老年患者应用自膨式金属支架作为结肠癌急性恶性肠梗阻择期手术的临时处理手段的短期评价

庄志浩，欧阳秋伟，陶世明，霍景山，吴岷翰，韩新峰，贺友

尽管肠镜检查越来越普遍，但仍有约20%的结直肠癌的首诊是表现为肠梗阻［1］，这类患者常需要立即进行减压和恢复肠道通畅，以降低肠穿孔和肠源性败血症的风险［2］，主要包括急诊手术和内镜下放置结肠自膨式金属支架（SEMS）。2020年欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）更新发布了自膨式金属支架治疗梗阻性结肠和结肠外肿瘤指南［3］，建议有大肠恶性肿瘤肠梗阻疑有穿孔可能的患者，放置结肠支架作为外科手术的桥梁，作为急诊手术的替代方案。对于可根治切除肿瘤的大肠癌患者，采用急诊手术或放置结肠支架作为过渡阶段的方法都可以实现［4，5］，然而，最佳选择仍然是一个争论的问题。以往报道，放置结肠支架的短期结果作为择期手术的过渡性处理优于急诊手术［6］，但也有不一致意见的报道［7，8］。我院近些年共使用结肠自膨式金属支架治疗急性结肠癌肠梗阻23 例，结合既往该类患者急诊手术病例资料，本研究旨在评估接受不同方法治疗的老年结肠癌肠梗阻患者的效果和并发症比较。

1 材料与方法

1.1 材料与方法

收集2014 年4 月至2017 年我收治的结肠癌伴急性肠梗阻患者的临床资料。纳入标准：①以急性肠梗阻入院的结肠癌，术前经全面的体格检查及CT、MRI 检查诊断并术后病理的病例资料；②接受或没有接受内镜下放置结肠自膨式金属支架患者；③获得根治性切除的患者。排除标准：①术前有穿孔或腹膜炎患者；②临床资料及随访记录不全。共收集到54例入组，包括接受结肠自膨式金属支架处理23 例（SEMS 组），未使用者31 例（No⁃SEMS 组），表1 显示成功植入SEMS 的患者的基本特征。

1.2 手术治疗

所有的结肠癌根治术都是由有多年结直肠切除经验的普通外科医生完成。成功放置SEMS 后接受择期手术的患者在术前一天晚上用2 L 等渗溶液进行肠道准备，而no⁃SEMS 组接受急诊手术的患者则在术中进行结肠冲洗。所有患者均在麻醉诱导前30 min 给予单剂量头孢曲松钠（2 g）预防性抗生素治疗，手术结束时追加重复使用抗生素。应用低分子肝素（50 IUkg/d）预防深静脉血栓形成。

1.3 内镜操作方法

灌肠后行结肠镜检查。采用丙泊酚实施麻醉诱导，维持剂量4 mg·kg-1·h-1。患者左侧卧位，纤维结肠镜推进至狭窄点X 线下注射造影剂定位狭窄段并进行多次活检。结肠镜通过肿瘤狭窄，扩张操作通道大到足以接受支架（南京微创）放置。腹部X 光平片检查SEMS 位置是否正确，并排除穿孔迹象。

对于接受SEMS 置入的患者来说，技术上的成功被定义为支架穿过肿瘤性狭窄。临床成功的定义是结肠减压和24 小时内梗阻症状的缓解。晚期成功定义为出院后结肠减压60 d 内无梗阻复发。早期并发症定义为出院后30 d 内发生的并发症，晚期并发症定义为出院后30 d 以上发生的并发症。在出院后的定期门诊检查中记录并发症的发生情况。计算癌症患者从诊断到死亡的总生存率。

完全梗阻的定义是：灌肠期间水溶性造影剂不通过狭窄或结肠镜检查不可见管腔，并且根据患者的病史包括在过去12 h 内没有肠胃或粪便通过。

1.4 统计学分析

采用描述性统计分析患者特征。对于连续变量，计算中位数和范围，对于离散（分类）变量，通过记数字和百分比表达。用连续变量的非参数Wilcoxon⁃ranksum 检 验 和 分 类 变 量 的χ2检 验 及Fisher 精确检验进行比较。采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，P＜0.05 为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 接受SEMS 和急诊手术两组患者的术后结果

所有接受手术切除的患者在SEMS 组和no⁃SEMS 组均获得手术后30 d 的随访。SEMS 组的手术后恢复相关部分指标、住院时间和术后并发症总数明显低于非SEMS 组（P均＜0.05，见表2）。

