局麻腹膜前间隙修补术在老年腹股沟疝的治疗进展

李佳奇，姜海平

腹股沟疝多见于中老年男性，发病率随年龄增长而增加［1］。根据我国上海2001 年做的一项多中心腹股沟疝的研究表明［2］，60 岁以上腹股沟疝的发病率高达11‰。由于老年患者机体功能衰退、伴发疾病多、心血管功能相对差，在整个围手术期出现不良事件的可能性大［3，4］。尽管2018 年腹股沟疝治疗国际指南针对老年腹股沟疝患者有一些治疗建议［5］，但老年患者在围手术期如何处理并发症、选择麻醉方式及选择手术方式仍然备受关注。本文就当今局麻下腹膜前间隙修补术在老年腹股沟疝的治疗状况进行讨论。

1 老年腹股沟疝患者并发症的围手术期处理

老年患者常合并有各种并发症，围手术期及时有效干预将对患者的预后有较大收益。慢性咳嗽、便秘等各种导致腹内压的增加的因素，在手术前应得到及时控制。合并有COPD 的老年腹股沟疝患者，围手术期戒烟，术后早期下床活动，及时控制肺内感染［6］，是减少发生呼吸系统并发症的关键。老年患者因血管弹性欠佳、血管阻塞等，常面临发生血栓的风险，入院后需进行静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险评估，对于低风险病人，仅采用VTE 的预防措施足够，例如穿弹力袜，尽早下地活动等。对于中风险且无较高出血风险时，要给与适当的低分子肝素预防血栓发生［7］。有高血栓风险时应待改善血栓风险后再择期手术。对于长期服用抗凝和（或）抗血小板的患者，建议患者术前停用一周如华法林等抗凝药物。若患者是心脏机械瓣膜置换术后的高危人群，建议以治疗量的抗凝药物维持。对于中危人群，建议以预防量维持，低危人群可以不继续维持［8］。老年人术前的理想血压需控制在140/90 mmHg，对伴有糖尿病和肾脏病的患者建议降至130/80 mmHg［9］。在局麻手术操作过程中，患者常因疼痛或牵扯组织引发血压升高，因此充分的麻醉也是控制手术期间血压的重要因素。术后疼痛或短期补液过多也可诱发血压增高，及时对因处理是关键。糖尿病可引发大量并发症［10］，其导致手术切口的感染或不愈合将威胁到放置的补片，造成术后不得不取出补片或者增加术后疝复发的风险。控制血糖主要措施有术前1～2 周内调整糖代谢，使血糖控制在8～9 mmol/L，不低于6.6 mmol/L，并且不伴有酮症及电解质紊乱［11］。

2 局部麻醉在老年腹股沟疝修补术中的应用

腹股沟疝手术的麻醉选择较多，局麻、腰硬联合麻醉、插管全麻都可应用，但因为老年患者常伴有心脑血管疾病及呼吸系统疾病，在麻醉选择时要选择对机体影响更小、对患者更安全的麻醉方式。在2003 年，柳叶刀［12］上发表的一项多中心随机对照研究通过对10 所医院616 名患者随机分组接受局麻和全麻行腹股沟疝无张力疝修补术，并且术后进行8 天和30 天的随访，结果表明：局麻和全麻相比，局麻下患者的早期并发症如术后疼痛、排尿困难发生率等明显低于全麻组，总住院天数也明显低于全麻组。在术后的随访过程中也发现，局麻组和全麻组在术后疼痛、术后并发症方面未见明显统计学意义。此外，我国黄建、段鑫等［13-14］诸多学者针对局麻下腹股沟疝无张力修补的研究都表明，患者行局麻无张力疝修补术都能减少麻醉时间，减少对病人心肺功能影响。腰硬联合麻醉较局麻有更好的术中镇痛效果，但可引起患者术中的低血压、呼吸抑制，且由于老年人骨质增生，腰麻穿刺成功率较年轻人低。术后常伴发恶心、尿潴留等并发症，而且患者麻醉结束后需要卧床数小时，不能早期下床活动，不利于患者恢复［15］。基于以上研究以及从安全性角度考虑，欧洲疝学会在2009 年及2014 年两次在欧洲腹股沟疝治疗指南手术麻醉选择中均建议优先选择行局部麻醉［16］，另外我国老年腹股沟疝手术专家共识亦建议面对非崁顿性腹股沟疝时优先选择局部麻醉［17］。为评估局部麻醉下腹股沟疝修补手术的可行性和安全性，T.Callesen 等进行了大宗病例报告［18］，对1000 例在局部麻醉下实施的非崁顿性腹股沟疝修补手术患者进行了观察和随访，患者老年居多，平均年龄60 岁，术中转换麻醉方式的仅5 例，大部分患者（965 例）可在手术当天出院。并发症发生率低，无与手术相关的死亡，仅29 例发生需要外科干预的并发症，有6 例出现心血管和呼吸系统并发症。随访有7.8%患者不满意局麻术中镇痛效果。作者认为局部麻醉下实施腹股沟疝修补手术是可行和安全的，有可接受的病人满意度，但仍需要进一步解决术中疼痛，提高镇痛效果的问题。目前国内暂无准确统计数据，报道显示应用较多的是腰麻及硬膜外麻醉［19］。这可能和局麻腹股沟疝手术在国内开展较晚，而腰麻及硬膜外麻醉操作在国内更加成熟有关［20］。

