血流动力学参数CPP（mmHg）Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） PI RI入院当天 84.47±25.61 26.97±16.34 45.73±20.13 1.35±0.50 0.73±0.12 77.43±7.12入院24h 90.86±27.95 32.96±16.12 52.65±19.24 1.06±0.41 0.64±0.10 85.12±7.31入院48h 95.30±32.15 41.32±17.69 59.52±18.94 0.86±0.27 0.56±0.07 99.81±9.46 t 值 2.933 6.768 5.667 9.794 13.898 21.469 P 值 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001入院时与48h 后的差值 10.83±2.95 14.35±3.59 13.79±3.12 0.49±0.13 0.17±0.08 22.38±5.12

2.3 不同CPP 组患者的监测结果

129 例高血压脑出血患者，纳入高CPP 组104 例（80.62%）和低CPP 组25 例（19.38%）。入院48h，2 组患者Vs、Vd 及Vm 值均较入院时升高，PI 及RI 值较入院时降低（P＜0.05）。表3 示，高CPP 组入院时与48h 后Vs、Vd、Vm、PI、RI 差 值均>低CPP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 不同CPP 组患者入院时与48h 后脑血流动力学参数和CPP 的差值比较（±s）

表3 不同CPP 组患者入院时与48h 后脑血流动力学参数和CPP 的差值比较（±s）

组别 Vs 差值（cm/s） Vd 差值高CPP 组（n=104） 12.00±3.42 15.49±低CPP 组（n=25） 5.83±1.21 9.47±（cm/s） Vm 差值（cm/s） PI 差值 RI 差值 CPP 差值（mmHg）4.15 14.61±3.67 0.51±0.11 0.18±0.03 23.61±3.62 2.02 10.29±2.62 0.40±0.06 0.15±0.01 18.12±0.64 t 值 8.865 7.040 5.548 4.821 ＜0.001 ＜0.001 4.922 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 高血压脑出血患者入院时与48h 后脑血流动力学参数差值与CPP 差值的相关性

相关性检验显示，高血压脑出血患者入院时与48h 后的Vs、Vd、Vm、PI、RI 差值分别与CPP 差值呈正相关 （r=0.862、0.869、0.871、0.852、0.871，均P＜0.05）。

3 讨论

3.1 高血压脑出血患者脑血流动力学参数与CPP 的关系

高血压脑出血主要是由于患者血压骤然升高导致，会进一步扩大颅内血肿范围，增加预后不良风险[8]。同时，短期内颅内压的升高能使CPP 及脑血流量趋于稳定[9]，可能属于一种保护性机制。因此，在降低患者颅内血肿扩大风险的同时稳定CPP 是指导治疗、改善患者预后的关键。

脑出血时，脑部组织受到血肿占位效应及脑水肿等多因素的影响，导致颅内压异常升高、脑血管自动调节功能受损、CPP 下降，是导致临床预后不良的重要病理生理机制[10]。Vs、Vd、Vm、PI 及RI是主要的脑血流动力学参数，它们用于诊断部分脑血管病理变化的价值已被证实[11]。血流速度的变化可受血管管径、近端流入压力等多种因素的干扰[12]。本研究结果显示，观察组患者Vs、Vd、Vm值均小于对照组，PI、RI 值大于对照组。Vs 的变化主要受收缩压的干扰，Vd 能反映机体在舒张末期远端血管内血流量情况，其变化主要受脑血管阻力的干扰[13]。高血压脑出血后颅内压增高，可能导致CPP 降低，进而Vd 下降[14]。PI、RI 主要反映脑血管阻力变化情况[15]。既往研究报道，脑出血患者发病24h 内脑血流动力学参数的异常变化高达94.4%，主要为血流速度降低、PI 及RI 值增加[16]。CPP 下降时，机体能够经过扩张脑血管，以达到增加脑血流量的目的，从而稳定CPP[17]。因此，高血压脑出血患者脑血流动力学参数的变化与CPP变化可能存在一定相关性。

3.2 高血压脑出血患者CPP 变化与疾病转归的关系

当脑灌注压 （CPP） 在一定的范围内 （50～150mmHg）波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。CPP<50mmHg 时脑含氧量明显下降，预后不良，因此监测CPP 非常必要。本研究显示，患者入院当天与入院48h 后Vs、Vd、Vm、PI、RI 值的差值均与CPP 差值呈正相关。提示早期持续监测高血压脑出血患者的脑血流动力学参数，可能对评估患者CPP 变化及预后有一定价值，可指导早期治疗。因目前研究较少，机制尚未阐明，还需进一步增加样本量、加大研究力度进行验证。