CO2激光内镜下切除早期不同类型喉癌的临床效果和并发症分析

吕凌燕，黄萌萌，王玉芝，王兴杰

近年来，头颈部癌中喉癌的检出率逐年增加，老年患者发病率较高［1］。随着越来越多的肿瘤早期被发现，选择的治疗方法也在增加，常用的包括经口激光显微手术、开放性喉部分切除术和放疗，其中经口激光显微手术的应用已经大大扩展，其肿瘤学和功能效果不断被接受［2，3］。尽管开放手术可以获得更大的切除边界和更好的肿瘤学结果并可以在需要时同时切出颈部肿瘤组织，但并发症发生率高，功能结果差［4］。放疗同样有较好的肿瘤学结果，声音通常良好，但费用更高、护理时间长［5］。激光手术可用于治疗Tis、T1、T2和选定的T3声门癌，住院时间平均缩短到1～3 天（取决于声带切除术的类型），如果由经验丰富的外科团队实施手术，其肿瘤学效果、气管保护和功能恢复方面的结果足以证明效果较好［6，7］。在这篇文章中，分析和总结CO2激光内镜下治疗早期喉癌的结果，对不同期的预后因素进行分析，以确定与预后不良相关的肿瘤特征。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取山东第一医科大学附属聊城市第二人民医院2014年11月至2019年11月间收治的老年早期喉癌（T1～T2）患者88 例进行回顾性研究。研究对象包括66 名男性（75.00%）和22 名女性（25.00%），平均年龄为65 岁（35～87 岁）。没有在入院前病人接受过喉癌的治疗。所有患者术前均行动态电子喉镜检查，肿瘤累及前连合、喉室、声门下、杓状软骨或声带活动性受损的患者，接受颈CT 检查。根据国际癌症联合会（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）（第7 版）［8］的TNM 分类，临床分期为cT1a 66例（75.00%），cT1b 8例（9.09%），cT2 13例（14.77%）。临床或CT 均未发现区域淋巴结转移（N）。

1.2 手术方法

所有手术均在经口气管插管后全麻下进行。显微喉镜下肿瘤切除术通常采用Lumenis Acu⁃Pulse 30ST CO2激光器（Lumenis Ltd. Yokneam，Is⁃rael）进行，超脉冲光束传输和针对不同部位、组织设定条件（前庭切除术为4 W，声带切除术为1.5～2 W）。根据欧洲喉科学会分类［9］及其最新修订版［10］，内镜下切除术分为6 种：上皮下（Ⅰ型）、肌下型（Ⅱ型）、肌层下（Ⅲ型）、全层（Ⅳ型）和扩大型（V型）和最新的前连合切除术伴双侧前索切除术（Ⅵ型）。所有患者在全麻下通过冰冻活检对病变进行病理诊断。

具体方法：气管插管，首先对患者的口腔、鼻腔等通气气管组织进行检查，主要目的是为了排除内部滞留有分泌物或者呕吐物的情况。其次，让患者保持后仰状态，尽量保持咽喉与气管保持在同一水平线上。在支撑喉镜（美国）下充分的暴露病灶部位及声门组织，一手持有内窥喉镜，进入患者喉部挑起会厌软骨，以确保导管位于正确位置上。另一只手把特制医用导管从患者口腔或鼻腔进入，并与支气管以及气管道相连拔出管芯。用生理盐水纱布覆盖在正常气管黏膜处，通过显微镜确定病灶部位，在红色指示光下，借助CO2激光进行肿瘤病灶切除，尽量避免周围组织损伤，继续采用CO2激光止血，听诊器听诊两侧肺部声音，最后，将通气导管连接到呼吸机中并对呼吸机进行相应的调节。在某些急救情况下，可能需要将导管临时固定在氧气袋上，预防患者因血氧供给不足出现缺氧性器官损伤的情况。术后使用盐水擦拭，创面涂抗生素药膏。

