腹腔镜下左肝外叶切除术对肝内胆管结石患者胃肠功能及肝功能的影响

李志涛

（辽宁省大石桥市中心医院普外二科，辽宁 营口 115100）

肝内胆管结石是临床上较为常见的一种疾病，其发病机制是患者肝管分叉以上部位的胆道存在结石，病程较长患者可导致肝内胆管扩张或管腔狭窄，引起胆道感染或肝脏损伤[1-2]。目前，手术是治疗肝内胆管结石的主要方法，以往使用较多的手术方式是传统开腹手术，但是患者术后恢复效果较差。随着腹腔镜微创技术的发展，左肝叶切除手术逐渐应用于临床肝内胆管结石的治疗中[3]。本研究选取本院收治的114例，分别进行传统开腹左肝外叶切除术和腹腔镜下左肝外叶切除术，旨在研究腹腔镜下左肝外叶切除术对肝内胆管结石患者的肝功能和胃肠功能影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年2月本院收治的114例肝内胆管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组57例。对照组男33例，女24例；年龄34～77岁，平均年龄（56.82±8.66）岁；Child分级：A级42例，B级15例；ASA分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级16例。观察组男35例，女22例；年龄35～75岁，平均年龄（57.82±9.34）岁；Child 分级：A 级40 例，B 级17 例；ASA 分级：Ⅰ级39 例，Ⅱ级18 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①合并胆总管结石、胆囊结石或左肝内叶胆管主干结石；②经影像学检查确诊为左外叶结石合并左外叶纤维化或肝萎缩；③患者或家属知情并签署知情同意书。排除标准：①合并肝癌或其他恶性肿瘤；②合并其他肝段结石；③合并凝血功能障碍；④精神严重障碍者。

1.3 方法 对照组行开腹手术。患者入手术室，行气管插管全麻，患者呈仰卧位于手术台上，与患者右侧肋下斜切口或腹直肌的右侧做2 cm直切口，后开腹切除胆囊，切开胆总管取石，后切除左肝外叶，结束后关腹，放置T管引流。观察组行腹腔镜下左肝外叶切除术。患者入手术室后，行气管插管麻醉，患者呈仰卧位于手术台上。取肚脐下约10 mm 小切口建立13～15 mmHg 气腹，后置入30 ℃腹腔镜，另于左侧锁骨中线肋下及剑突下做切口，置入12 mm的套管针，于患者右侧锁骨中线肋下放置5 mm 套管针。使用超声刀切断患者的肝圆韧带以及左三角韧带，并同时分离左肝外叶段动静脉，使用可吸收夹夹闭，离断胆管，并同时分离和离断肝脏左静脉及其分支；从肝圆韧带左侧入手，离断肝脏组织，并夹闭断面中较粗的血管，纵向切开胆总管，取结石，后缝合肝断面，通过T管注水检查缝合成功后，在肝脏创面使用纤维蛋白原凝胶喷涂，后根据患者情况决定是否切除胆囊，检查无出血现象后，在肝脏断面及肝门处放置引流管，逐层关腹，手术结束。

1.4 观察指标 ①手术指标和肠胃功能。统计记录患者手术指标，包括出血量、切口总长度及首次排气时间。②肝功能。抽取患者术前术后清晨空腹静脉血5 mL，使用购自日本东芝公司的80型号的全自动生化分析仪检测总胆红素（total bilirubin，TBil）、结合胆红素（direct bilirubin，DBil）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（Albumin，ALB）的水平，ALT、TBil、DBil 试剂购自长征生物制品公司，ALB试剂购自北京化工厂。③并发症。统计两组患者术后并发症发生情况。包括：胸腔积液、切口感染、胆漏、膈下脓肿，并发症总发生率=（胸腔积液+切口感染+胆漏+膈下脓肿）/本组总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，组间用非独立样本t检验，组内用配对样本t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标和肠胃功能比较 观察组出血量少于对照组，切口总长度、首次排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标和肠胃功能比较（±s）

表1 两组患者手术指标和肠胃功能比较（±s）

组别对照组（n=57）观察组（n=57）t值P值出血量（mL）306.52±26.85 276.88±23.44 6.279 0.000切口总长度（cm）10.36±3.48 6.11±2.84 7.144 0.000首次排气时间（d）1.99±0.62 1.02±0.31 10.565 0.000

2.2 两组肝功能比较 两组肝功能TBil、DBil水平比较差异无统计学意义；观察组ALT水平低于对照组，ALB水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能比较（±s）

表2 两组患者肝功能比较（±s）

组别对照组观察组t值P值TBil（mg/dL）2.39±0.91 2.16±0.66 1.545 0.125 DBil（mg/dL）0.81±0.35 0.74±0.25 1.229 0.222 ALT（U/L）216.22±63.25 123.86±61.58 7.899 0.000 ALB（g/L）28.64±4.26 33.54±3.84 6.450 0.000

2.3 两组并发症比较 观察组手术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

左肝外叶胆管是肝内胆管结石的高发部位，近年来已经成为临床上常见的胆管结石类型，且相关文献统计，我国沿海地区发病率高于内陆，且肝内胆管结石发病率占胆结石总发病率的25%[4]。

表3 两组患者并发症比较[n（%）]

因肝内胆管结石发病部位为肝内胆管，其分支较为复杂，导致手术难度较大。传统开腹手术是最基础的手术方式，优点是操作简单，费用低，但是该手术有一定局限性，如切口过大，导致切面与外界接触面较大，增加感染率，如术中出血量过多，不利于术后患者恢复等[5]。近年来，微创技术的腹腔镜手术应用越来越广，其伤口小、出血量少、操作更加灵活。本研究结果显示，观察组手术出血量少于对照组，切口总长度、术后首次排气时间均短于对照组，表明腹腔镜下左肝外叶切除术手术效果更高，有利于促进患者胃肠功能的恢复；此外，观察组ALT 水平低于对照组，ALB 水平高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，可见患者经腹腔镜下左肝外叶切除术手术治疗，对肝功能影响较小，更有助于患者术后肝功能的恢复，减少术后并发症的发生，故手术安全性高。原因在于，腹腔镜下左肝外叶切除术手术切口较小，降低对机体的损伤及与外面空气接触的面积，预防感染发生[6]；且腹腔镜下左肝外叶切除术直接进行肝脏离断，所以能够有效避开大血管及胆管的分支，具有出血量小的优点，且降低术后胆漏的发生率；腹腔镜手术的手术视野较清晰，能直接暴露隐蔽位置，更有利于操作肝内胆管分离、第二肝门处左肝静脉的离断及术中止血[7-8]。

综上所述，对肝内胆管结石患者行腹腔镜下左肝外叶切除术手术，有利于患者术后肠胃功能和肝脏功能的恢复，且安全性较高，值得临床推广应用。