可视化平台在腋路臂丛阻滞麻醉教学中的应用

孙志华，郭曲练，朱和子，许小萍，黄长盛，鄢建勤

（1.中南大学湘雅医院麻醉科，湖南 长沙 410008；2.湘雅常德医院麻醉科，湖南 常德 415000）

随着新媒体的发展，可视化教学带来的优点显露，可视化教学平台应用的优越性能够依靠良好的教学设计和教学环境更充分的展现医学技术。医学领域中解剖结构有较强的抽象性、难以理解，为了让医学生将枯燥难懂的理论与临床实践应用相结合，临床医学教学中可通过可视化巩固和验证书本知识及技能[1]。随着麻醉学走向围手术期医学，神经阻滞技术应用日趋广泛。臂丛阻滞是五年制麻醉学专业实习同学必须掌握的一种镇痛完全、操作简单、不良反应发生较少的局部麻醉方式。为了显著提高实习同学对神经分布结构图谱知识和神经阻滞操作技能知识理解度及临床实践能力，利用可视化平台完成臂丛阻滞麻醉教学是麻醉学实习教学目标，本研究将可视化教学用于腋路臂丛阻滞实习中，并总结2018年9月至2019年5月60名五年制麻醉学专业临床实习同学的资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中南大学湘雅医院麻醉科临床实习时间段为2018年9月至2019年5月的60名五年制麻醉系同学为研究对象，采用数字表法分组，每组30名。可视化组男13名，女17名；对照组男14名，女16名。入选实习同学无临床操作培训经历，根据学校教学要求，实习同学均自愿加入并知悉本研究目的且已进入临床实习学习时间段。项目实施前摸底考核两组了解臂丛分布图谱理论知识和腋路臂丛操作技能知识评分（满分为100分）。

1.2 方法

1.2.1 带教病例 精选骨科上肢手术需要行腋路臂丛阻滞临床病例。两组实习同学教学培训由同一位专业带教老师进行，每次不超过5名实习同学一小组观摩。可视化组通过可视化平台教学，B 超和神经刺激器引导下显露桡神经、尺神经、正中神经和腋动静脉及毗邻结构，分析腋路臂丛穿刺针进针的最佳穿刺路线、安全角度、适度深度。对照组采用传统教学方法，根据解剖原理理解腋鞘内臂丛结构并触摸到腋动脉搏动最高点。专业带教老师按照操作流程示教每组同等数量病例（每个实习同学观摩至少5 个病例）的定位穿刺过程，同步讲解具体步骤、注意事项及可能出现并发症等，实习同学课后复习查资料。

1.2.2 实习同学分组讨论 由同一位专业带教老师组织对观摩提供的临床病例进行讨论。实习同学了解临床病例的一般基本资料，熟悉临床病例患者现病史、既往史、化验检查、手术名称、麻醉方法，臂丛阻滞效果，出现的神经阻滞并发症等，两组实习同学根据患者的疾病和观摩过程讨论麻醉方式选择；参照人体标本解剖形态和解剖行径及神经结构三维空间，对臂丛神经分布图谱、神经阻滞麻醉操作过程理解程度，臂丛阻滞完成时间，阻滞成功率及发生的并发症情况剖析。实习同学分组自由讨论，并进行记录和整理。

1.2.3 专业带教老师调查问卷 专业带教老师选择臂丛分布结构图谱知识点和腋路臂丛神经阻滞临床操作重点难点提问，让临床实习同学代表回答，补充和讨论。再对提出的问题进行分析和解答。在临床观摩和讨论总结结束后向实习同学发放调查问卷，包括对临床实习教学的方式新颖性、易懂性、信心考量、并发症预防、整体技能综合测定评价。

1.3 观察指标 比较两组临床带教专业老师对实习同学臂丛分布结构图谱知识、腋路臂丛神经阻滞操作技能知识检查评分（每项满分为100 分）；实习同学对教学方式新颖性、易懂性、信心考量、并发症预防、整体技能综合测定评价（每项满分为100分，分数越高越好）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组实习同学性别、年龄以及项目前摸底考核臂丛分布图谱理论知识和腋路臂丛操作技能知识评分比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组神经阻滞理论与操作知识点掌握比较 可视化组带教老师对实习同学掌握臂丛分布结构理论知识、腋路臂丛操作技能相关要点的检查评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组臂丛分布结构和腋路臂丛操作技能知识检查评分比较（±s，分）

表2 两组臂丛分布结构和腋路臂丛操作技能知识检查评分比较（±s，分）

检查项目臂丛分布结构知识腋路臂丛操作要点可视化组85.21±4.98 87.27±5.61对照组73.42±6.79 69.50±6.36 t值6.670 7.947 P值＜0.05＜0.05

2.3 问卷调查教学方式 可视化组实习同学对教学方式新颖性、易懂性、信心考量、并发症预防、整体技能综合测定评价高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 问卷调查两组实习同学对不同教学方式评分比较（±s，分）

