腹腔镜技术在梗阻性左半结肠癌中的应用体会

张平，彭晓锋，林建涛，王建锐，陈金欣，林峻岭

梗阻性左半结肠癌是常见的外科急腹症之一，急诊开腹手术或结肠造口是解除梗阻的传统治疗方法［1］。近年来，随着内镜技术和微创外科理念的进步，内镜下结肠支架置入术后择期行腹腔镜结直肠癌根治术已被大多数外科医师所接受［2］。但结肠支架置入术可能导致肠穿孔、支架移位、再发梗阻等并发症［3］，甚至导致更差的肿瘤学预后［4］。目前，梗阻性左半结肠癌的外科治疗策略仍存在诸多争议。本研究旨在探讨腹腔镜技术在治疗梗阻性左半结肠癌中的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性 分 析2018 年10 月至2019 年10 月广东省陆丰市人民医院普外科10 例行腹腔镜左半结肠癌根治术患者的临床资料。中位年龄69（56～79）岁，中位病程为2（1～5）天，所有患者均急诊入院。患者术前的诊断措施主要是症状、腹部体征及急诊腹部CT。10 例患者均考虑单纯性肠梗阻，未见绞窄性肠梗阻。入院后均以禁食、胃肠减压、灌肠、补液支持等对症处理。6 例患者入院后急诊行手术治疗，4 例患者经保守治疗无效后行急诊手术治疗。详细术前临床资料见表1。

表1 10 例梗阻性左半结肠癌患者的术前临床资料

续表1 10 例梗阻性左半结肠癌患者的术前临床资料

1.2 手术方法

①手术体位及操作孔分布：气管插管全身麻醉，采用常规“弧形五孔法”，患者头低脚高右倾位，气腹压力维持12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。首先常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，然后探查原发病灶，明确肿瘤部位。②取右下腹圆形切口，直径约3 cm，于距离回盲部25 cm 处小肠对系膜缘凿孔，减压近端小肠。③行腹腔镜左半结肠癌根治术［5］。④结肠灌洗：小肠减压处远端置入14#尿管至盲肠，开放降结肠近端，尿管用生理盐水灌洗，直至见灌洗液较清洁。⑤消化道重建：关闭小肠开口，将结肠内液体排出后，降结肠残端再次切除5 cm 肠管及其系膜，置入管型吻合器钉座，回纳腹腔，重建气腹。腹腔镜下近端结肠与远端直肠用管型吻合器行端端吻合，观察肠管无张力，血运良好，未见扭转。大量蒸馏水冲洗腹腔，留置腹腔引流管，关腹。⑥回肠造口：于小肠减压开口处行预防性回肠造口。完成手术，见图1。

1.3 随访方法

术后随访采用住院、门诊、电话及登门拜访等方式，随访内容包括血清肿瘤标志物、胸腹CT 和肠镜检查，随访截至2019 年12 月。

2 结 果

本研究10 例患者均全部顺利完成腹腔镜左半结肠癌根治术，无中转开腹。第10 例患者术中误伤肠系膜下静脉及左结肠动脉，腹腔镜下予血管夹夹闭止血，其余术中无严重并发症；手术中位时间为171（132～230）min，术中中位出血量为60（20～250）mL，10 例患者均行一期切除吻合和预防性回肠造口，中位腹部切口长度为8（9～10）cm，中位淋巴结清扫总数17（12～25）个，术后病理均提示腺癌，见表2。术后第1 天均恢复流质饮食，术后排气中位时间为1（1～3）天，术后拔除引流管时间1（1～2）天，术后住院中位时间为7（6～12）天；第4 例患者术后第4 天出现右侧肺部感染并胸腔积液，经胸腔引流及抗生素治疗后，于术后第8 天拔除胸腔引流管，术后10 天出院；第5 例患者术后第3 天出现腹部切口感染，经换药及抗生素治疗后，于术后第12 天出院，见表3。中位随访时间10 个月，未见肿瘤局部复发。

图1 腹腔镜左半结肠癌根治术 a. 大纱块阻挡扩张小肠；b. 切开直肠乙状结肠系膜与后腹膜之间的黄白交界线；c.进入并拓展左侧Toldt′s 间隙；d. 离断肠系膜下动脉；e. 离断肠系膜下静脉；f. 离断侧腹膜；g. 离断直肠；h. 小肠减压及结肠灌洗；i. 结肠直肠端端吻合；j. 预防性回肠造口

