双侧体外冲击波碎石术后不明原因无尿一例

曾锦鹏，罗兵锋，卢振权，熊林

双侧体外冲击波碎石是双侧输尿管小结石并双肾积水的一线治疗方案［1］，经过碎石治疗后的患者症状会明显缓解［2］。而体外冲击波碎石术后出现无尿的情况非常罕见，目前国内外尚无相关报道。我们使用双侧体外冲击波碎石术治疗一名双侧输尿管结石并双肾积水患者，术后出现了无尿情况，经过CT检查未发现输尿管阳性结石，现报告如下。

1 病例资料

患者男，59岁，因“双肾腰腹部疼痛4天，双侧体外冲击波碎石术后2天”于2020年4月20日入院治疗。患者4天前双肾腰背部疼痛于当地医院就诊，彩超检查提示双侧输尿管结石并双肾积水，予对症治疗及双输尿管结石体外冲击波碎石，症状轻微缓解。2天前双侧腰背部不适复发，尿量较前减少，我院彩超检查提示双输尿管上段轻度积水，考虑双输尿管中下段梗阻可能。肾功能肌酐387μmo/L。既往肺腺癌4年，EGFR19外显子突变，使用IRESSA治疗，3年前疾病进展，血标本NGST790M突变，开始转为奥西替尼，2年前多发新发骨转移灶，多发肝转移，开始Alimta+Avastin+阿特珠单抗治疗至今。无高血压、冠心病等心血管疾病，无糖尿病、痛风、结核等慢性病，无长期服用抗凝药及抗血小板药物。入院后泌尿系CT提示双侧输尿管轻度积水，未见明显阳性结石（图1），肌酐515μmo/L，12小时尿量100 mL。予每日一次速尿40 mg，入院第三天入量1800 mL，尿量2510 mL，肌酐540μmol/L；入院第四天入量2300 mL，尿量1400 mL，肌酐614μmol/L；入院第五天入量1514 mL，尿量1100 mL，肌酐800μmol/L，复查CT提示：①双肾轻度积液，泌尿系未见明确结石影，大致同前；②腹腔散在少量积液，较前稍多。之后12小时尿量150 mL，遂急诊行经尿道双侧输尿管镜检查+双侧输尿管支架管置入术。

图1 入院第一天泌尿系CT检查图，图中显示双肾积水 A：纵切面图像；B：横切面图像

导尿首先经尿道置入F7/8 STORZ输尿管镜，观察膀胱无结石。置斑马导丝入左输尿管，在导管引导下置入输尿管镜。见左侧输尿管全程通畅，未见结石，粘膜光滑。进镜至肾盂后留置斑马导丝，在导丝引导下置入F5D-J管。置斑马导丝入右输尿管，在导丝引导下置入输尿管镜。右输尿管下段狭窄，输尿管镜无法通过，用输尿管软镜鞘扩张后通过输尿管镜，见狭窄上方输尿管全程通畅，未见结石，输尿管粘膜光滑。进镜至肾盂后留置斑马导丝，在导丝引导下置入F5D-J管。留置Foley尿管。术毕，术程顺利，麻醉满意，出血约1 mL，共用时约3 min。

经上述治疗后，患者生命体征稳定，腰痛缓解，术后第一天入量2920 mL，尿量9250 mL，肌酐296μmol/L；第二天入量5450 mL，尿量6655 mL，肌酐124μmol/L；第三天入量4850 mL，尿量5285 mL，肌酐85μmol/L。1周后患者病情稳定，遂转入肿瘤内科进一步治疗。

患者出院后共随访14个月，未再发生腰背疼痛及少尿无尿。

2 讨论

体外冲击波碎石术是治疗泌尿系小结石的一线治疗方案，具有创伤小、经济、疼痛轻等优点。在双侧体外冲击波碎石术治疗双侧输尿管结石中，如果将输尿管中的所有结石粉碎后通过尿液全部排出，则很少出现无尿复发的情况，目前国内外尚无此类报告。本例患者在接受双侧体外冲击波碎石术治疗后两次复查了泌尿系CT及输尿管镜检查，均未发现结石残留，可基本排除结石残留堵塞输尿管的可能，故无尿的原因需进一步讨论。根据术后泌尿系复查结果，输尿管上段积水，梗阻部位可能在中下段输尿管，但并未在中下段输尿管发现结石残留。再根据输尿管镜检查，尿道膀胱未发现结石，左侧输尿管全程通畅，右输尿管下段狭窄，用输尿管软镜鞘扩张后通过输尿管镜，见狭窄上方输尿管全程通畅，未见结石，输尿管粘膜光滑。可排除体外冲击波碎石过程中伤及输尿管壁，导致输尿管壁狭窄粘连。单纯的右侧输尿管狭窄并不会引起无尿的情况，故可排除因输尿管粘连或狭窄导致无尿的可能。

考虑到患者是在体外冲击波碎石术后2天出现尿量减少，并逐渐发展至无尿，不可排除输尿管水肿导致无尿的可能。在输尿管镜检查过程中，左侧输尿管全程通畅，管壁光滑无损伤，可以解释为冲击波碎石过程中引起输尿管水肿致无尿，而右侧的输尿管水肿较左侧严重，故在输尿管行进过程中发现狭窄，放置输尿管支架后尿可顺利排出，尿量瞬间恢复正常，肌酐逐渐恢复正常。

本例患者有肿瘤病史，长期服用分子靶向药物及接受放化疗治疗，这些药物及治疗是否会加重冲击波碎石术对输尿管的影响，现暂无相关文献报道，仅凭单一病例还不能推断。针对这类患者，存在体外冲击波碎石术后输尿管梗阻，进而导致急性肾功能衰竭，严重威胁患者生命的可能。出现输尿管梗阻后，完善泌尿系检查，停止服用任何可能影响肾功能的药物，及时实施经尿道双侧输尿管镜检查+双侧输尿管支架管置入术，可有效解除梗阻，改善肾功能。

总之，体外冲击波碎石术是治疗输尿管结石的有效方法，在结石全部清除的前提下，仍存在输尿管梗阻致无尿的可能，严重者可有肾功能衰竭的情况，及时经尿道双侧输尿管镜检查+双侧输尿管支架管置入治疗，可有效缓解症状，避免错过最佳治疗时机。