IPACK联合收肌管阻滞用于膝关节手术镇痛研究进展

曾健，杨雄眺，彭小敏，刘先保

膝关节是是骨科常见病。常需要外科手术解决病痛，如膝骨关节炎晚期常行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），而膝关节韧带损伤和半月板损伤常采用膝关节镜下韧带重建术和半月板修整成型术［1，2］。无论是TKA还是膝关节镜手术，术后手术区域疼痛会影响患者的康复，也会降低患者术后的生活质量、影响康复锻炼及延长住院时间，这不仅加重了患者的经济和精神负担，也降低了医院病床的周转率［3］。甚至Li等［4］研究表明，术后疼痛会增加患者肺功能障碍、心肌梗死、尿潴留等严重疾病并发生率。因此，膝关节手术后镇痛显得尤为重要。

超声引导下股神经和坐骨神经阻滞用于膝关节手术术后镇痛，效果确切，但可导致下肢肌力下降［5，6］。Jaeger等［7］在2013年募集志愿者研究股神经阻滞对股四头肌肌力的影响，发现股神经阻滞会降低股四头肌肌力。PSinha SK等［8］研究表明坐骨神经阻滞会导致踝关节背曲及足底屈曲受影响。研究表明IPACK联合ACB对膝关节手术术后有确切镇痛效果，但不影响下肢肌力［9］。

1 IPACK与ACB技术

1.1 支配膝关节的神经解剖学特点

膝关节神经支配非常复杂［10］，对于实施膝关节区域神经阻滞而言，了解膝关节神经支配具有深远的意义。Franco等［11］研究了人体膝关节前囊感觉神经的射频消融对膝关节疼痛的影响，他们发现膝关节前囊由股外侧神经、股内侧神经、股中间神经、腓总神经分支和隐神经分支组成。Valls等［12］同样通过尸体解剖途径，发现膝关节后囊感觉由胫神经分支和闭孔神经后支共同支配。Tran等［13，14］研究对膝关节支配前、后囊神经分支进一步细化。将膝关节前囊分为四个象限，分别为：①膝上外象限由股外侧神经、股中间神经、腓总神经分支和膝上外侧神经组成；②膝上内象限由股内侧神经、股中间神经和膝上内侧神经组成；③膝下外象限由膝下外侧神经和腓总神经分支组成；④膝下内象限由膝下内侧神经和隐神经髌下支组成。2019年Fonkoué等［15］通过解剖尸体标本，进一步阐述膝关节内、外侧神经分布，具体如下：①股内侧神经、隐神经神经分支、闭孔神经前支和坐骨神经关节支共同支配内侧膝关节囊及韧带感觉；②股外侧神经和股中间神经共同支配膝关节上外侧感觉，腓总神经分支（返支）支配膝关节下外侧感觉。

1.2 IPACK神经解剖学特点

IPACK包含支配膝关节后方感觉的腘窝神经丛，其主要包括坐骨神经关节支、闭孔神经后支和胫神经关节支，支配膝关节后方感觉［16］。Tran等［13］通过向14例尸体的IPACK注射亚甲蓝染色剂，根据染色剂扩散情况提示：14例标本的胫神经上支、腓总神经外侧支、腓总神经返支和闭孔神经后支全被染色。而胫神经下支、隐神经、股内侧神经、股中间神经、膝上外侧神经和膝上内侧神经也不同程度被染色。Niesen等［17］使用乳胶作为注射剂做了类似实验，最终解剖结果显示染色剂能覆盖腘窝神经丛，并且坐骨神经和闭孔神经的膝关节分支也存在不同程度染色。从以上两位学者团队研究可以得出，IPACK注射时，注射液可以通过筋膜间隙扩散至支配膝关节后侧感觉的大部分神经处，甚至注射液还可能扩散至支配膝关节前囊的部分神经上。故IPACK注射对膝关节后方镇痛是有效且具有解剖学依据。

1.3 ACB神经解剖学特点

收肌管位于大腿内侧，主要结构包括隐神经、股动脉、股静脉和淋巴管。其中隐神经属于感觉神经［18］。隐神经是股神经后支的感觉神经分支，分为上、下两支，上支为股内侧皮神经，下支为隐神经髌下支。隐神经在大腿近端内侧收肌管内并沿着股浅动脉向远端走行，直到隐神经伴随膝降动脉隐支从收肌管中穿出，最终穿过缝匠肌和股薄肌肌腱之间的阔筋膜后进入皮下组织，并继续延伸到膝盖下方浅层组织，支配膝盖部分区域皮肤及浅层筋膜和局部关节腔内的感觉［16］。

Runge等［19］向13例下肢标本近端和远端收肌管内注射染色剂，通过解剖标本发现隐神经始终走行于收肌管内（隐神经被染色剂100%染色），但是远端收肌管注射染色剂可通过收肌管裂孔进入腘窝，最终腘神经丛和闭孔神经后支也被不同程度染色，而近端注射未发现同类情况。此现象也被Goffin等［20］实验证明。

