生酮饮食联合延续性护理对儿童难治性癫痫的治疗及护理研究

董春娟 蔡榕 陈清秀

(南京医科大学附属儿童医院，江苏 南京 210000)

儿童癫痫是发生在儿童时期病因复杂的神经系统综合征，其发病率为成年人的10～15倍[1]。儿童癫痫通常以抗癫痫药物或外科手术进行治疗，且部分患儿经过治疗后仍出现复发，而发展为难治性癫痫。儿童难治性癫痫是经过2种或2种以上抗癫痫药物治疗后，仍不能完全控制癫痫发作，研究显示约有20%～30%的儿童癫痫最终会发展成为难治性癫痫[2]。随着现代医学的发展，临床上在治疗难治性癫痫取得了一定进展，以新型药物治疗(左乙拉西坦、普瑞巴林、Carisbamate等)、物理治疗(低温疗法、深部脑刺激术、迷走神经刺激术)及饮食治疗等为主[3]。生酮饮食(Ketogenic diet,KD)是以高脂肪、适中蛋白质、低碳水化合物的饮食模式，其在保证儿童生长发育所需要的蛋白质和热量的同时使机体处于酮症状态，酮体则具有抗癫痫和神经保护等功能，进而达到治疗儿童癫痫的作用。国内外研究均有报道KD治疗儿童难治性癫痫疗效确切，但是保持率较低[4-5]。因此，本研究旨在探讨KD联合延续性护理对儿童难治性癫痫的疗效以及对患儿不良情绪、生活质量以及血脂水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月-2018年5月在我院进行治疗的难治性癫痫患儿42例，其中男26例，女16例，年龄6～12岁，平均年龄(8.46±2.83)岁，体质量18.4～45.4(28.45±7.83)kg。纳入标准：(1)难治性癫痫：使用2种抗癫痫药物常规治疗3个月后仍有每周癫痫发作4次以上，且无进展性中轴神经疾病和颅内占位病变。(2)未接受过KD治疗。(3)患儿及家属依从性好，签署知情同意书。排除标准：(1)非难治性癫痫。(2)合并严重的心、肝、肾等器官疾病者。(3)存在KD治疗禁忌症者。(4)在其他临床研究组中人员。研究前告知患儿家属本研究目的、KD效果及不良反应，并且签署知情同意书。最终加入KD治疗的20例设为观察组，其余22例采用常规治疗的设为对照组。观察组患儿男13例，女7例，年龄6～11岁，平均年龄(8.54±2.38)岁，体质量18.8～43.8(29.13±6.83)kg；对照组患儿男13岁，女9例，年龄6～12岁，平均年龄(8.28±3.12)岁，体质量18.4～45.4(27.81±8.48)kg，两组患儿年龄、性别等一般临床资料具有可比性，P>0.05。本研究已通过我院医学伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1对照组 进行入院指导、饮食指导、药物及不良反应指导、健康教育、出院指导等的常规护理，采用常规抗癫痫药物治疗如氯硝西半、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、醋酸泼尼松等常规药物等进行镇静治疗。

1.2.2观察组 在对照组的基础上采用KD联合延续性护理。

1.2.2.1KD治疗 (1)相关检查实施前对患儿进行必要的体格检查(身高、体质量、皮脂厚度等)、生化检验(血、尿常规、微量元素、生化分析、肝功能等)、心电图和超声等。(2)能量计算，根据患儿体质量计算出儿童的每日热量需求[6]。(3)KD治疗方案，采用经典KD治疗方案，推荐量每日热量需求的75%～80%为患儿的摄入能量，KD脂肪：非脂肪=4∶1，肥胖患儿脂肪：非脂肪=3∶1，限制液体摄入量。KD方案的起始患儿不禁食，第1天给予摄入量1/3的食物，第2天给予摄入量2/3的食物，第3天给予完整摄入量。(4)定期检测，KD治疗期间，对患儿血糖、血酮进行定期检测，同时进行补充矿物质、维生素、钙制剂等。