3 腹膜前间隙疝修补术与无张力疝修补术的疗效对比

目前有关腹股沟疝修补术术式对比都集中在腹腔镜术式与开放术式的对照研究方面，以及针对术后疼痛、并发症、术后复发率等临床结局的比较。有研究回顾性分析了198 例腹股沟疝患者疝修补术的临床效果［21］，根据手术方式分为TAPP 和开放式无张力疝修补术，比较两组的临床疗效。结果TAPP 组可明显缩短患者术后疼痛时间、减少术后并发症，有利患者术后恢复。另有研究回顾性分析了88 例腹股沟疝手术的患者临床效果［22］，TAPP 组和Lichtenstein 平片组随机各44 例。研究发现TAPP 组可以降低术后切口积液、阴囊水肿、疼痛异物感，有助患者术后恢复，但是TAPP 组的费用明显高于Lichtenstein 平片组。此外，美国的一项前瞻性随机对照研究分析了134 例患者行TAPP 或Lichtenstein 的预后［23］，其中TAPP 组61 例，Lichtenstein 平片组73 例。结果表明TAPP 组可以明显降低患者的术后疼痛时长、术后住院天数，带来更少的术后并发症和术后慢性疼痛。但目前的研究仅限于腹腔镜手术和无张力平片疝修补术的疗效对比，较少关注同为腹膜前间隙手术及麻醉选择对患者预后及结局的影响。

4 局麻下腹膜前间隙疝修补术与腹腔镜下腹膜前间隙疝修补的应用对比

有研究分析了以改良Kugel 为代表的局麻下腹膜前间隙疝修补术与同为腹膜前间隙的TAPP、TEP 对照的临床疗效［24-25］，结果表明：TAPP 组与改良Kugel 比有较短的手术时间、较少的住院天数以及较少的术后并发症；TEP组在手术时间、术后住院天数、术后并发症并无统计学差异；而改良Kugel组在总住院费用与TAPP 组、TEP 组有明显的降低。国外有研究报道了560 例行Kugel 手术的临床疗效及长期随访结果［26］，其中91.2%是在局麻下开展，结果显示手术安全、时间短，容易操作，较低的复发率。另有国外研究报道了340 例行改良Kugel 术的临床疗效及随访结果［27］，结果显示改良Kugel 在慢性疼痛、复发率、术后正常活动所需时间方面有较大优势。国内有学者分析了在局麻下行改良Kugel 手术患者的临床疗效［28-29］，结果表明局麻下改良Kugel 手术安全、可靠，对机体影响小，恢复快，费用低，术后疼痛轻，复发率低。