表2 10 例行腹腔镜左半结肠切除术患者的术中及术后病理资料

3 讨 论

随着微创外科理念和腹腔镜技术的进步，腹腔镜结直肠癌根治术已成为可切除的结直肠癌外科治疗的首选，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势［6，7］。然而，研究表明，10%～30%结直肠癌合并肠梗阻，其中大部分位于左半结肠［8］；这部分患者往往全身状态较差，加上肠道扩张，穿孔风险大，腹腔镜手术治疗梗阻性结直肠癌存在较大争议。本中心结合既往腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的经验，将腹腔镜技术应用于梗阻性左半结肠癌的治疗，发现腹腔镜治疗梗阻性左半结肠癌在一定程度上能降低肠管游离及区域淋巴结清扫的难度，能有效减少围手术期并发症，取得较良好的疗效。

对于梗阻性左半结肠癌，一期切除吻合术是目前最理想的治疗方式，既能一次完整切除肿瘤、恢复肠道的连续性，避免分期手术并发症，减少疾病负担，还可获得更好的肿瘤学预后。Lee 等［9］研究发现，与分期手术相比，一期切除吻合术不仅可取得相近的短期疗效，而且5 年生存率更高（38%vs.29%）。近期来自法国的一项纳入1500 例梗阻性左半结肠癌患者的临床研究发现，一期切除吻合术的5 年总生存率和无瘤生存率都比Hartmann手术及造口术更高［10］。由于肠梗阻病人肠道扩张水肿，血运障碍，行一期切除术吻合术吻合口漏的发生率较高。文献报道，梗阻性左半结肠癌行一期切除吻合术吻合口漏的发生率高达16.7%［11］。1980 年Dudley 等［12］首次提出，术中结肠灌洗可提高一期吻合成功率；近年来，多项研究表明，梗阻性左半结肠癌术中结肠灌洗后行一期切除吻合后可降低吻合漏的发生率［13-15］。但是否行一期切除吻合，须综合考虑病人的治疗目标、全身状况、肿瘤分期以及医生的经验。我们术中利用小肠减压口处行结肠灌洗，再在原来位置上行预防性回肠造口，减少漏口，降低了术后吻合口漏的发生，而且后期复瘘简单。

表3 10 例行腹腔镜左半结肠切除术患者的术后情况

目前，结肠支架置入术解除梗阻后择期再行腹腔镜结直肠癌根治术是治疗梗阻性结直肠癌的主流。虽然早在2010 年，世界急诊外科学会和美国胃肠内窥镜学会指南建议将结肠支架置入术作为梗阻性结肠癌的标准治疗方法［16，17］。与急诊开腹手术相比，内镜下结肠支架置入术解除梗阻后再择期行腹腔镜结肠癌根治术，不仅可以降低围手术期并发症、缩短术后住院时间、降低造口率、提高生活质量［18，19］。而且还可以取得相同肿瘤学疗效和长期生存预后［20］。但是，欧洲胃肠内镜协会临床指南不建议将结肠支架置入术作为梗阻性左半结肠癌的标准治疗方法［21］。研究表明，内镜下支架置入可能导致肿瘤周围神经浸润和肿瘤细胞局部扩散，一旦肿瘤穿孔，可能导致肿瘤细胞脱落，造成腹腔种植转移［22，23］。Sabbagh 等［24］对87 例梗阻性左半结肠癌进行回顾性分析，与急诊手术相比，内镜下结肠支架置入术后择期行结直肠癌根治术的5 年无瘤生存率和总生存率更低。因此，虽然结肠支架置入取得良好的短期疗效，但其肿瘤学疗效及长期生存预后还需进一步的研究证实。

虽然肠道水肿扩张阻碍腹腔镜手术的视野，但对于梗阻性结直肠癌，先行小肠减压缓解梗阻，再行腹腔镜手术可以取得良好的短期优势。Kanemitsu 等［25］的一项回顾性研究发现，腹腔镜手术在腹部切口感染感染率、术后排气时间、术后住院时间等方面都低于急诊开腹手术。而且在3 年无瘤生存率方面，两者无明显差异。笔者也尝试将腹腔镜手术应用于梗阻性左半结肠癌的治疗，术中利用小肠减压缓解梗阻，为腔镜手术创造空间，达到肿瘤根治效果，降低围手术期并发症，缩短术后辅助化疗时间，取得良好的短期疗效。

本研究是单中心的回顾性研究，通过回顾目前临床中开展的腹腔镜手术治疗左半结肠癌并梗阻患者，其早期临床优势较为明显。腹腔镜手术优势主要体现在术后肛门排气早、伤口感染少，住院时间短等特点。同前近期疗效方面比以往左半结肠梗阻行开腹手术而言更具有优势。远期生存能有较大的研究价值，需进一步对患者回访，设计多中心、大样本的随机对照研究证实。

总之，腹腔镜技术在治疗梗阻性左半结肠癌中是安全可行的，具有一定的临床应用价值。