经腹探查全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床研究

宋小锐，林齐睿，周万邦，钟立明，尹耀新，熊沛，欧希，林泽伟，刘吉奎，刘晓平*

腹腔镜腹股沟疝无张力修补术是成人腹股沟疝修补术的主流术式，主要包括经腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal in⁃guinal herniorrhaphy，TAPP）和腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal inguinal herni⁃orrhaphy，TEP）。这两种术式各有优点，TAPP 的优势主要体现在：操作空间较大、解剖清楚、易掌握，有利于观察是否伴有对侧隐匿腹股沟疝；TEP的优势主要体现在：手术操作在腹腔外，减少腹腔内内脏损伤发生的可能，两种方法在短期疗效比较具有可比性［1，2］。由于TEP 不能像TAPP 一样能够探查腹腔，故TEP 难以对患者双侧腹股沟股区作出彻底诊断，而且不能应用于体外手法回纳疝内容物失败的腹股沟疝患者［3-5］。本课题参考Koehler［6］的方法，将TAPP 与TEP 手术各自的优点结合在一起，在行完全腹膜外腹股沟疝手术前先进腹腔行探查，再退镜在全腹膜外对疝囊进行处理，观察其可行性及优越性。因此，通过对比经腹探查的全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（laparo⁃scopic exploration in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy，le⁃TEP）与TEP 两组患者术中及术后相关指标，探讨le⁃TEP 在临床上是否具有可行性及其优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年01 月至2018 年12 月我院连续施行434 例TEP，按术中是否经腹探查分为TEP 组和le⁃TEP 组。其中208 例行TEP（TEP 组），226 例于TEP 前先行腹腔探查及相应处理（le⁃TEP 组）。记录患者年龄、性别、BMI、术前腹股沟疝类型及单双侧例数、危险因素，两组患者对比无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。如表1。

1.2 手术方法

Le⁃TEP 于TEP 前先进腹探查：患者全身麻醉，麻醉成功后，取头低脚高15 度体位。于脐下偏患侧作一长约15 mm 横行切口，切开白线，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔镜，先进腹探查，详细探查双侧腹股沟区及全腹腔，明确疝的诊断类型及是否可有对侧隐匿性腹股沟疝（occult contra⁃lateral inguinal hernia，OCH）［6］、有无合并其它腹腔脏器疾病。如需分离钳辅助回纳疝内容物或联合行腹腔内脏器手术等，则依操作需求，于患侧脐水平腹直肌外缘另切开5 mm 皮肤，穿刺置入5 mm Trocar，将坠入疝囊并与底座黏连的内容物回纳入腹或行腹腔内脏器手术。探查结束后、撤镜、放气、缝合穿刺戳孔。后继续操作与TEP 相同，向外切开患侧腹直肌前鞘，横行切开腹直肌前鞘，卵圆钳于患侧腹直肌下方钝性分离直腹膜前间隙，置入10 mm Trocar，充气至12～14 mmHg，置入30°腹腔镜，并用镜身轻柔地初步分离耻骨后腹膜外间隙（Retizius space），检查间隙位于腹横筋膜于前腹壁之间，探查腹膜是否完整，是否有活动性出血。在脐与耻骨联合三等分点依次穿刺置入5 mm Trocar，置入分离钳继续分离，钝性分离至耻骨上，显露耻骨梳束韧带、耻骨结节。术中检查疝囊位置、腹股沟疝类型等，予游离疝囊、必要时横断并结扎疝囊或远端旷置等，分离空间外侧至髂前上棘，内侧过中线，下侧至腹膜返折线后。严密止血并检查无出血后置入补片，补片根据个体差异裁剪，一般裁剪大小为14 cm～15 cm×10 cm～12 cm，置入补片至覆盖耻骨外及联合腱上1～2 cm、闭孔、髂前上棘。固定钉分别固定于耻骨结节于耻骨梳韧带。检查无出血后排出气体，分层缝合关闭穿刺孔。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 观察指标

对比le⁃TEP 组及TEP 组患者的漏气入腹率、OCH 发现率、联合手术率、中转手术率、出血量、手术时间、精索腹壁化时间、NRS 疼痛评分、下床时间、术后住院时间、近期并发症、远期并发症及复发情况。

