腹腔镜“两步分层法”左肝外叶切除术操作流程

蔡荣耀，尹新民

腹腔镜肝切除术近几年来发展迅速，随着腔镜器械不断更新和手术技术水平的不断提高，其手术指征逐步拓宽，发展趋势由非规则性肝切除逐渐发展到解剖性肝切除［1］。腹腔镜左肝外叶切除术是腹腔镜肝叶切除的基础，最初被认为是治疗左肝外叶病变的金标准［2-4］。然而到目前为止，在国内腹腔镜左肝外叶切除术的操作流程仍然缺乏统一标准，我中心首先提出并倡导腹腔镜“两步分层法”左肝外叶切除术［5］，现将此技术操作流程和有关问题报告如下。

1 手术指征和术前评估

1.1 手术指征

位于左肝外叶的恶性肿瘤，无肝内外和远处转移，肝胆管结石合并左肝外叶萎缩或癌变都是手术的明确指征。而对于左肝外叶的良性肿瘤的手术指征存在一些争议，对于有症状的左肝外叶巨大血管瘤（d≥10 cm）应当积极手术［6］。肿瘤体积的大小和既往有腹部手术史并不是手术禁忌症。

1.2 术前评估

全面而充分的术前评估是手术安全的重要保证，除了基本的心肺功能等全身重要脏器功能评估外，还需完善肝功能Child-Pugh分级、ICGR-15试验、肝硬化程度分级及有无合并门静脉高压症等，术前常规行上腹部彩超检查、薄层CT增强扫描、CTA、CTV及3D重建、磁共振特异显像及MRCP等检查。这些检查不但可以明确诊断，同时还可以帮助我们了解肝内病灶的毗邻关系和肝内管道结构有无变异情况。有研究表明，部分患者肝左静脉发出左叶间裂静脉（图1），位于左内外叶之间［7］，行解剖性左肝外叶切除时可以此静脉作为离断肝实质的分界线。目前盛行的肝脏3D虚拟成像技术和模型的建立，不但可以精准地计算残肝剩余体积，可以预防术后肝功能衰竭，同时更直观立体地显示肝内解剖结构和病变毗邻关系，与计算机辅助系统相结合，可以预演手术过程，对保证手术的安全有重要作用［8］。

2 手术操作流程和技术要领

2.1 布孔和体位

患者全身麻醉后分腿位，根据需要可向左或右倾斜抬高15～30°，根据习惯术者可站于患者左或右侧，握镜手站于患者两腿之间。手术布孔各个中心有不同方法，我们通常采用“四孔法”（图2），即脐周穿刺孔为观察孔，建立气腹，压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），左右锁骨中线肋缘下各置5 mm，12 mm Trocar，后者为主操作孔，右腋前线肋缘下5 mm为另一副操作孔。

图1 箭头所指为左叶间裂静脉（脐裂静脉）

图2 “四孔法”

2.2 肝脏的游离

我们一般常规切断肝圆韧带和镰状韧带，切断左三角韧带和冠状韧带，若发现肝胃韧带内有较粗的血管进入左肝外叶则予以夹闭或切断，切断Arantius管可充分显露左肝静脉根部。但对于左肝外叶巨大的恶性肿瘤，尤其位于Ⅱ段者，则为了防止因挤压肿块引起肿瘤扩散，而遵循“no-touch”原则，可以先不游离肝脏，而行前入路原位左肝外叶切除，最后切断肝周韧带移除标本。

2.3 肝断面的确定

解剖性左肝外叶切除范围原则上是要依据阻断肝脏Ⅱ、Ⅲ段肝蒂后出现的缺血范围，因为一般肝左静脉走行于Ⅱ、Ⅲ段之间，并不是左肝外叶切除分界线，只要少数患者才有左叶间裂静脉位于左内外叶之间，则可以此为断肝标志。因此行左肝外叶切除时习惯以镰状韧带左侧缘为预切线，但对于靠近左内叶的巨大肿瘤患者，有时断面难以确定，则需运用术中B超，有研究表明术中B超对于判断肝内脉管的毗邻关系、走行和变异有极大价值，可以指导腹腔镜解剖性肝段切除术［9］。另外术中B超可以联合ICG荧光显像技术，通过对目标肝段门静脉进行穿刺，利用正染法可以确定切肝平面［10］。

