引导式腔内心电图定位技术应用于新生儿PICC置管中的效果观察

李莉

（江西省妇幼保健院新生儿科重症监护室，江西 南昌 330006）

近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因操作安全、留置时间长、患者静脉穿刺痛苦轻等优势，在新生儿重症监护病房受到广泛运用，且得到绝大多数家长的认可[1-3]。《美国静脉输液护理学会实践指南（2016 年）》针对新生儿PICC 导管尖端的定位问题给出了明确定义，即以上肢静脉为入路进行PICC 置管，要求其尖端位于上腔静脉、右心房的连接处；以下肢静脉为入路进行PICC 置管，要求其尖端定位于隔膜水平以上的下腔静脉。如果新生儿PICC 导管尖端异位，便会诱发相关并发症（血栓、心包填塞、导管堵塞、肺栓塞、心律失常等），甚至危及新生儿健康安全[4]。所以，如何保证尖端定位的精确性成为当前需要解决的重要问题。腔内心电图法，因耗时短、费用低、安全性及准确性高等优点，成为保证新生儿临床安全的重要辅助技术手段[5-7]。本研究旨在探讨引导式腔内心电图定位技术在新生儿经外周静脉置入中心静脉导管中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年6 月至2019 年12 月本院收治的92 例PICC 置管新生儿，按照电脑随机法分为两组，各46例。对照组男26 例，女20 例；胎龄24～40 周，平均（32.0±2.7）周；体质量0.55～1.49 kg，平均（1.0±0.2）kg。研究组男24例，女22例；胎龄27～41周，平均（34.0±2.3）周；体质量0.57～1.49 kg，平均（1.1±0.2）kg。两组性别、胎龄、体质量比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①均为早产儿；②新生儿家属知晓研究，且自愿参与；③输液时间预计≥7 d；④输注药物为强刺激性药物、高渗透性药物等；⑤置管前，体表心电图可见窦性心律；⑥确定经SVC 入路置管。排除标准：①存在PICC 置管禁忌证；②合并心理疾患、血液系统疾病等；③因其他原因导致P 波改变，如心房颤动、肺源性心脏病、室上性心动过速、瓣膜性心脏病等。

1.2 方法

1.2.1 操作前准备物品 包括无菌止血带、无菌包装鳄鱼夹心电导联线各1根，输液接头、肝素帽各1个，无菌置管包、1.9 Fr无导丝PICC导管各1套，无菌手套、20 mL一次性无菌注射器各2 副，0.9% 氯化钠溶液100 mL，无菌敷贴1 张，床旁心电监护仪1台，人字形3 M密集型胶带、明胶海绵各1片。

1.2.2 操作步骤 对照组在常规方法指导下进行PICC 置管，即采用体表测量法，确定导管预测置入深度，按照无菌原则进行PICC 置管，以置入预测深度为宜；置管后，行常规床头X线检查，明确导管尖端的具体位置。

研究组采取引导式腔内心电图定位技术，如下：①置管前，在新生儿的左侧及右侧锁骨下2、3 肋间，左锁骨中线肋骨下缘黏贴1 个电极片，再连接心电导联，观察心电图是否正常；②置管中，常规进行新生儿PICC 穿刺，确定穿刺成功后，将导管缓慢送至预测长度，回抽有无血液，确定导管在静脉中后，妥善固定；③导管末端外拨1/3 针头连接转化器的鳄鱼夹，同时转化器也连接右锁骨下电极，以便静脉内心电图、体表心电图的装换。另外，导管尾端连接肝素帽，以脉冲式方式向管腔内注入20 mL 0.9% 氯化钠溶液，建立盐水电极；④观察腔内心电图P波形态变化的同时适当调整导管尖端位置，如若P波达高峰后出现双向P波，提示导管进入双侧锁骨下中线与第2肋间交接处，此时可使导管尖端到达最佳位置，固定导管；⑤置管后，常规进行床头X 线检查，确定尖端位置。

1.3 观察指标 ①统计两组导管尖端一次到位率。以X线检查结果为依据，判断置管后导管尖端的到位情况，即正常位置：导管尖端位于SVC 至CAJ；异常位置：导管尖端位于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉等；最佳位置：导管尖端位于SVC 下1/3 处至CAJ。一次性到位率=正常位置（%）+最佳位置（%）[8]。②比较两组置管时间、穿刺处出血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管尖端一次性到位率比较 研究组导管尖端一次性到位率（95.65%）显著高于对照组（80.44%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组导管尖端一次性到位率比较[n（%）]Table 1 Comparison of the one-time catheter tip placement rate between the two groups [n(%)]