所有患者术后服用1 月质子泵抑制剂反流性喉炎。

1.3 观察内容

术后半年内每月对患者进行内镜检查，半年后每两月进行复查；第二年每3 月复查随访，第三年增加到6 个月。①观察患者术后1 个月的临床效果及手术相关情况；②观察患者术后1 个月喉部的吞咽、发音及呼吸功能恢复情况；③观察患者术后1 个月的并发症情况及随访1 年、2 年的复发率情况。

喉功能情况：术后患者的喉功能恢复情况主要从吞咽功能、发音功能以及呼吸功能三个方面进行评价［6］，吞咽功能表现为：完全恢复：患者进食或饮水时均未出现呛咳现象；部分恢复：患者进食正常，饮水时偶尔会出现呛咳；未恢复：呛咳明显，无法进食饮水。发音功能表现为：良好：发音响亮，音质好；沙哑：音质较差，但不影响正常的交流沟通；耳语：发不出声音，无法语言交流。呼吸功能表现为：0 级：患者虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但日常生活能力不受影响，活动如常人。1 级：一般劳动时出现气短。2 级：平地速度较快或者登楼、上坡时有气短。3 级：慢走不及百步即出现气短。4 级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5 级：安静时也有气短，无法平卧。呼吸的耐受性的情况。

1.4 统计分析

应用SPSS 20.0 系统对研究结果进行分析。计量资料与计数资料采用、百分比表示，组间采用t 检验、χ2检验表示。P＜0.05 则差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况

患者的手术时间（74.82±9.16）min、术中出血量（211.8±9.6）mL、、喉水肿时间（5.4±0.6）d。平均住院时间（7.8±0.5）d（范围：1～8 天）。接受Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的手术的患者在术后3～5 天出院，而深层的切除术住院6～9 天。

病理学检查（pT）肿瘤分期为pTis 12 例（13.64%），pT1a 57例（64.77%），pT1b 6例（6.82%），pT2 13例（14.77%）。前连合34例（38.64%），声带肌31 例（35.23%），声门上结构（喉室、假声带）23 例（26.14%）。切缘状态：游离缘阴性42例（47.73%），浅表阳性17 例（19.32%），深部切缘阳性11 例（12.50%），因手术伪影不能判断的有18例（20.45%）。

术中没有发生误伤、大量出血等并发症。2 例（2.27%）患者需要插入鼻胃管以避免吸入，5 例（5.68%）行预防性气管切开术，所有气管造口术均在出院前拔管。4 例（4.55%）出现与手术有关的早期并发症：1 例术后喉部有少量出血，观察喉好转，不需要手术止血（1.14%），2 例吸入性肺炎（2.27%），1 例皮下气肿（1.14%），均进行保守处理。晚期并发症影响8 例（9.09%）：3 例声门前粘连（3.41%），5 例声带肉芽肿（5.68%）。所有患者术后服用1 月质子泵抑制剂反流性喉炎。

所有患者得到2 年术后随访，复发11 例（12.50%），复发时间16.8±8.9 个月。局部复发10例（11.36%）：5 例采用再次TLM（1 例Ⅱ型、1 例Ⅲ型、3 例V 型），2 例采用RT 治疗，1 例环状软骨上型采用开放性手术，2 例实施全喉切除术后辅助放疗。

2.2 术后复发率和无病生存分析

表1 显示了CO2激光治疗后的复发率和无病生存率（DFS），根据常见的相关变量进行分层：临床分期和病理分期、前连合、声门上或声带肌受累、声带切除术类型和切缘状态。统计分析显示病理分期、前连合侵犯、肿瘤侵犯深度与复发之间相关（分别为P=0.035、P=0.017、P=0.025）。其他参数均无统计学意义。