1.2.2.2延续护理 (1)成立延续护理小组，此小组由1名临床医生、1名营养科医生、1名心理医生和4名经验丰富的护士组成。所有成员均对纳入研究的患儿病情熟悉，并接受KD相关知识、量表相关知识培训，合格后上岗。(2)建立微信管理群：建立微信KD管理群，患儿入组时，邀请患者家属扫码加入微信群，以便于患者家属出院后医护人员进行提问以及医护人员发布相关知识。(3)健康教育：与营养科医师商量，制定每周食谱、制作图片资料于每周一发送。定期发送癫痫相关知识、最新儿童癫痫治疗研究进展以及规律用药的重要性的文章，同时介绍KD好处、KD不良反应及处理措施。(4)心理疏导：通过与患儿及患儿家属沟通，了解患儿心理变化，进行针对性的疏导，同时根据患儿性格、年龄、性别等情况帮助患儿家属细化患儿心理疏导的方法和方式，以便在家中给予孩子心理疏导。(5)经验交流会：定期举行经验交流会，鼓励患儿家属介绍各自制作KD经验、照顾孩子的心得体会，不良反应的处理等，医护人员对家属分享进行点评，鼓励家属正常的做法，纠正家属错误。同时举行患儿唱歌、跳舞、小游戏等活动，帮助患儿树立信心，消除负面情绪，改善生活质量。(6)随访：每日19∶00～21∶00点为专业解答问题时间，对患儿家长提问的问题进行专业解答；借助于微信视频通话的渠道，每日与患儿家属进行沟通，包括患儿胃肠道反应、患儿精神情况，患儿癫痫发作的类型、频率、用药情况及不良反应情况等，并对患儿家属进行鼓励。

1.3观察指标 观察和记录2组患儿入组前以及治疗后、随访3个月后智力水平、生活质量、焦虑、抑郁评分、血脂水平。

1.3.1疗效的评定 根据Engle分级标准[7]，I级为完全控制，II为显效(发作次数减少≥75%)，III级为有效(发作次数减少≥50%)，IV级为无效(发作次数减少<50%)，有效率=(完全控制+显效+有效)/总人数×100%。

1.3.2智力水平测定 采用韦氏智力(儿童版)量表[8]进行测定。

1.3.3生活质量 采用健康调查简表(QOLCE)评估患儿生活质量[9]。

1.3.4焦虑、抑郁评定 采用W.K.Zung编制的焦虑(SAS)、抑郁(SDS)量表评价患儿焦虑、抑郁情况[10-11]。

1.3.5血脂水平 取患儿清晨空腹血，采用自动生化仪测量患儿总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)。

2 结果

2.1KD饮食基本情况 经过3个月的干预研究，观察组19例保持KD饮食，保存率为95.0%，5例出现不良反应，其中拒食1例，腹泻3例，便秘1例。

2.2两组患儿临床疗效比较 见表1。

表1 两组患儿临床疗效 例

2.3两组患儿智力水平比较 见表2。

表2 两组患儿智力水平比较 分

2.4两组患儿生活质量比较 见表3。

表3 两组患儿生活质量比较 分

2.5两组患儿SAS和SDS评分比较 见表4。

表4 两组患儿SAS和SDS评分比较 分

2.6两组患儿血脂水平比较 见表5。

表5 两组患儿血脂水平比较 mmol/L

3 讨论

3.1KD治疗与儿童癫痫控制 大量脂肪参与功能产生大量酮体如乙酰乙酸、β-羟基丁酸和丙酮，有研究显示酮体具有抗癫痫，神经保护和抗炎作用，KD患儿血浆酮体可显著增加，酮体穿过血脑屏障发挥作用治疗癫痫作用[12]。KD治疗儿童难治性癫痫已在全球40个国家多个中心开展治疗，得到广泛学者的认可[13]。但目前KD治疗癫痫的机制尚不明了，其可能的机制有以下几点：(1)由于脂肪代替碳水化合物提供能量，大脑利用酮体供能，减少了葡萄糖作为能量的供应，此学说是KD控制癫痫发作的主要假说。β-羟基丁酸可作为羟基-羧酸受体2的配体发挥抗癫痫作用，乙酰乙酸达到一定浓度(>10 mmol/L)可降低海马体兴奋。(2)酮体可上调内源性抗惊厥物质抑制性神经递质肽Y的表达达到抗癫痫的作用。(3)Melo等[14]研究发现，KD饮食可增加大脑中Y氨基丁酸的含量以及减少谷氨酸含量达到抗癫痫的作用。因此本研究选取42例难治性癫痫儿童为研究对象，以探索KD联合延续性护理干预对儿童难治性癫痫的疗效。Stenger等[15]在对50例法国肌萎缩性癫痫患儿进行早期KD干预的前瞻性研究中，虽然未发现早期显著性减少肌阵挛发作，但2个月后86%的患儿癫痫发作减少超过70%。而中华医学会儿科分会神经学开展的多中心研究中表明，经过KD治疗后患儿癫痫发作频率明显得到控制[16]。本研究发现经过治疗后，观察组患儿有效率明显高于对照组患儿，且本研究中KD治疗的维持率、有效率高于其他研究，可能由于本研究中采取延续护理：(1)每日与患儿父母交流患儿病情，提高患儿家属对疾病、AK的了解，同时督促患儿家属坚持执行KD治疗。(2)本延续护理团队中有营养科医生，能及时对患儿家属提出的饮食问题进行答复，避免因随意添加食物导致血酮水平波动过大；(3)延续性护理不仅照顾到患儿病情、KD饮食情况，而且关注到患儿心理、情感变化，帮助患儿消除负面情绪、鼓励患儿展示自我，树立信心。