2.4 出血控制

入肝血流阻断我们仍然选择经典的“Pringle”法，每次阻断时间为15～20 min，开放5 min左右。由于左肝外叶入肝血流的解剖特点，一般无法于肝外单独行肝动脉和门静脉的阻断，但部分患者若有独立的肝中动脉和左肝外叶动脉（图3），则可于肝门处先分离出左肝外叶动脉予以夹闭或离断。对于预防肝静脉的出血，我们中心常规联合麻醉医师行低中心静脉压控制，CVP一般控制在0～3 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），研究表明，低CVP控制技术可明显减少术中的出血［11］。当然低中心静脉压有发生气栓的危险，需警惕。

图3 箭头所指为左肝外叶动脉

2.5 肝实质离断

肝实质离断是肝切除术的关键步骤，目前腹腔镜下离断肝实质的操作器械种类繁多，主要有超声刀、CUSA、多功能刮吸刀、水刀和Ligasure等能量器械，我们中心习惯用超声刀结合双极电凝止血，常采用“双主刀”模式，我们的研究和实践表明，在腹腔镜解剖性肝切除术中“双主刀”模式可提高应对意外出血等紧急情况的处理能力，从而保障手术更安全更高效［12］。“两步分层法”是我们中心首先提出的腹腔镜肝实质离断方法，尤其适用于解剖性左肝外叶切除，其具体步骤如下：首先薄化肝实质（图4），阻断肝门后沿预切线用带能量的超声刀夹碎肝组织，较小的管道可直接离断，较粗的管道夹闭后离断，遵循“芊芊慢步，小口钳夹，逐一吞食”原则［13］，按照由足侧至头侧，由腹侧至背侧的顺序，由浅入深逐步薄化肝实质，直至Ⅱ、Ⅲ段肝蒂和肝左静脉连线的平面。其次就是序贯式切割闭合左肝外叶肝蒂和肝左静脉（图5、6），置入60 mm切割闭合器（Endo-GIA），根据肝蒂厚度选择蓝钉或白钉，依次离断Ⅲ、Ⅱ段肝蒂，一般需1～2枚钉。再次置入GIA（常用白钉）离断肝左静脉及其分支，直至左肝外叶标本完整移除（图7）。使用GIA时注意头端需超过组织1.5 cm以上才能切割闭合完全。对于左肝外叶结石患者，尽可能分别处理胆管和血管，一般先切开胆管前壁，取出其中结石，置入胆道镜探查有无结石残留，再在其近端置入GIA，操作前一定要检查是否夹闭有结石，否则会导致闭合不全而失败。

2.6 肝断面的处理

图4 超声刀薄化肝实质

图5 离断左肝外叶肝蒂

图6 离断肝左静脉

图7 左肝外叶肝断面

左肝外叶切除后肝断面一般比较规整，断面较小的渗血可用双极电凝直接止血，较大的血管性出血可用5-0 Prolene线缝扎止血。仔细检查断面有无胆漏，若胆总管内放置T管，可从T管注水试漏，对于小的胆漏可用无损伤缝线缝扎，较大的胆管破口则予以修补。于脐下纵形切口或耻骨上横行切口取出标本，放空气腹，再次建立气腹时检查肝断面是否有活动性出血。肝断面可酌情使用止血纱、粉、胶等材料覆盖，并于肝断面下方妥善放置多孔腹腔引流管。

3 小结

总之，腹腔镜“两步分层法”左肝外叶切除术操作相对简单易行，但其是各类腹腔镜肝切除术的基础，我们总结并规范此技术的操作流程和技术要领，希望对初学者和基层医师有所帮助。