腹腔镜不同范围左肝切除术治疗左肝内胆管结石效果分析

吴涌宏 张耀明 刘高敏 李旭刚

肝内胆管结石是多发病,主要特点：无典型症状,发病时胆道感染,可造成感染性休克,长期甚至可癌变,危及生命。肝切除术是目前公认治疗肝内胆管结石最有效的方法［1］,治疗原则是去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发及癌变［2］。对于左肝内胆管结石切除范围仍有一定的争议,本研究腹腔镜左半肝切除与腹腔镜左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石临床疗效差别,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2016年12月本院收治的40例左肝内胆管结石患者为研究对象,纳入标准：①患者术前经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查明确为左肝内胆管多发结石,左肝内胆管结石呈散在分布；②肝功能Child-Pugh分级A级,心肺功能基本正常；③术前评估肝脏剩余体积。按照手术方式的不同分为实验组和对照组,各20例。实验组患者男5例,女15例；平均年龄(58.44±3.78)岁；结石分布情况：左肝内胆管多发结石+胆总管结石16例,左肝内胆管多发结石4例。对照组患者男3例,女17例；平均年龄(59.46±4.97)岁；结石分布情况：左肝内胆管多发结石+胆总管结石16例,左肝内胆管多发结石4例。两组患者性别、年龄、结石分布情况一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 实验组 患者采用腹腔镜左半肝切除术+胆道镜探查。气管插管全身麻醉(全麻),取头高脚低仰卧分腿位,建立气腹,脐下置入腹腔镜观察孔,采用“五孔法”进行操作,根据肝脏在腹腔位置选择合适的穿刺孔。控制入肝血流采用选择性肝血流阻断技术：显露第一肝门,分别显露胆总管、肝总管、肝动脉、门静脉左支；逐一结扎切断左肝管、左肝动脉、门脉左支,可见左半肝缺血带。常规切除胆囊,沿缺血带做一肝预切线。解剖第二肝门,分离左肝静脉采用Arantius韧带肝外阻断左肝静脉,先剥离肝静脉前缘周围的脂肪组织,分离肝左三角韧带后翻开肝左叶,暴露Arantius韧带,于肝实质和Arantius韧带间的水平处,沿肝包膜作纵切口暴露左肝静脉背侧,使用Hemo-lock夹闭后切断左肝静脉［3］,如有胆总管结石需行胆总管切除使用胆道镜探查取石,确认无结石残留后,检查肝脏断面有无出血及胆漏,留置T管。

1.2.2 对照组 患者采用腹腔镜左肝外叶切除术+胆道镜探查。同理置入腹腔镜探查,采用“四孔法”进行操作,如有胆囊结石切除胆囊,左肝外叶切除不需显露第一、二肝门,不作出入肝血流的预控制,离断肝实质后,经左肝断面扩张的胆管探查取石,胆道镜贯通胆总管,遇结石大且质地硬可使用液电碎石后反复多次取出,反复检查剩余左肝内胆管无结石后,再行缝合肝断面胆管。如有胆总管结石需行胆总管切开取石+T管引流术。

1.3 观察指标 比较两组患者手术情况(包括手术时间、术中出血量、住院时间)及术后并发症发生情况(术后出血量、胆漏、结石残留)。比较两组患者随访结果,包括结石复发、肝脓肿、急性胆管炎、癌变。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者手术均成功,无一例死亡。两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较,差异无统计学意义(t=0.93、1.16、1.47,P＞0.05)。见表l。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 实验组患者术后出血量、胆漏和结石残留发生率均低于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表 2。

2.3 两组患者术后随访情况比较 实验组患者术后结石复发(最长随访为36个月,最短为12个月,复查上腹部CT肝内结石较前增多及新发,胆总管结石)、肝脓肿、急性胆管炎、癌变发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

注：与对照组比较,aP＞0.05

实验组 20 185.54±35.73a 260.24±25.53a 11.58±1.14a对照组 20 175.62±31.54 250.86±25.43 11.05±1.14 t 0.93 1.16 1.47 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者术后并发症发生情况比较［±s,n(%)］

表2 两组患者术后并发症发生情况比较［±s,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

实验组 20 80.78±9.35a 2(10.00)a 0a对照组 20 175.62±31.59 8(40.00) 5(25.00)t/χ2 12.87 4.80 5.71 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者术后随访情况比较［n(%)］

3 讨论

肝内胆管结石特点是沿胆管树节段性、区域性分布,好发于左肝；肝脏切除范围不够,遗留结石,常是术后远期并发症及症状复发的根源［4］。因肝内胆管结石为良性病变,患者及家属更容易接受切除范围、手术风险更小的腹腔镜左肝外叶切除术,同时由于腹腔镜下解剖第一肝门手术技术难度大,部分外科医师更愿意选择手术难度更小的腹腔镜左肝外叶切除术,并通过肝断面胆道镜取石。过往研究已证实对于非局限于左肝外叶的肝内结石,特别是左内叶,单纯肝左外叶切除和胆管切开取石,往往难以取尽而导致术后反复胆管炎发作,多数需再次手术［5］；去除狭窄胆管是手术处理的关键所在,有研究表明左肝外叶切除术后结石残留率高达50%［6］,本研究实验组术后结石残留率低。

精准左肝叶切除术切除肝实质前,左肝动脉、门脉左支等已结扎,左肝血流已大幅下降,右肝血供不受影响,避免因不需切除的肝组织遭受缺血再灌注损伤,尤其对合并肝硬化患者,降低术后肝功能衰竭的风险［7］。腹腔镜左肝外叶切除术中无需行肝门阻断,可造成意想不到的出血；通过肝断面取石,清除散布于左内叶第三级胆管结石几乎不可能,残留部分狭窄的胆管,是术后结石残留及复发、癌变的主要原因。本研究中,实验组手术时间、术中出血量与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),实验组术后复查结石残留率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

控制术中出血量为手术成功的关键,切除肝实质前需先解剖分离并切断所切除肝脏的入肝、出肝血管,可有效减少术中出血；控制出肝血流,通过肝外阻断Arantius韧带,控制左肝静脉血流,再解剖第二肝门可有助于减少患者术中出血量。本研究中,实验组术中出血量与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

术后随访分析,最长随访时间为36个月,实验组仅1例复发为胆总管结石,对照组患者因左肝内残留结石,局部胆管狭窄未解除,胆汁淤积容易致胆汁细菌感染,造成结石形成增加,引起急性胆管炎、肝脓肿、胆管癌变等远期并发症；结石残留及复发可造成患者术后仍反复住院治疗,严重急性胆管炎并感染性休克、癌变危机生命［8-10］。本研究可得出对于左肝内广泛分布的结石及左肝已萎缩并不局限在左肝外叶患者,建议手术方式首选腹腔镜左半肝切除术。

综上所述,腹腔镜左半肝切除术治疗左肝内胆管结石长期疗效优于腹腔镜左肝外叶切除术,有效降低肝内胆管结石残留率、复发率,甚至癌变。