2.2 接受SEMS和急诊手术两组患者的术后并发症

SEMS 组与非SEMS 组的并发症发生率分别为21.7%（5/23）和48.4%（15/31）（P=0.045），见表2、表3。

SEMS 组：SEMS 组中1 例术前放置SEMS 后发生肠穿孔，立即急诊手术行结肠癌根治术；1 例支架阻塞是由大便阻塞引起的，并需要通过肠镜引导下进行结肠灌洗处理后好转；2 例急性支架移位的病例中，SEMS 成功替换；3 例术后肠梗阻中，2 例急诊处理后好转，1 例再次入院保守处理；2 名患者因结肠出血急诊进行保守治疗，未进行肠镜下止血和患者需要输血；2 例Trocar 切口疝，未做处理。另外，与SEMS 无关的术后并发症有呼吸系统并发症3 例（13%）、4 例尿路感染（17.4%）。4 例再次入院患者中，3 例支架移动或阻塞，1 例为术后机械性肠梗阻。其余见表2、表3。

no⁃SEMS 组：4 例术后发生肠梗阻，其中3 例再次入院处理，1 例急诊处理，均为保守治疗后痊愈；2 例因结肠出血急诊进行保守治疗，未进行肠镜下止血和患者需要输血；术后5 例发生不同程度切口疝，1 例再次入院手术修补，另外4 例未作出；7 例（22.6%）发生呼吸系统并发症、8 例尿路感染（25.8%）。4 例再次入院患者中，3 例为术后机械性肠梗阻，1 例切口疝。其余见表2、表3。

另外，no⁃SEMS 组在肠造口例数、输血次数、电解质紊乱人数、呼吸系统并发症人数均高于SEMS 组。

表3 接受SEMS（SEMS 组）或直接手术（NO⁃SEMS 组）患者的长期预后［n（%）］

3 讨 论

文献报道所提供数据认为，作为姑息措施或作为择期手术的桥梁，放置SEMS 的短期技术和临床的临床成功率超过90%［9-11］。在当前的研究中，放置SEMS 后，大多数主要的并发症（如支架移位和阻塞）都可通过立即支架置换处理，而肠出血和疼痛是均可经保守治疗或给与药物治疗来控制［12，13］。本文23 例放置SEMS 患者中，只有1 例术前发生轻度肠穿孔。由于放置SEMS 导致的肠穿孔可能导致的恶性细胞的远距离播散，并将可能治愈的癌症转化为无法治愈的癌症，高标准的操作技术证明可以降低这种风险。

恶性结肠梗阻是一种外科和医学上的紧急情况，发生在约10%～22%的结肠癌急性梗阻症状。虽然即时手术对减压有效，但急诊手术的死亡率和发病率比择期手术高。对于需要紧急减压的病人，建议放置支架作为恶性结肠梗阻的一个临时治疗被接受。SEMS 已被广泛用于不可治愈或不能手术的播散性疾病患者的最终姑息性治疗，或作为潜在可切除疾病患者手术的桥梁。成功的SEMS 植入可以对患者进行彻底的肿瘤检查，有助于改善患者的总体状况，并在不产生造口的情况下进行一次吻合术。然而，SEMS置入可能发生的无症状的肠穿孔而导致肿瘤细胞在外周循环或腹膜内播散，从而恶化肿瘤预后。因此，其对临床结果的影响，尤其是长期肿瘤安全性，仍然存在争议。

已证实，腹腔镜结肠切除术至少在短期疗效方面优于比传统的开放手术。由于肠扩张导致的手术视野受限和脆弱肠道损伤的潜在危险，SEMS植入后可以进行肠道准备，则可以进行后续的择期微创手术。SEMS 置入术后穿孔的危险因素为阻塞程度和内镜技术水平。完全闭塞的恶性结肠梗阻可能肠管发生微穿孔，使SEMS 的放置在技术上具有挑战性。同时，并发症的风险也受到内窥镜检查技术的影响，大多数结肠损伤可归因于安放过程［14］。随着技术的进步，放置SEMS 的成功率由以往的70%左右提高到90%以上，肠穿孔并发症也下降到低于5%［15，16］。术前良好的减压和肠道准备后，增加了腹腔镜切除术的可能性，如果结肠减压不足，SEMS 的放置会增加腔镜手术的难度［17］。Yang 等［16］总 结105 例SEMS 置 入患者，只 有3 例（2.9%）从腹腔镜手术中中转为开放手术。SEMS置入后接受的患者比急诊开放手术的患者显示出更有利的短期预后，胃肠道恢复时间和进食时间缩短，说明肠功能恢复得更早，手术后住院时间也越短［17-19］。尽管吻合口漏发生率与开放手术组相比无显著差异，但术后并发症发生率明显降低［16］。

本文收集一组恶性肠梗阻患者接受放置SEMS 后实施腹腔镜结肠切除术和恶性肠梗阻急诊手术（开放性）的比较，结果显示SEMS 组患者较短的住院时间，较低并发症发生和较短的肠外营养时间。没有提供长期的资料和生存分析，同时，由于选择的患者获得根治性手术，因此，病例数较少。更详尽的数据统计结果需要更多时间积累。