1.4 IPACK超声学特点

远端IPACK超声解剖学特点：患者取俯卧位，可根据患者具体情况选择凸阵或者线阵探头，将超声探头横放腘窝折痕处（横纹皱襞），显示股骨髁和腘动脉横截面，股骨髁显示为不连续弯曲高回声线，形似“双驼峰”，腘动脉则表现为搏动性低回声影像。将超声探头往头端平行移动，保持腘动脉与股骨在视线范围内，直到股骨髁间不连续高回声线消失，此时显示为连续不间断高回声股骨干轮廓，并且可见形似“蜂窝状”胫神经与腓总神经分别出现在腘动脉上方，胫神经在内侧，腓总神经在外侧。腘动脉和股骨之间间隙就是IPACK中膝关节神经分支穿过区域，同样也是药液渗透目标区域［21］（如图1）。为了简化操作，Kandarian等［22］取操作体位为仰卧位，操作者位于患肢侧，髋关节外旋且膝关节屈膝，将超声凸阵探头放置腘窝折痕处，识别腘动脉与股骨，采取平面内进针的方式将穿刺针穿刺至两者之间间隙。

近端IPACK超声解剖学特点：患者取仰卧位，下肢膝关节稍屈曲，髋部外展，同时在大腿下垫一卷布巾。首先将超声探头垂直放置于大腿内侧下1/3处，寻找到股骨与股血管横截面，然后将超声探头平行往足侧移动，当出现股动脉穿出收肌管而进入腘窝成为腘动脉时，此刻将超声探头往下方及足端方向垂直移动，当扫描到腘动脉和股骨干时，在两者之间间隙即为目标间隙。穿刺针进行平面内穿刺，针尖到达腘动脉与股骨干之间间隙，回抽无血液即可注入相应药物（如图2）［23，24］。

图1 IPACK远端入路操作图（俯卧位）L，外侧；M，内侧；x，代表穿刺点；红色圈代表股动脉；蓝色圈代表股静脉；图b白色箭头为穿刺针穿刺路径；左图中1、2 分别对应图a、b；TN，胫神经；CPN，腓总神经；A，股骨外侧髁；B，股骨内侧髁

图2 IPACK近端入路操作图（仰卧位）L，外侧；M，内侧；x，代表穿刺点；红色圈代表股动脉；蓝色圈代表股静脉；图c白色箭头为穿刺针穿刺路径；左图中1、2、3分别对应右图a、b、c

1.5 ACB超声学特点

患者取仰卧位，下肢膝关节稍弯曲，髋部稍外展。选择线阵超声探头，超声探头长轴下肢长轴垂直，放置在大腿髌骨正上方与腹股沟连线中下1/3处，且在大腿内侧，此刻找到股骨与股血管横截面影像。其中，股动脉为搏动性低回声影像，股骨为圆形高回声线影。股动脉的上方为缝匠肌，下方是股静脉，前外侧高回声“蜂窝状”影像则为隐神经。缝匠肌、股内侧肌和大收肌之间的间隙呈“三角形”，此区域则为ACB的阻滞靶点（如图3）［25］。

图3 ACB入路操作图（仰卧位）L，外侧；M，内侧；x，代表穿刺点；*，隐神经；红色圈代表股动脉；蓝色圈代表股静脉；白色箭头为穿刺针穿刺路径

2 IPACK联合ACB用于膝关节手术镇痛

2.1 有效性与优势

根据IPACK和ACB解剖可以发现，两者都属于一种“腔隙”，在“腔隙”中包含了不同的神经分支，只要准确的将麻醉药物注射到“腔隙”所在位置，麻醉药物就会在“腔隙”内扩散，从而扩散到不同神经分支处，最终达到镇痛目的。IPACK注射时注射液不仅可以扩散至支配膝关节后侧感觉的大部分神经分支处，而且还可能扩散至部分支配膝关节前囊神经分支处。远端ACB可绝对阻滞隐神经，并且可能阻滞支配膝关节后方区域膝神经分支。因联合实施两种阻滞技术可阻滞膝关节大部分区域，所以IPACK联合ACB可用于膝关节手术术后镇痛。