1.4 统计学处理

对收集的数据采用SPSS 19.0 软件进行数据处理，术前患者资料采用方差齐性检验及t检验及χ2检验；出血量、手术时间、精索腹壁化时间、NRS 疼痛评分、下床时间、术后住院时间以（x±s）表示，采用配对样本t检验；术中漏气率、OCH 发现率、联合手术率、中转手术率、近期并发症、远期并发症及复发用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中和术后情况

两组患者漏气入腹率、中转手术率、出血量、手术时间差异及精索腹膜化时间无统计学意义。术中OCH 发现率方面，两组患者OCH 发现率分别为19.0%和2.4%，le⁃TEP 组高于TEP 组，χ2检验有明显的的统计学意义，见表2。联合手术率方面，le⁃TEP 组226 患者中15 例完成联合手术，联合手术率为6.6%；而TEP 组中仅联合脂肪瘤切除术2 例以及联合膀胱前壁修补术1 例，联合手术率为1.4%。合并手术情况见表2。两组患者在联合手术上具有统计学差异（P＜0.05）。

表2 两组术中、术后情况比较

2.2 并发症和复发情况

本研究对两组患者进行术后电话随访获取患者术后并发症发生情况及复发情况，术后随访时间为1～4年，其中le⁃TEP组的随访率为84.5%（191例），TEP 组的随访率为87.2%（181 例）。术后并发症见表3。TEP 组近期并发症包括血清肿5 例（4 例观察后吸收痊愈，1 例行穿刺引流后痊愈）、阴囊肿胀2 例（术后抬高阴囊后均痊愈）、切口感染1 例（勤换药并抗感染后痊愈）、泌尿系感染1 例（抗感染后痊愈）；le⁃TEP 组近期并发症包括血清肿4 例（观察后吸收痊愈）、阴囊肿胀3 例（2 例观察后痊愈，1 例抬高阴囊后痊愈）、切口感染1 例（控制血糖并抗感染后痊愈）、泌尿系感染1 例（抗感染后痊愈）。两组近期并发症发生率组间差异无统计学意义（P＞0.05）。TEP 组远期并发症包括腹股沟区不适感8 例（3 例观察后好转，5 例理疗治疗后好转）、异物感5 例（观察后好转）、慢性疼痛7 例（3 例NSAIDs 药物治疗后好转，2 例NSAIDs 药物治疗后痊愈、2 例观察后好转）；le⁃TEP 远期并发症包括腹股沟区不适感10 例（6 例观察后好转，4 例理疗治疗后好转）、异物感4 例（3 例观察后好转，1 例观察后痊愈）、慢性疼痛5 例（2 例NSAIDs 药物治疗后好转，3 例NSAIDs 药物治疗后痊愈）。两组远期并发症发生率组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

复发性腹股沟疝分为真性复发疝、遗留疝和新发疝三种情况。后两者又称为假性复发疝。去除术后无法联系上的62 者，结果显示le⁃TEP 组中191 例患者术后5 例复发，其中包括对侧假性复发疝2 例；而TEP 组中181 例术后随访者中13 例复发，其中包括对侧假性复发疝11 例。经检验后两组患者在术后假性复发疝发生率上统计学差异有意义，TEP 组为6.1%，le⁃TEP 组为1.0%，TEP 组中假性复发疝发生率高于le⁃TEP 组，差异具有统计学意义（P＞0.05），具体见表3。

表3 两组患者并发症及其复发情况比较

3 讨 论

近年来，TEP 被国内大多数医生认为是腹腔镜腹股沟疝修补术手术的标准术式，在国内外已得到广泛应用［8，9］。但该术式因为在手术过程中完全在腹膜外进行操作，因而未对腹腔内进行探查。Koehler 于2002 年提出在TEP 手术开始前先用5 mm 40 度腹腔镜经腹探查，有助于明确诊断OCH 情况［6］。参考其提出的理念并改进，le⁃TEP 则在手术中均采用10 mm 30 度腹腔镜，从而免除了5 mm 与10 mm 腔镜间的繁琐更换，同时减少了患者的手术费用并且减少了医院购置器材的负担。Le⁃TEP 术较传统TEP 术式相比，进入腹腔探查可对双侧腹股沟区做出较为全面的诊断。然而预先进入腹腔探查导致腹膜破损从而增加后续手术难度，是许多手术医师不可避免要考虑的问题，多数手术医师会担心经腹探查会增加手术时间、出血风险等。本研究结果表明le⁃TEP 并不会增加漏气入腹的发生率，且同时对比术中的出血量、手术时间及术中出现中转TAPP 或开腹的发生率上，研究表明无统计学差异。术后并发症发生情况相比传统TEP 无统计学差异。笔者考虑可能由于经腹探查后明确患者腹腔内腹股沟疝具体情况，让术者在后续行TEP 术中更加明确手术步骤而并没有增加手术风险。上述分析说明le⁃TEP 与TEP 相比较，具有同样的安全性，在临床操作上是可行的。