2.2 两组置管时间、穿刺处出血量比较 研究组患者置管时间显著短于对照组，穿刺处出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组置管时间、穿刺处出血量比较（±s）Table 2 Comparison of the time of tube placement and the amount of bleeding between the two groups (±s)

表2 两组置管时间、穿刺处出血量比较（±s）Table 2 Comparison of the time of tube placement and the amount of bleeding between the two groups (±s)

组别对照组（n=46）研究组（n=46）t值P值置管时间（min）20.63±12.11 3.33±1.21 9.641 0.000穿刺处出血量（mL）1.85±1.39 1.20±1.01 2.566 0.012

3 讨论

由于新生儿血管条件存在明显的个体差异，置管时易出现导管尖端异位问题。以往研究指出，这一情况的发生与新生儿体表测量误差大、窦房结定位不准确等原因有关[9-10]。所以，如何保证新生儿PICC 导管定位的精确性已成为当前研究的重点。X线检查是PICC导管尖端定位的金标准，但因新生儿个体差异，该项检查仅可用于操作后的验证。

自1998 年开始，德国麻醉协会对心电图定位进行了合法化，并将其作为一种安全、准确的选择方案。近些年，腔内心电图法因导管头端定位精确而受到广泛运用。有部分研究证实，该技术能够避免X线定位无法及时发现错误而造成的胸腔积液，同时也可以即时调整导管异位，防止静脉炎、感染等不良后果。腔内心电图法是在PICC 置管期间，选择导丝/盐水柱作为腔内电极，并代替体表心电图的右锁骨下方电极，通过获取心房、上腔静脉等不同部位P波特异性变化，达到确定导管尖端的最佳位置目的[11-13]。目前，该项技术因节省时间及费用、安全可靠、定位精确等优势，被广泛用于儿科临床，尤其是儿童重症监护室[14-15]，原因在于即使新生儿上腔静脉解剖学有所差异，腔内心电图法仍然可以确保导管头端精准到达最佳部位。

关于心电监护仪的导联方式，常规选择三导联法，有助于医生清晰观察心电图P 波形态变化。而腔内心电图法的引导方式则是以盐水柱引导法为首选，与其具有良好的安全性、准确性等特点有关，即置管过程中，将柔软、光滑的导丝置入静脉内，能够利用自身的推送性能、支撑力等特点，减少对内壁的切割伤，尤其是J 形导丝的使用，通过完美导电性能，捕捉细微心电信号，实现精准定位，以及避免损伤心脏、血管，降低心律失常发生率[16-17]。较导管尖端而言，J 形导丝相对突出，能有效保证尖端位置的准确性。所以，认为盐水柱引导腔内心电图可实时调整导管尖端位置，避免出现异位现象。

朱秀娥等[18]选择置入PICC 导管的新生儿为对象，通过心房内心电图的特异性P波对导管尖端位置进行明确，以保证导管尖端的准确定位，结果发现在新生儿进行PICC 置管过程中使用心房内心电图定位技术，可发现在心房内心电图上显示出特异性P波的不同形态，提高导管位置的定位准确率，以及在不增加新生儿痛苦及经济负担基础上，可即时监测导管尖端位置，调整导管位置，保证导管穿刺及定位的一次性完成，避免X 线对新生儿的过量辐射。为此，本研究对本院PICC置管新生儿开展研究，通过观察、对比一次性到位率、置管时间、穿刺处出血量等指标变化，综合判断引导式腔内心电图定位技术在新生儿PICC置管中的作用价值。本研究结果显示，研究组PICC导管一次性到位率高于对照组，与文献[6]结果一致，表示在引导式腔内心电图定位技术指导下，结合新生儿心电图P波形态变化，调整导管置入位置，再辅以X 线检查，可进一步明确尖端具体位置，促使导管一次性到位。另外，本研究结果显示，研究组置管时间短于对照组、穿刺处出血量少于对照组，再次证实了该项技术的有效性、安全性，考虑与此项技术在PICC置管期间实时调整导管尖端定位的同时能够有效指导置管后立即进行静脉输液治疗、减少反复送管及退管所致机械性摩擦损伤血管内皮等原因有关。由此认为，引导式腔内心电图定位技术具有良好的推广价值，适用于抢救室、重症监护室。但仍注意以下事项：①新生儿各系统脏器发育尚不完全，特别是窦房结；②呼吸停止、宫内窘迫等特殊新生儿的心电图P 波异常改变，甚至消失；③新生儿烦躁不安、哭闹等不利于心电信号的采集[19-20]。

综上所述，引导式腔内心电图定位技术的应用效果尤为显著，可确保新生儿PICC导管尖端定位的精确性，且出血量少、操作时间短。建议今后继续探究引导式腔内心电图定位技术的临床价值，以推广该技术的广泛运用，提升我国PICC置管新生儿身心健康发展水平。