5 腹膜前间隙疝修补术相关的并发症

国外报道慢性疼痛发生率为11%［30］，国内报道发生率约2%～5%［31］。目前认为主要与神经受累有关，包括神经被切断、与异物接触或被结扎（缝扎）等。研究表明，后入路无张力修补手术不打开和解剖腹股沟管，较前入路减少了损伤神经的可能，术后发生慢性疼痛的可能性明显降低［32］。对于轻微疼痛，一般不影响日常生活，予以理疗、观察即可。中度以上疼痛予以止非甾体痛药物、弱阿片类或神经阻滞、脉冲射频等治疗。自腹股沟疝无张力修补术推出后，文献报道腹股沟疝的复发率在1%～3%［33］，但复发再手术的复发率高达11.3%［34］。复发的原因是多方面的，包括：①患者是否为高龄患者，有报道称高龄患者的复发率明显高于年轻人［35］；②是否长期吸烟，吸烟是腹股沟疝复发重要的独立危险因素［36］；③腹股沟疝家族史和腹股沟区解剖结构异常也是导致腹股沟疝术后复发的重要因素。此外，体重指数（BMI）、性别、静脉曲张、术后康复不良、动脉瘤疾病史、类固醇类和血管紧张素转换酶（ACE）类药物的使用以及腹股沟区结缔组织退变等也是腹股沟疝术后复发的相关危险因素。老年患者全麻手术后尿潴留发生率较高。国外相关研究显示［37］，腹腔镜腹股沟疝修补术后尿潴留是影响住院时间最主要的因素。术后发生急性尿潴留后多需导尿，选择性的α 1⁃肾上腺素受体阻滞剂盐酸坦索罗辛能改善尿道、膀胱颈及前列腺平滑肌功能，对预防术后急性尿潴留有一定作用。有研究表明常规口服盐酸坦索罗辛，术中不予导尿，结果表明术后尿潴留发生率低、住院时间短，同时也避免了反复导尿导致的尿道损伤、尿路感染［38］。由于目前对腹股沟疝修补术后血清肿的发生缺乏标准定义［39］，因此各研究报道的血清肿发生率差异明显。姚胜等［40］以彩超检查为诊断方式，术后血清肿发生率高达93.4%，而Simons 等［41］报道，原发性腹股沟疝血清肿发生率为0.5%～12.2%。一些学者认为血清肿几乎存在于每个病例里［42］，并且其被组织吸收属于术后正常恢复的一部分。一些研究者在因复发而再次手术的病例中发现其原因可能是由于血清肿增加补片修补部位的张力，从而引起补片分离，最终导致复发［43］。虽然术后早期发生血清肿不必特别处理，若长时间没有消退仍需警惕有无产生感染及是否会导致补片移位，必要时可采取穿刺等治疗措施。

6 展望

由于对腹股沟疝发病原因不断深入了解和治疗手段不断提升，老年腹股沟疝的治疗由最初的张力缝合演变到现在腹膜前间隙修补术，术后复发率大大降低、术后疼痛等慢性并发症也降低，这不断提升了患者的生活品质，一次手术即可解决患者的痛苦。尤其当局部麻醉应用到老年腹股沟疝修补术后扩大了腹股沟疝手术的应用范围，使原来一些伴有严重心脑血管、呼吸系统疾病不可以耐受麻醉的患者也能安全接受手术。但是局麻下腹膜前间隙疝修补术仍有一定的局限性，局麻操作极大依赖术者的操作熟练度，如麻醉不充分时因患者疼痛会导致原本心血管疾病进一步恶化。有报道称［44］，超声引导下的腹横肌平面阻滞联合腹股沟区神经与髂腹后神经阻滞比单独进行腹股沟区神经与髂腹后神经阻可显著缓解腹股沟疝患者术中疼痛和降低术后疼痛评分，该技术若得到推广，将有助于外科医生解决局麻仅凭个人经验的问题，有效的提升局麻成功率，增强局麻效果。此外合并加速康复外科（ERAS）理念的日间手术是局麻下腹膜前间隙疝修补术的重要发展方向，它是日间模式和加速康复外科的结合。通过ERAS 理念的实施，达到缩短住院时间及减少医疗费用的目的，这恰与日间手术模式的目标相契合。日间手术模式可以简化入院流程和缩短住院时间，让患者快速回归正常生活。老年腹股沟疝修补术因其具有标准化、重复性高及术后恢复快等优势，越来越多的医疗机构开展日间模式下的腹股沟疝修补术。因为开展日间老年腹股沟疝修补术，不需要昂贵的医疗器械及严苛的实施条件，局麻老年腹膜前疝修补术在基层及社区医院将会有较大的施展空间。尽管局麻下腹膜前间隙疝修补术能取得比较良好的效果，但还需进一步探索，促使其成为成熟易于推广的手术。