脑卒中后失语症患者功能磁共振成像研究

2021-01-12 06:21孙丽贺梦菲赵维纳
当代医学 2021年1期
关键词:运动性失语症镜像

孙丽,贺梦菲,赵维纳

(1.牡丹江医学院附属红旗医院神经内科,黑龙江 牡丹江 157011;2.牡丹江医学院,黑龙江 牡丹江 157011)

脑卒中是因局部脑组织血液循环障碍,使脑组织缺血、缺氧而发生软化坏死,致残率及死亡率均较高。随着我国人口老龄化趋势逐渐增长,脑卒中的发病率逐步升高,其中脑梗死是最常见的卒中类型,占我国脑卒中的69.6%~70.8%[1-2]。而失语是脑梗死的常见症状,在急性脑梗死患者中占21%~38%[3-4]。语言障碍严重危害患者的身心健康,给患者及家庭带来精神和经济上的压力,增加社会负担。如何为失语症患者制定合理治疗及训练计划,提高生活质量,是医务工作者义不容辞的责任。本研究旨在探讨失语症的发生机制,为临床失语症治疗提供理论依据,预测失语症的预后,对语言治疗师制定语言康复训练提供指导意义,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年10月在牡丹江医学院附属红旗医院神经内科住院,经病史特征、临床症状及影像学表现证实为脑梗死后失语患者35 例。根据《西方失语症成套测验》判断所有患者失语类型,其中感觉性(Wernicke)失语15 例,运动性(Broca)失语20 例;男19 例,女16例;平均年龄(65.03±8.12)岁。本研究已获受试者或监护人知情同意,且本研究通过本院伦理会批准。

纳入标准:①首次发病,诊断符合第四次全国脑血管病会议拟订诊断标准并经头CT或MRI证实为脑梗死患者;②符合《西方失语症成套测验》诊断标准[5];③在卒中单元住院;④母语为汉语;⑤意识清醒;⑥文化程度小学以上,发病前智力正常,无精神疾病史;⑦发病前无语言功能障碍;⑧不合并严重肝、肾及其他内、外科疾病;⑨不合并其他影响语言功能的疾病;⑩不合并其他影响认知功能的疾病。排除标准:①多次发病;②构音障碍;③发病时肢体功能障碍较重;④心源性疾病引起;⑤幽闭恐惧及无法合作磁共振检查者。

1.2 方法

1.2.1 神经心理学 入院后3 d 内由神经内科住院医师完成《西方失语症成套测验》评定,判断失语症类型。

1.2.2 磁共振检查:①磁共振灌注加权成像(perfusion weighted Imag,PWI):采用本院Philips Achieva 3.0T 成像系统进行图像采集,线圈检查头颅8 通道相控阵线圈,常规磁共振平扫(MRI)扫描,加扫单次激发梯度回波EPI 序列PWI,每次扫描9 层,共50 次扫描,层厚5 mm,间距1.5 mm,扫描第2 层时按2.5 mL/s 经肘静脉加入10~15 mL 磁显葡胺(0.1 mmol/kg),扫描结束后于后台工作站测定Wernicke 及Broca 失语患者病变区及对侧镜像区rCBF、局部脑血容量(rCBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)。②磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS):测定Wernicke 及Broca 失语患者病变区及对侧镜像区N-乙酰天门冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA),胆碱(Choline,Cho),肌酸(Creatine,Cr)和乳酸(Lactate,Lac)。扫描参数:TR/TE=2 000/144,反转角=90°,FOV=230 mm×230 mm,层厚5 mm,间距1.5 mm,采用MRS单体素,在后台工作站进行数据处理,测定峰值及峰下面积,即为代谢物值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理,非正态分布的计量资料采用P50(P25~P75)表示,采用两独立样本的非参数检验,比较Wernicke 及Broca 与镜像区血流量及代谢变化,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学及神经心理学 所有35 例脑卒中后失语患者中男19 例(54.29%),女16 例(45.71%);Wernicke 失语15 例(42.86%),Broca失语20例(57.14%)。