膝关节手术术后镇痛的方法有很多。多模式镇痛是比较有优势的镇痛方式［26］。随着超声技术普及，区域神经阻滞具有操作简单、副作用少等优势，因此被广泛运用于膝关节手术术后镇痛。选择外周神经阻滞作为膝关节手术后镇痛方式，可减少甚至无需使用阿片类药物。由于膝关节手术术后运动功能锻炼非常重要，这就要求外周神经阻滞后能充分保留患者的下肢肌力。Eccles等［27］进行了回顾性队列研究，把100例TKA术后患者分成两组，第一组为股神经联合坐骨神经阻滞，第二组为IPACK联合ACB，研究表明第二组比第一组能更好改善患者的早期活动能力，且第二组术后使用镇痛药数量及住院时间均低于第一组。VanderWielen等［28］也通过回顾75例椎管内麻醉下行TKA的病例，其中38例行ACB联合关节周围浸润作为术后镇痛，37例行IPACK联合ACB及关节周围浸润作为术后镇痛，研究结果表明IPACK参与术后镇痛一组能明显减少阿片类药物使用数量，此情况在术后24～36 h之间体现的尤为显著，这一研究体现了IPACK技术在膝关节手术后镇痛的重要作用。Abdallah等［29］分别研究ACB与股神经阻滞用于膝关节镜下交叉韧带重建术术后镇痛优劣，结果表明ACB优势主要体现在保留股四头肌肌力方面，而股神经阻滞对股四头肌肌力影响较大，因此，相较于股神经阻滞而言，ACB用于膝关节镜术后镇痛优势不仅体现在拥有与股神经阻滞相似的术后镇痛效果，而且能够不影响患者下肢股四头肌肌力，从而加快患者术后康复。Espelund等［30］研究了ACB对具有中重度疼痛的膝关节镜手术术后镇痛疗效。Sankineani等［31］在2016年9月至2017年3月对120名行TKA术后患者分别采用ACB和ACB联合IPACK两组作为术后镇痛方案，得出ACB联合IPACK组在术后前两天VAS评分、活动范围及移动距离都优于ACB组。Biehl等［32］对862名TKA术后患者实施IPACK阻滞，评估该技术有效性和安全性，IPACK联合ACB可降低术后两天患者的疼痛评分。由此可见，IPACK联合ACB更具优势。

2.2 常用的药物、浓度及容量

罗哌卡因是当前临床上使用比较广泛的一种长效酰胺类局麻药。相较于运动神经纤维阻滞而言，其对感觉神经纤维的阻滞优势更大且罗哌卡因对人体的心脏毒性和中枢神经系统毒性都较小。

到目前为止，IPACK和ACB还没有统一用药标准。正如Sankineani等［31］实施ACB时采用浓度为0.2%罗哌卡因20 mL进行注射，IPACK操作采用与ACB相同浓度罗哌卡因，但是注射容量为15 mL，术后镇痛效果令人满意。Li等［33］在TKA术后用浓度为0.25%罗哌卡因25 mL和15 mL分别用于IPACK和ACB注射，镇痛效果佳。Zheng等［34］则用浓度为0.375%罗哌卡因15 mL和25 mL分别用于IPACK和ACB注射，实验结果表明该技术利于TKA术后镇痛。甚至Nakase等［35］采用浓度0.75%罗哌卡因5mL进行IPACK注射。Espelund等［30］行ACB时采用浓度0.75%罗哌卡因30 mL进行注射，尽管罗哌卡因浓度高且容量大，但是患者均未出现注射侧肢体运动阻滞情况。IPACK和ACB操作常选用的局麻药物为罗哌卡因，不同操作者选取罗哌卡因浓度范围为0.2%～0.75%不等，选择容量5～30 mL不等，最终镇痛效果都令人满意，镇痛效果与选择罗哌卡因浓度或容量并非成正相关趋势。Zhao等［36］通过用循证医学方法对比了ACB和股神经阻滞两种方式临床疗效的系统评价和荟萃分析，结果显示ACB可用0.2%～0.5%罗哌卡因15～30 mL或者0.25%～0.5%布比卡因15 mL，验证了以上结论。

2.3 局限性

不同人体组织结构具有特异性，“腔隙”扩散具备不确定性，IPACK和ACB两种技术可能会出现注射液扩散范围过广现象。正如Niesen等［17］研究提示IPACK操作时，注射剂有扩散到胫神经或者腓总神经可能，当胫神经与腓总神经受到药液影响时，下肢肌力就会出现不同程度下降。如Veal等［37］在一例不良病例报告中发现，实施连续ACB时，出现药液扩散至近端股总神经情况，导致股四头肌肌力降低。Biehl等［32］研究进一步验证了以上说法，通过回顾862例TKA术后患者，发现IPACK联合ACB组显著降低术后疼痛评分，但是该组两名患者出现足下垂现象，分析原因可能是因为实施IPACK意外阻滞了腓总神经。

IPACK联合ACB用于膝关节手术后镇痛有显著优势，但股外侧皮神经未途经IPACK和收肌管走形的“腔隙”，因此膝关节手术术后要达到满意镇痛效果仍要阻滞该神经。Nakase等［35］研究正好验证了以上观点，他们对比了股神经分别联合IPACK和股外侧皮神经阻滞在膝关节镜下前交叉韧带重建术后镇痛效果的优劣，结果表明两组都能明显减轻疼痛。在膝关节手术术后镇痛中，股外侧皮神经阻滞也很重要，它可以提高IPACK联合ACB镇痛效果。

3 小结与展望

随着对膝关节神经分布研究不断深入，超声引导下IPACK联合ACB技术用于膝关节手术术后镇痛有效可行，该技术能为膝关节手术后患者提供有效镇痛，不影响患者下肢肌力，为患者术后下肢功能康复锻炼提供了良好镇痛效果。由于IPACK和ACB都属于一种“腔隙”阻滞，对于常用局麻药物（罗哌卡因）使用浓度及容量，目前为止没有统一标准。未来可借助可视化影像造影技术，通过大量临床试验，研究出最适合IPACK和ACB使用的局麻药浓度及容量，以便更加安全、有效在临床中使用。