互联网+医联体模式下全膝关节置换术后空巢老人家庭精准康复平台的构建

郑伟坤，汤俊芬，戈涛，蔡维山

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度骨性关节炎等严重膝关节病的有效方法，但手术仅提供功能康复的基础，合理积极的功能训练对患者术后恢复膝关节功能不可或缺［1-4］。空巢老人术后缺乏子女照顾，受限于康复常识、就诊条件、信息渠道，常致家庭康复训练不佳进而手术效果未达预期，存在家庭康复盲目、依从性差、满意度低等问题［5，6］。互联网技术功能全面，传输高效。前期研究显示其用于术后家庭访视可提高患者疾病知识知晓率、增进治疗效果；但对空巢老人TKA 术后康复仍有一定限制，如复杂康复意见难理解执行、不能体查准确评估等。区域医联体可发挥分级诊疗的地域、人力资源优势，依托其于平台统一指导、跟踪康复，必要时安排患者就近面诊或家庭医生上门访视，有望突破该群体诸多面诊限制，及时解决康复疑难问题，弥补前述单纯互联网技术的不足，与之有机结合用于空巢老人TKA术后康复相得益彰，但目前未见相关研究报道。本研究以互联网+医联体模式为基础，构建TKA术后空巢老人家庭精准康复平台；并通过队列研究，客观评价平台应用可行性及医疗效益。

1 资料和方法

1.1 临床资料

以2019 年8 月至2019 年12 月在我院行首次单侧TKA 的患者为研究对象。纳入标准：①身边长期无子女陪伴，独自生活的老年人；②根据膝关节诊疗指南和Kellgren⁃Lawrence 标准分级确诊为中重度骨性关节炎并因此行TKA；③经过医院伦理委员会批准（伦理批文批号：K⁃2019⁃125⁃01），签署受试同意书。④能独立完成问卷及量表。排除标准：①由其他原因引起的关节严重不适而行TKA，如肿瘤；②伴发其他引起膝关节严重疼痛或者功能障碍的疾病者，如痛风；③伴发未能控制的严重脏器疾病、影响治疗评价者，如急性心衰。

1.2 分组

根据以上标准共纳入患者56 例，手术均由同样主刀医生完成。手术操作严格遵照规范，因术式模式化，不再累叙。围术期均据指南采用抗凝、预防性抗感染治疗和住院期间常规康复措施。出院前均行健康宣教，派发TKA 术后康复指南。根据出院后随诊方式的差异分为两组：实验组31例，借助以医联体网络和互联网通讯为基础的家庭康复平台进行康复指导（详见下述1.3 及1.4 内容），配合我院门诊随诊；对照组25 例，常规我院门诊随诊，门诊医生遵指南行康复锻炼指导。

1.3 医方康复平台构建准备

①成立医联体互联网康复小组，组长2 名，分别负责医疗、护理的指导；本院组员5 名，各负责小分组1 个，对应下辖1 个片区医共体；每个小分组再设二级医院、乡镇或社区医院的医师或护理人员各1 名；②所有组员行知识培训，包括TKA 治疗及康复知识、空巢老人沟通技巧、工作人员操作示范及演练；③定期召开医联体相关工作会议，集中解决TKA 康复工作中遇到的疑难问题，总结经验教训并持续改进；④定期组织参观大型专业医疗机构的TKA 康复中心工作，参加相关学术会议，不断提高业务水平。

1.4 家庭精准康复实施方法

①创立实验组TKA 家庭精准康复数据库，包括患者基本信息档案、病例资料、心理评估情况、康复指导内容、功能康复情况、存在问题等：②建立互联网通讯平台，实验组进入康复微信群并登记，出院前行微信使用知识培训，确保家中正确使用；③小组成员定期于平台发布功能锻炼指南和视频、日常活动规范及注意事项；④每天集中时段对实验组患者进行TKA 术后康复指导，解决患者提问，鼓励其发表心得和互相交流；⑤对康复效果欠佳、问题较多患者行单独沟通解答，有负面情绪者及时行心理疏导，发现其存在其他健康或心理问题时指导其及时、就近就诊；⑥对存在疑难康复问题患者，先报告组长，对其单独指导，如果效果仍欠佳则在组长指导下安排就近面诊，必要时安排相关社区家庭医生或护理人员上门示教；⑦针对空巢老人的生活、心理特点，定期行TKA 以外的科普知识教育及心理辅导，促进其身心健康。

1.5 观察指标

术前、术后6 月膝关节功能评分（HSS）；术前、术后6月日常生活质量评分（SF⁃36，QOL）；术后6月患者满意度（EUROPEP 量表）。比较前述数据的组间差异。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0 软件处理数据，计量数据用x±s表示，其比较采用t检验。计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05 为数据差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前

基线条件对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前基线条件对比

2.2 术后6 个月复查

结果显示，实验组术后6 月HSS 评分、SF⁃36 及患者满意度均高于对照组，数据差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后6 月观察指标比较