2.2 磁共振灌注加权成像(PWI)

2.2.1 感觉性失语患者Wernicke 区与镜像区rCBF、rCBV、MTT、TPP 比较 感觉性失语Wernicke 区与对侧镜像区相比rCBF明显减少(P=0.034),MTT、TPP较对侧延长,差异均有统计学意义(P=0.026,P=0.041),Wernicke 区相对于对侧镜像区存在低灌注,见表1。

2.2.2 运动性失语患者Broca区与镜像区rCBF、rCBV、MTT、TPP 比较 运动性失语Broca 区与对侧镜像区相比rCBF、rCBV 明显减少(P=0.007,P=0.020),MTT、TPP 明显延长(P=0.012,P=0.041),差异均具有统计学意义(P<0.05),Broca区较对侧区存在低灌注,见表2。

2.3 磁共振波普分析(MRS)

2.3.1 感觉性失语患者Wernicke 区与镜像区代谢比较感觉性失语Wernicke区较对侧镜像区相比NAA、Cho下降(P=0.035,P=0.027),并且出现乳酸峰,差异具有统计学意义(P=0.010);Cho 与对侧比较差异无统计学意义(P=0.197),Wernicke较对侧区存在低代谢,见表3。

2.3.2 运动性失语患者Broca 区与镜像区代谢比较 运动性失语Broca 区与对侧镜像区相比NAA、Cho 下降(P=0.005,P=0.001),并且出现乳酸峰,差异具有统计学意义(P=0.000);Cho 与对侧比较差异无统计学意义(P=0.197),Broca较对侧区存在低代谢,见表4。

表1 感觉性失语患者Wernicke区与镜像区rCBF、rCBV、MTT、TPP比较(n=15)Table 1 Comparison of rCBF, rCBV, MTT and TPP between Wernicke area and mirror area in patients with sensory aphasia (n=15)

表2 运动性失语患者Broca区与镜像区rCBF、rCBV、MTT、TPP比较(n=20)Table 2 Comparison of rCBF, rCBV, MTT and TPP between Broca area and mirror area in patients with motor aphasia (n=20)

表3 感觉性失语患者Wernicke区与镜像区代谢比较(n=15)Table 3 Comparison of metabolism between Wernicke region and mirror region in patients with sensory aphasia (n=15)

表4 运动性失语患者Broca区与镜像区代谢比较(n=20)Table 4 Comparison of metabolism between Broca area and mirror area in patients with exercise-induced aphasia (n=20)

3 讨论

失语是脑卒中,尤其是脑梗死后常见症状,会使患者与外界交流障碍,严重影响其生活质量。目前失语尚无特殊有效药物,治疗失语症主要为控制原发病及语言康复训练,部分患者在康复后可能有所缓解,但对于失语机制暂无统一认识。有研究认为失语的主要因素之一为多巴胺能系统与脑内胆碱能系统缺陷[6]。更多学者认为失语发生是由于病变区直接破坏语言中枢或破坏语言中枢传入或传出联系纤维,导致直接及间接损害,引起局部神经元兴奋性降低,表现为局部低灌注或低代谢[7-8]。

近年来,由于影像学快速发展,已广泛应用于临床各疾病诊治。其中,PWI 以快速的磁共振成像技术为基础,使用平面回波技术(EPI)为主,基本方法是在一个强的预备脉冲后施加一系列快速振荡的梯度脉冲链,并同时进行信号采集,从而动态观察机体变化过程,高信号区域表示血流灌注较为丰富,低信号区表示该区域血流灌注相对减少,因此,该检查可反应卒中后失语患者病变区组织微血管分布及血流动力学改变[9-10]。常用反应组织循环动力的参数包括:①CBF。CBF=CBV/MTT,指在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量,表示每单位(100 g)脑组织每分钟内的脑血流量,数值越低表示血流量越少;②CBV。指一定脑组织血管结构内存在的血容量,根据时间-密度曲线下方封闭的面积计算得出,表示为每100 g 脑组织的血容量(mL/100 g);③MTT。开始注射对比剂到时间一密度曲线下降至最高强化值一半时的时间,主要反映对比剂通过毛细血管的时间,单位为秒(s);④TTP。指在时间一密度曲线上从对比剂开始出现到对比剂浓度达到峰值的时间(s),数值越大表示到达峰值的时间越晚[11-12]。