3 讨 论

早期声门型喉癌的治疗选择应顾及患者对功能恢复的意愿、费用、住院时间、并发症发生等方面。一般来说，早期喉部肿瘤应采用单一的治疗方式［11］，这样不但保留更好的功能结果，还可以在复发的情况下保留第二次不同治疗的机会。采用激光微创处理的方法被广泛接受，或被认为是早期喉部肿瘤治疗的金标准。在本组病例中，CO2激光内镜下切除具有良好的微创性，患者痛苦小，住院时间短，尤其对于浅层切除肿瘤的患者，符合文献报告中比较开放性手术具有更短的住院时间，甚至可实施日间手术［13］。另外本组资料中，男性远多于女性、平均年龄（65岁）与文献描述的相似［12］。

CO2激光术后早期并发症一般包括皮下气肿、出血、呼吸困难、吞咽困难、吸入性肺炎等。皮下气肿主要与环甲膜穿孔有关，一般均可在保守治疗后出院［14，15］。Steiner 等［15］报告声门上部分激光辅助内镜切除术后出血的发生率为7%，下咽部分切除术后出血发生率为3%。在本组病例中有1 例发生这种术后并发症，经保守治疗痊愈，没有进行手术止血。吸入性肺炎在声门上型或下咽癌的外科治疗中比较常见，而在声门型肿瘤中发生率最高［15］。本组有两名患者患有这种并发症，这与大多数耳鼻喉科文献相符。术后吞咽困难的发生率明显受手术切除范围的影响，本组只有2例（2.2%）的患者需要插入鼻胃管以避免吸入。

与开放性手术相比，激光内镜手术的最大优点之一是减少了预防性气管造口的需要［17］。其实这种预防性气管造口的比例很低，Preuss 等［18］的研究报告喉癌患者中预防性气管造口的发生率仅为1.9%，一般只对术后喉内水肿或出血的高危患者（服用抗凝剂或术中有明显出血的患者）。本组5 例（5.7%）患者接受了预防性气管造口术，均在出院前关闭、拔管。然而，术中和术后病人管理的改善、临床技能提高可降低并发症发生。Vilaseca报告，手术后并发症的发生率随着外科专业知识的增加可急剧降低［19］。术后晚期并发症通常包括声门前粘连、声带肉芽肿和杓状软骨水肿。声门前粘连虽然可以减轻术后声门内收，改善发声效果，但由于其缩小了喉的呼吸空间，患者出现呼吸困难。本组病例中有3例出现前声门粘连（3.4%），没有一例接受手术治疗。声带肉芽肿常发生在内镜下切除到软骨膜，尤其是有胃食管反流病史的患者，质子泵抑制剂治疗有利于缓解症状。

CO2激光内镜下切除后喉肿瘤复发的发生为Ⅰ、Ⅱ期9.5%，Ⅲ、Ⅳ期为19.5%［15］。Lucioni 等［20］对177 例pT1～T2 声门型癌患者进行CO2激光辅助内窥镜手术（平均随访49.1±23.0 个月），总生存率为90.8%，特异性生存率为98.8%，一次激光手术局部控制率为86.3%，单纯激光局部控制率为94.3%，喉保留率为97.7%。另Hendriksma 等［21］报道T2 肿瘤的喉保存率为88.8%，累及前连合不会导致显著降低的肿瘤学结果，但T2b 在CO2激光治疗可能表现出较差的预后。

表1 复发率和无病生存率的分层分析［n（%）］

本组结果显示前连合受累与较高的复发率和较低的DFS 相关。声带肌或声门上受累与复发率无显著性差异。虽然没有发现杓状软骨或声门下区受累的病例，但据报道较高的复发率与肿瘤延伸至喉有关［13］。在声门TLM 中，1 mm 的边缘被认为是肿瘤学上安全的。然而，切除边缘状态与复发率之间的关系仍存在争议［22，23］。

CO2激光治疗是一项微创的技术，在喉镜的支撑下可以完整的暴露病灶部位，不需要剥离组织，减少了对肌肉的损伤，且CO2的密度高，在聚焦后可产生高功率，能够有效的进行病灶组织的切除、止血，同时在治疗过程中不会出现气雾影响视野，精确的切除肿瘤组织，减少了对周围组织的损伤。早期喉癌患者术后喉功能的恢复情况与手术切除的范围、对声门损伤程度等有关。