中耳弥漫性炎性感染伴胆脂瘤行岩骨次全切除术的经验分析

邹团明，陈俊明，刘振，孙恺，王博琛，陈抗松，虞幼军

中耳胆脂瘤的重要特性表现为中耳腔内高度增生的角化鳞状上皮堆积和骨质破坏，它虽是一种良性病变，却具有恶性肿瘤样生物行为，如侵袭性、破坏性、迁移性、非正常调控下的增殖性、分化变异性、复发性，甚至可以广泛破坏中耳腔内结构和颞骨骨质，有文献视其为一种高分化鳞癌［1］。已有大量病理和临床研究表明，胆脂瘤的形成与中耳系统炎症存在有直接的密切关系［2］。中耳炎症反应可以导致胆脂瘤更加具有迁移和增殖活性［3］。而中耳为颞骨内不规则含气腔和通道，其深方的内耳大部分被乳突气房覆盖。如果中耳严重感染同时伴有胆脂瘤，可能导致胆脂瘤沿组织间隙、骨缝及乳突气房弥漫性生长。若手术中无法实现彻底的暴露，沿间隙蔓延的病变极易残留、复发［4］。岩骨次全切除术技术要点为彻底切除颞骨的所有气房，实现脑膜板的轮廓化，并封闭咽鼓管口，并彻底去除中耳所有的黏膜。若彻底清除病变，则不易复发。颞骨严重感染通过岩骨次全切亦可实现彻底清创、充分引流。我科近几年应用该技术治疗中耳弥漫性炎性感染伴胆脂瘤的患者，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

研究 对象为2016 年4 月～2018 年8 月在佛山市第一人民医院耳侧颅底外科确诊并手术治疗6 例成人单侧中耳弥漫性炎性感染伴胆脂瘤患者。其中男5 例，女1 例，年龄44～71 岁；左耳2 例，右耳4 例。

所有6 例病例颞骨CT 和颅脑MRI 影像学检查明确有颞骨岩部占位病变，同时伴有大范围骨质破坏，其中4 例为虫蚀样破坏，2 例为膨胀性破坏。所有6 例病例术中证实中耳腔有大量脓性分泌物，其中有2 例术前耳内镜检查提示外耳道肿胀，局部炎性肉芽增生；有3 例术前耳内镜检查提示外耳道肿胀伴耳后肿胀；有1 例术前耳内镜检查提示外耳道肿胀、耳后肿胀同时伴后壁骨质破坏明显，与乳突腔相通。6 例患者中有1 例术前有周围性面瘫，面神经功能House⁃Brackman 评分Ⅲ级。术前纯音测听检查提示6 例病例中，4 例为全聋，2 例为重度混合性耳聋。所有6 例病例术后病理均证实为胆脂瘤。

1.2 手术方法

耳颞部大C 型切口（图1），暴露颞骨鳞部、颧弓根、骨性外耳道、乳突和乳突尖。清理颞线上或耳后炎性坏死肉芽及分泌物，切除乳突，依次清理迷路后、面神经后、乙状窦周围及乳突尖气房，轮廓化乳突，轮廓化脑膜板、窦脑膜角、乙状窦、二腹肌嵴，切除乳突尖（图2）。沿二腹肌纤维向前辨认茎乳孔位置，磨低面神经嵴。清理中耳腔内病变，去除镫骨上结构。如果为硬化性乳突，可以在开放式乳突根治术［5］的基础上，术中根据病变范围，可以选择性的扩大范围切除，包括颈内动脉区域、颈静脉球区域、迷路间气房及上鼓室前间隙内侧气房，解剖面神经［6］。术前有周围性面瘫患者术中发现胆脂瘤范围已至迷路上气房，逐同时行不保留后耳囊的迷路切除，暴露内听道后部，将位于耳囊内侧和延伸到岩尖的气房彻底清除，同时行面神经迷路段至垂直段的减压。如胆脂瘤沿脑膜生长，需去除覆盖脑膜薄层骨壁，保留中颅窝脑膜完整（图3），仔细分离清除颅中窝脑膜表面胆脂瘤，如存在粘连，仔细分离。使用游离肌瓣碎块及骨皮质填塞咽鼓管口，封闭咽鼓管，制作基于前方带蒂的颞肌肌骨膜瓣，转位覆盖术腔，行耳甲腔成形，明胶海绵填塞术腔，碘仿纱条填塞外耳道口，对位逐层缝合耳后切口。