本研究中发现对于感觉性失语Wernicke区与对侧镜像区相比rCBF 明显减少,MTT、TPP 较对侧延长,表明Wernicke区相对于对侧镜像区存在低灌注;运动性失语Broca区与对侧镜像区相比rCBF、rCBV明显减少,MTT、TPP明显延长,表明Broca区较对侧区存在低灌注。由此可见,失语患者有可能是由于语言功能区在脑梗死后,脑组织缺血缺氧,扩张血管逐渐出现失代偿,导致血管塌陷,引起持续性低灌注,难以维持正常细胞代谢所需。结果与以往研究基本一致,如既往研究发现卒中后失语患者语言功能区存在低灌注,而当语言功能区血流量得到适当程度的恢复后,患者的语言功能得到了提高。并且其还发现语言功能区低灌注的程度与失语症的严重程度相关[13-14]。

在正常生理情况下,组织中代谢物具有一定浓度,当发生异常改变时,可能出现代谢物浓度的变化。喻莉等[15]在缺血性卒中患者中发现卒中患者患侧与对侧镜像区脑组织代谢物含量差异有统计学意义,表明,监测代谢物的变化可以评估病灶及周围功能受损情况。

MRS是一种测定人体代谢物的无创的影像技术,提供各组织的代谢信息,广泛应用于临床各疾病的诊治。目前可利用1H、31P、13C、19F、23Na、39K,尤其占人体原子数量2/3 左右的1H检测多种微量代谢物。NAA主要存在于神经元、轴索中,当发生脑梗死时,由于神经元的坏死,导致NAA下降;Cho可反应神经细胞损伤程度;Cr反应能量代谢情况,由于Cr值一般不会随病理变化而变化,所以临床上通常将其作为参考值,对代谢信号强度进行标准化;Lac 峰只有在有氧代谢无法正常进行时出现,与脑梗死发生、发展关系密切。当其浓度发生改变时,可产生不同的峰值及比率,利用其可以确定组织细胞结构或代谢的异常[16-17]。

缺血性卒中MRS分析中,NAA、Lac是研究最敏感指标,本研究结果发现失语患者语言功能区较对侧出现NAA、Cho 下降,出现Lac峰值,表明其存在低代谢,Cr的改变未见明显异常可能与所选患者局部生化代谢差异或Cr 值较NAA、Cho、Lac 等相比稳定可能,但也有少数研究发现,Cr 病变区较对侧出现降低,不完全适合内参照[18]。以往许多研究表明急性脑梗死时,Lac由细胞无氧呼吸产生,梗死区域的NAA与对侧相比降低。有研究[19]指出,脑梗死2 h内即可出现NAA降低,邓印辉等[20]对6~24 h内急性脑梗死患者发现病变区NAA也存在下降,并且与其他资料相比,下降出现时间略晚。而尚文文等[21]在对比急性期及超急性期与对侧镜像区改变时均发现病灶中心区、病灶边缘区及病灶周围正常区NAA、Cr、Cho明显低于对侧镜像区,Lac较对侧镜像区升高,急性期与超急性期NAA 下降虽具有差异,但差异无统计学意义,超急性期Lac 稍低于急性期,说明超急性期可能存在缺血半暗带。所以这些指标尚不足以用来区别或评价急性期与超急性期神经细胞代谢,但可作为脑梗死的临床治疗及判断预后,指导康复治疗等提供依据。

综上所述,卒中后失语患者语言功能区存在低灌注与低代谢,有可能是其发病机制之一。依据这一机制可能为临床工作中卒中后康复提供较好指导意见,有助于患者恢复语言交流能力。

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