表3 问卷调查两组实习同学对不同教学方式评分比较（±s，分）

问卷项目新颖性易懂性信心考量并发症预防整体技能综合测定可视化组8.52±0.71 7.83±0.55 7.37±0.60 8.64±0.82 8.78±0.75对照组6.63±0.64 6.76±0.78 6.11±0.81 6.05±0.69 6.32±0.43 t值4.33 2.81 3.28 7.14 6.66 P值＜0.01＜0.05＜0.01＜0.001＜0.001

3 讨论

随着医学界对ERAS 理念的大力推广，上肢疼痛与手术治疗选择臂丛神经阻滞成为一种重要方法。臂丛神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注入臂丛神经干周围暂时可逆阻断神经传导的一种麻醉方法，从肩部向下到手部各种手术疼痛适用。根据部位不同臂丛阻滞有三种穿刺方法，腋路阻滞是其中并发症发生较少的一种。腋路臂丛阻滞时，当针头固定不稳，穿刺针易误入腋动静脉内，出现血肿甚至局麻药中毒。虽然临床实习带教老师耐心指导，实习同学可以多次练习并在操作过程中随时停止，但是五年制麻醉实习同学仅在书本或媒体中学习过腋路臂丛阻滞麻醉操作的图像或图形，如果选择简单实用有效的临床实习教学方式，临床有硬件环境的可视化平台会展现强大的教学能力或优势，保障教学的效果和效率[2]。

临床实习教学中，采用不同方式的教学方法很多，一般分为两类：增加操作技能的熟练性培训[3]，提高自身目睹解剖结构的临床实践培训[4-5]。前者源于非解剖教学模型，后者基于可视化软件设备。研究表明，可视化平台下进行临床操作教学更具优势，可以减少教学操作训练次数和时间，提高患者满意度[6]。对麻醉医生实施腋路臂丛阻滞穿刺操作时亦是如此[7]。腋路臂丛穿刺前定位的主要技术要点在于找到神经解剖结构及血管位置。当腋路臂丛及周围组织结构入眼可见时，操作穿刺相对简单。实习同学在观摩腋路臂丛操作中，常规解剖法定位无法理解腋路臂丛走向易导致穿刺阻滞无效甚至产生并发症。利用可视化平台教学，实习同学可以在临床环境下身临其境观摩操作。

本研究中可视化组实习同学通过B 超和神经刺激器引导实时观察穿刺针行进路线，目睹腋路臂丛的局部走向及腋窝内动静脉位置等进行科学训练，对人体臂丛分布图谱概念本质和腋路臂丛阻滞操作技能知识的掌握度明显优于对照组。本研究中利用可视化平台参与实习教学，呈现临床操作模式下的加速学习，实习进程达到“多快好”，产生更少甚至零并发症，发挥低耗且高效优质的作用。实习同学在患者或“模特”上直观操作，能激发学习兴趣和提高临床教学质量[8]。

可视化是将理论方法和技术数据通过计算机转换成图像或图形在屏幕上显示[9]，可视化平台是为某项工作学习创造需要的环境或条件可视化。本研究建立可视平台的教学方式如充分利用教学医院已有的可视化设备种类和数量，组建立体可视化设备操作平台教育资源体系，联合多学科组成可视化平台等。可视化平台设备具有无创性、可视性、可重复性使用的优点。目前麻醉学专业临床实习推广使用的立体可视化技术主要包括：“超声引导下神经阻滞/椎管内麻醉”“超声引导下的动静脉穿刺”“困难气道与麻醉可视化技术”“视频喉镜在全麻诱导中的应用”“纤支镜在双腔气管插管中的应用”“神经刺激器在区域麻醉中的应用”以及“经食道超声和体外超声用于评估心肺情况”等内容。本研究麻醉学专业临床实习可视化设备操作技术教学的推广应用，夯实了五年制临床麻醉学实习同学的医学理论知识和实践操作技术水平，提高神经阻滞效果并减少并发症发生。但可视化医学临床教学仪器如血管神经心脏超声机等价格昂贵，数量较少，其在普通医学院校临床教学中普及仍有困难[10]。本研究采取改进的办法如实习同学可通过个人、分组、小班、全体、多次、重复、预约可视化平台教学等形式进行操作训练，最大程度的利用可视化平台参与临床教学实习学习，教学效果既新颖易懂，又信心倍增。本研究中利用可视化平台教学训练面对的是临床患者，随着医学人文和医学伦理的完善，对病例的选择相对严格且时间长，对实习带教老师要求高。

总之，通过可视化平台参加医学临床实习是每一位医学生毕业前必不可少的培训。麻醉学专业临床实习带教中利用可视化平台教学方法效果确切，可提高实习同学掌握理论和操作技能知识及临床实践能力。