1.3 术后随访

术后所有病例均在门诊换药、随访，定期复查耳内镜、颞骨CT 和/或MRI（DWI 序列）以确定是否复发，检查患者静态和各种运动状态下的面神经功能，按照House⁃Brackmann 面神经功能分级方法进行评估分级，与术前比较。本组病例随访1～3年。

2 结 果

所有6 例患者颞部伤口均Ⅰ期愈合，术后无脑脊液耳漏、无新增面瘫、脑膜炎等颅内感染，术后3～6 个月完全干耳（图4）。术前周围性面瘫患者术后面瘫加重（HB 分级为Ⅳ级），术后3 个月面瘫好转（HB 分级Ⅲ级），术后6 个月面瘫进一步好转（HB 分级Ⅱ级），随访2 年仍为HB 分级Ⅱ级。1 例患者术后1 年耳内镜检查提示乳突尖软组织填塞的间隙内见白色膏状样物（图5），病理证实为角化物，MRI（DWI 序列）证实在颈静脉孔周围见弥散受限，考虑胆脂瘤局部复发，予耳内镜下清理，1 个月后再次耳内镜复查，该区域间隙内再次出现白色膏状样物。门诊耳内镜定期清理，随访1 年无加重。

3 典型病例

患者，男，52 岁，因“右耳反复流脓伴听力下降40 余年，右耳后肿痛2 月”入院。入院后专科查体提示右侧周围性面瘫，HB 分级Ⅲ级，耳内镜下见外耳道大量脓性分泌物（图6），清理后见外耳道后壁、乳突腔破坏明显，形成巨大腔隙，腔内有脓痂、肉芽样新生物（图7），颞骨高分辨率CT（图8）及乳突MRI 提示（图9）：病变广泛，右侧颞骨、枕骨、乳突、鼓室及鼓窦大范围骨质破坏伴软组织影，累及右侧外耳道、颈静脉孔、乙状窦区及邻近脑膜，听小骨破坏缺如，面神经骨管破坏；耳蜗、半规管骨质无明显破坏吸收。行分泌物及组织病理学了排除结核、真菌等特异性感染及恶性肿瘤，提示为炎性病变。完善术前检查，排除手术禁忌症，于入院后第10天在全麻下行右侧岩骨次全切除术+右侧乙状窦切除术+面神经减压术+颞肌瓣乳突腔填塞术+耳甲腔成形术。术中见右耳后、枕部软组织肿胀隆起，组织间隙大量脓性分泌物，组织脆，病变弥漫，未见明显组织界限。术中取多处病变脆组织送冰冻，冰冻结果仍提示炎性病变。术中逐步切除炎性病变组织，逐步切除乳突及岩骨次全切除。因病变范围较广，在硬脑膜表面及与颞骨鳞部间隙存在大量胆脂瘤样物，需要骨质去除较多，上至鼓室天盖约2 cm，前至颧弓根前约1 cm，后至乙状窦后缘约1 cm，后下至枕骨大孔，下至乳突尖约1 cm，内至颈静脉球（图10）。同时行不保留后耳囊的迷路切除，暴露内听道后部，将位于耳囊内侧和延伸到岩尖的气房彻底清除。见病变组织呈海绵状改变，内有大量胆脂瘤样物及炎性肉芽组织（图11）。术中见乙状窦后缘破坏，予结扎乙状窦上缘。剖开乙状窦，见乙状窦壁上皮化，内有胆脂瘤样组织。术后病理诊断：镜下见纤维组织增生，内见多灶角囊肿形成，部分上皮增生活跃，间质淋巴浆细胞浸润，并见异物巨细胞反应，灶区角囊肿破坏肌层，考虑胆脂瘤伴感染（图12）。术后患者恢复良好，术后随访3年，无耳流脓及胆脂瘤复发。