隐匿性腹股沟疝是指一类临床上没有症状并且无法通过体检发现的疝［10］，但是隐匿性腹股沟疝可以在辅助检查或术中探查中发现较为隐蔽性的腹膜缺损［11］。隐匿性腹股沟疝术前可以借助B 超、CT、MRI、疝造影等影像学检查明确诊断，国外曾有报道分析B 超诊断隐匿性腹股沟疝的敏感性是86%，特异性是77%；CT 的敏感性是80%，特异性是65%；疝造影的敏感性是91%，特异性是83%［12］。国内医院除B 超外，一般CT、MRI、疝造影等检查不作常规检查。本研究中患者术前影像学检测绝大多数都是B 超检查。关于术中腹腔镜探查对隐匿性腹股沟疝的定义，国内尚未有明确诊断标准指南和共识，国内外曾有相关报道指出其可分为直径和深度小于1 cm 的“早期隐匿性腹股沟疝”［13］和直径大于3 cm 和深度大于2 cm 且有明显局部腹膜缺损的“真性隐匿性腹股沟疝”［14］。本研究中术者根据经验于腹腔镜下判断其直径和深度大于1 cm的且位于无症状侧的缺损，则术中诊断为OCH。国内已经有相关报道证明常规TEP 前行经腹腔探查可提高OCH的检出率［6，15］，本研究结果也显示在术前未能通过体格检查和影像学检查诊断明确的OCH 发现率方面，le⁃TEP 较传统的TEP 具有明显优势。

随着现代腹腔镜多种联合手术越来越普遍，腹股沟疝合并腹腔脏器病变及伴发胆囊结石、隐睾、鞘膜积液等疾病的患者则可以行疝修补术同期完成多种手术。Kroh［16］早在10 年前就报道单孔腹腔镜同时行经脐胆囊切除术和经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP），认为经脐单孔LC 联合TAPP 在技术上是可行的。一个疝修补术联合LC的随机对照研究显示该方法的可行性和安全性，但要求有经验的腔镜医生执行［17］。Hayakawa 等［18］报告一组17 例腹股沟疝合并胆囊结石患者同时行TAPP+LC：平均手术时间157±39 min，术后平均住院时间3.2±0.6 d，无一例出现补片感染或其他相关并发症。但上述报道的联合手术中腹腔镜疝修补均采用经腹膜外（TAPP）术式，采用全腹膜外（TEP）术式很少。本研究的18 例联合手术患者，均采用全腹膜外术式联合手术，术中遵循先行无菌手术，再行清洁手术，最后再行污染手术的原则进行，术后无一例发生补片感染。本研究表明le⁃TEP 组联合手术率高于TEP 组，分析原因考虑在行TEP 术前常规对腹腔行探查术，在诊断对侧腹股沟区是否存在隐匿性腹股沟疝的同时，也可充分观察到腹腔内部各脏器的情况，能及时发现具有病变的腹腔内脏器，或者患者须行其它腹腔择期手术，也可通过此种预先行腹腔探查的TEP 术同期进行。因此，Le⁃TEP 术较传统TEP 提高了联合手术率，减少了患者可能造成的不必要的损伤，符合腹腔镜的微创意义［19］，且联合手术还具有避免患者分次住院、手术、重复检验、麻醉等优势，优化节约了医疗成本并减轻了患者的经济负担，可达到多病联治的效果［20］。

术后复发方面，国外有临床对照试验表明如对侧有隐匿性腹股沟疝采取观察而不行手术治疗，5 年内患者再接受行手术治疗的概率为70%［21］。本研究中le⁃TEP 随访假性复发疝发生率低于传统TEP 组。该点研究结果笔者分析原因可能是TEP组手术中的患者可能遗漏了相当数量的OCH，在术后随访中出现对侧腹股沟疝新发，表现为患者术后出现假性复发疝发生率比le⁃TEP 组的患者高。

总之，le⁃TEP 较TEP 的优势：①发现对侧隐匿疝；②探查腹腔；③减少术后假性复发疝发生。