3 讨 论

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度骨性关节炎等严重膝关节病的有效方法，但手术仅提供功能康复的基础，合理积极的功能训练对患者术后恢复膝关节功能不可或缺［2，3］。研究显示，功能锻炼缺乏或不力是大量患者TKA术后功能恢复未达到预期的关键因素［4］，许多患者因此满意度差，甚至产生医患矛盾。TKA 术后康复是一个长期、持久的过程，但患者术后住院康复时间通常较短，故出院后良好的家庭康复尤为重要。

空巢老人指身边无子女共同生活的老年人，包括无子女和子女长期在外工作学习的老人［5］。随着医保惠民政策推广、TKA 手术的普及，接受TKA 治疗的空巢老人日益增多，但因缺乏子女照顾，受限于自身健康常识、就诊条件、信息获得渠道，空巢老人TKA 康复知识知晓率较低，康复医嘱执行差，家庭康复问题尤为突出［6-8］。随着我国人口老龄化加快，空巢老人数量逐年增加，其健康问题也逐渐成为我国人口、卫生的重大问题［6］，本研究目的在于为该类人群术后在家庭生活中获得高效康复提供可行的参考方案。

互联网平台工具近年来迅猛发展，为空巢老人的健康宣教提供了简捷渠道［9］。如常用的微信工具，集聊天、视频、图像传输等诸多功能于一体，非常方便术后访视及跟踪康复。已有报道用微信等工具作常见病出院后延续康复获得较理想的效果，可显著提高康复效率，改善生活质量［10，11］。这些科技发展和相关研究为本研究TKA 术后空巢老人的远程康复平台构建提供了借鉴。本研究显示，TKA 术后空巢老人普遍对微信随访持欢迎态度，依从性良好，于微信平台发布康复信息、指南方便且高效，并且能迅速解答一般康复问题。

但我们又发现，互联网平台传播信息虽然简捷，但对空巢老人的TKA 术后康复其应用受到一定限制。首先，不少空巢老人文字理解能力不强，对于较为复杂、专业的TKA 康复意见难以执行；其次，微信等互联网平台仅能通过观察问诊，从语言上进行指导，无法实际测量、体查、评估，未必能及时、针对性的解决TKA 术后康复工作中的疑难问题；另外，许多空巢老人对疾病的康复往往理解为、满足于“不痛”，忽视进一步功能锻炼，若果患者已不痛，在无人督促情况下，则对语言上后续关于功能锻炼的意见执行较差。这些问题的解决往往要借助于面诊、实地实时教学，但许多患者受制于来门诊路途遥远、行动不便、大医院专家号难挂号等困难［12-14］；而主诊的三甲医院医、护人员平素工作繁忙，通常难以上门指导、访视；这些因素可导致疑难问题堆积。

因此，本研究在互联网技术基础上，有机结合并推广医联体模式，为上述限制提供了解决思路。本院作为主诊三甲医院，为区域医联体领导单位。对TKA 空巢老人，我院完成手术操作及围手术期处理，术后适当时候可转诊患者至医联体下级兄弟医院、社区医院，利用本区三甲医院⁃二甲医院⁃乡镇卫生院⁃社区卫生服务中心网络，通过上述互联网平台统一指导，追踪康复，非常有利于有限医疗资源的整合和优势发挥，与其他许多地方医联体相关研究一致［15-17］。平时我院通过互联网平台与各级医院、空巢老人互动统一指导TKA术后康复工作，充分发挥乡镇、社区医院在地域上、工作性质上的优势，必要时安排患者就近面诊，无需到达大医院即可获得规范的面诊指导意见；对行动不便者可请社区家庭医生上门访视，真人示教，在主诊医院指导下实时实地解决TKA 术后疑难康复问题，突破了前述空巢老人面诊条件的制约和三甲主诊医院医护人员自身工作条件的局限。

本研究发现，通过平台指导，安排就近面诊和家庭医生上门访视，有助于准确解决TKA 康复的疑难问题，促进复杂康复措施的落实，有效弥补了单纯互联网技术的不足。本研究中，实验组在术后6 月，无论膝关节功能评分（HSS）还是日常生活质量评分（SF⁃32）均明显优于对照组，显示依托医联体的家庭康复互联网平台的建立，提升了空巢老人在TKA 术后的康复精准度，提高其康复水平，并进而改善了该群体的生活质量。另外，本研究进一步发现，通过上述平台与空巢老人们多做交流，对该群体是一种较好的心理辅导，对让其保持身心同时健康也十分有利，实验组患者普遍与医护人员相处更为融洽，术后患者满意度也明显高于对照组，显示上述平台除有利于提升患者关节功能和自理能力外，也有助于医患沟通和构筑和谐的医患关系，可谓一举多得，有良好的应用前景。