4 讨 论

4.1 中耳弥漫性感染与胆脂瘤的关系

后天性中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见的疾病之一，其目前暂无确切发病机制。目前主要有4 种学说：①袋状内陷学说；②上皮侵入学说；③鳞状上皮化生学说；④基底细胞增殖学说。虽然可以对后天性胆脂瘤发病的部分机理进行合理解释，然而没有一种学说理论能够完整地解释胆脂瘤的所有临床特征，即异常增殖、侵袭、迁移、异常分化和反复发作［7］。对于本研究6 例病例，胆脂瘤破坏骨质明显，沿骨缝、气房、组织间隙弥漫性生长，甚至有一例侵犯至乙状窦内，单纯胆脂瘤感染很难解释。

临床研究表明，中耳炎性刺激是胆脂瘤形成的直接始动病因，且有研究表明［8］胆脂瘤上皮对单核细胞、嗜碱性粒细胞、CD4+、CD8+、T 淋巴细胞及NK 细胞具有趋化激活双重功能，使各种炎性细胞尤其是单核细胞向病变部位聚集，诱导这些细胞产生超氧阴离子和溶酶体酶，并产生IL⁃1、IL⁃6及肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）等炎性因子。在TNF⁃α等细胞因子多方面因素的共同作用下，炎症初期表现为渗出液形成，随着病变的发展，肉芽组织在渗出液积存和吸收的区域形成，而TNF⁃α能促进角质细胞的蛋白质合成、增殖和最终分化［8］，刺激周围组织发生各种病变及鳞状上皮增生而逐步形成胆脂瘤。且中耳感染时细菌的毒性因子水平增高，这可能刺激了胆脂瘤的侵袭性，表现出更强的破坏性，具体表现为胆脂瘤溶骨的能力得到了增强［9］。也有研究表明［10］炎症反应中相关细胞因子、抑癌基因的异常表达导致胆脂瘤的异常增殖，验证了肿瘤和胆脂瘤之间基因表达的相似性。从以上证据可以说明胆脂瘤的病理机制是一个复杂的多因素参与的动态过程：内部基因或表观遗传的异常可能导致了细胞的过度增殖，炎症反应介质不仅刺激了胆脂瘤细胞的生长，增加了侵袭性，同时还为其生长提供了良好的血供和周围环境。我们认为本组病例有长期化脓性中耳炎病史，继发形成中耳胆脂瘤，引起骨质破坏及大量炎症因子集聚，进一步加重炎症反应导致弥漫性炎性感染。同时，弥漫性炎症反应促进大量毛细血管增生，给胆脂瘤的生长提供了充足的血液供应，同时血管通透性增强，胆脂瘤上皮沿血管增殖，加速胆脂瘤的增殖及加重胆脂瘤的破坏，甚至侵入血管沿血管内皮增殖，导致血管内壁上皮化。

4.2 岩骨次全切除术的技术要点

岩骨次全切除术”这一技术上世纪50、60 年代就已出现［11］，主要针对用于广泛的颞骨良性病变的切除［12］，可分块切除病变；而颞骨切除术主要针对颞骨恶性肿瘤，需整块切除肿瘤。岩骨次全切除术是基于颞骨显微外科发展而来，对于颞骨含气腔和通道、粘膜、听小骨等颞骨特有结构的处理有明确的标准，需要彻底清除中耳乳突裂的所有气房，包括乙状窦后、面后、鼓窦、迷路后、迷路上、迷路下、咽鼓管周以及颈动脉周围气房，封闭咽鼓管，仅剩下耳囊、覆盖脑膜的薄层骨壁，以及内耳道上部和耳囊内侧尖部的气房，有时也可根据病变范围去除耳囊、内听道，仅保留内耳门周围的骨质。与开放式乳突根治术相比［5］，需要处理迷路下气房和颈内动脉周围气房。需要去除中耳的粘膜，封闭咽鼓管，且6 例病例术前听力学检查提示均无实用听力，无被动听力重建的可能。咽鼓管封闭失败可能会造成术腔感染或胆脂瘤形成［12］。本研究6 例病例全部封闭咽鼓管，术后无术腔再次感染，但有6 例中就有一例术后1 年局部复发，考虑迷路后、颈静脉球区域气房未彻底清除。可见若胆脂瘤手术不做到充分暴露、彻底清除病变，很容易导致复发，究其原因为颞骨内解剖结构复杂，骨缝间易残留病变，故而实现脑膜板、乙状窦、耳囊、颈内动脉周围的轮廓化极为重要，并且需去除胆脂瘤的基质。从这例复发病例提示按手术原则去除所有气房的重要性，是手术成败的关键技术之一。

对于感染性术腔，特别对于感染严重、可疑病灶残留的病例可采取开放性术腔［12］，为需要持续引流的感染或残余病变敞开术腔。本研究6 例病例术腔均严重感染，故本研究6 例病例均未封闭外耳道，行耳甲腔成形，术后可持续引流，方便换药及观察有无胆脂瘤复发。所有病例术后3～6 个月完全干耳，同时早期观察到一例病例局部复发，早期干预，定期局部耳内镜清理，未对患者生活造成严重影响。

关于术腔填塞材料的选择，按文献报道［14，15］有以下几种材料：①带蒂颞肌瓣；②腹部脂肪；③带蒂颞肌瓣联合腹部脂肪；④游离头夹肌瓣联合腹部脂肪。术腔填塞包括两个要点：一是封闭咽鼓管口，阻断感染途径；二是填塞材料具备良好的抗感染能力。腹部脂肪抗感染能力较弱，容易液化感染，不建议选用。颞肌血运丰富、较大，易取材，距离手术创面近，植入术腔创面后张力小，肌瓣血管不受压，易于成活，且颞肌瓣移位后对同侧颅骨无明显影响。手术操作简便，无附加切口，安全、有效。有文献报道［16］采用带血管蒂的颞肌瓣修复缺损不但能填充凹陷、消灭死腔、保护某些重要结构，而且能提供丰富的血循环。本研究6 例病例均为感染性术腔，术腔较大，需要填充物较多，且不封闭外耳道，不宜选用游离肌肉填塞，故选用带蒂颞肌瓣填塞，蒂部上方位于颞线水平，翻转颞肌瓣需要覆盖保护脑膜、乙状窦、面神经、颈动脉周围及颈静脉球周围等重要结构。术后6 例患者术腔均无再发感染，无脑脊液耳漏、脑膜炎，无新增面瘫等并发症。

岩骨次全切除术切口选择可根据病变范围而定。宋雯洁等［11］介绍22 例岩骨次全切除术中均采用耳后反S 形皮肤切口，林枫等人［16］采用耳后大C 型切口行颞骨次全切除术来去除放射性颞骨骨坏死并使用带蒂颞肌瓣来填塞术腔。而本研究6 例病例均采用耳颞部大C 型切口，理由如下：①所有病例耳后或外耳道有软组织感染，甚至有耳后、颞线以上同时都有软组织感染，术中需要充分暴露感染区域，做到彻底清除坏死组织；②填塞术腔较大，需要取材较大块带蒂颞肌瓣来填塞。需要磨除较多骨质，才能容易翻转移位带蒂颞肌瓣，使得颞肌瓣填塞到位同时不会导致局部隆起。岩骨次全切除术外科技术原则为广泛去除中耳乳突裂的所有气房，可应用于颞骨内较局限的良性病变、岩骨严重感染清创等，是否需要封闭术腔根据病变性质和范围而定［12］。赖彦冰等［17］介绍了9 例鼻咽癌放射治疗后患者行岩骨次全切除术并联合人工耳蜗植入术，术后疗效满意。从中提示，对于非弥漫性感染性术腔，且术腔不大，在保证病变彻底清除情况下，可以考虑采用耳后小切口，用游离肌瓣填塞术腔，同时封闭咽鼓管及外耳道。而本研究介绍了耳后大切口，带蒂颞肌肌瓣填塞术腔，同时封闭咽鼓管，但不封闭外耳道口，术后疗效满意，但病例少，术后随访时间偏短，远期疗效仍需进一步观察。