3.2癫痫引起患儿心理状态的变化 大量研究表明癫痫与抑郁存在共同的神经生物学机制，抑郁是癫痫常见的心理反应，而恐慌、焦虑是成人和儿童癫痫患者中普遍存在的心理变化，癫痫预期性焦虑亦然可引发癫痫恐惧的发生。早在2002年，我国专家对癫痫儿童的研究发现癫痫儿童焦虑、抑郁评分明显高于常模[17]。相关研究[18]发现KD和心理辅导可改善难治性癫痫患儿焦虑、抑郁。徐文成等[19]对66例难治性癫痫患儿的研究中发现，经过KD治疗后患儿忧郁、焦虑、冲动、攻击性评分明显下降，而注意力、依从性、模仿评分明显提高。而本研究对20例难治性癫痫患儿进行KD联合延续性护理治疗后发现，其SAS、SDS明显降低。生活质量评价患者个体生理、心理、社会功能的状态。研究[20]显示，认知功能是生活质量预测的重要领域，癫痫儿童精神障碍亦可影响患者生活质量，而行为功能是生活质量的重要体现。本研究采用KD治疗难治性癫痫，采用延续性干预患儿心理。延续性干预不仅关注患儿KD的依从性，而且关注患儿心理。 张芳等[21]研究显示，抗癫痫药物治疗癫痫儿童可提高患儿生活质量。有研究显示心理干预能有效提升患者自我概念以及生活质量[22]。本研究发现经过KD联合延续性护理治疗后患儿情感健康、认知能力、行为功能评分均高于对照组。提示KD联合延续性护理可改善患儿生活质量。癫痫往往存在智能损害，研究[23]显示癫痫患儿往往存在智力低下，且癫痫患儿智力低下的发生率高达40.3%。韦氏智力量表常用于评价儿童智力发育情况，本研究采用韦氏智力量表评价患儿智力发育，本研究显示KD联合延续性护理治疗后，FIQ、VIQ、PIQ评分高于对照组。

3.3KD治疗与血脂水平的控制 KD以高脂肪、适量蛋白质、低碳水化合物为主要能量接入来源。KD治疗难治性癫痫因需要长期服用，亦会造成脂代谢紊乱。本研究对纳入研究的42例患儿血脂水平进行研究，经过3个月的治疗，观察组患儿TC、LDL-C高于对照组，差异有统计学意义，而TG、HDL-C低于对照组，但无统计学意义。临床认为LDL、TC是常见的心血管疾病独立危险因素，而LDL、TC增加会心血管疾病的的发病风险[24-25]，值得临床医生注意。但国外有研究显示长期接受KD饮食治疗的患儿，血脂水平明显上升，但是血脂异常会在3～5年会消失[26]。笔者团队认为可在以后的KD饮食中可改变饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例，但具体应根据患儿情况及病情具体决定，同时也应关注患儿的血脂水平。

综上所述，本研究对20例难治性癫痫患儿采用KD联合延续性护理，结果发现KD联合延续性护理可提高患儿疗效，改善患儿SAS、SDS评分，提高患儿生活质量，升高智力水平，值得临床推广。同时采用KD联合延续性护理治疗儿童难治性癫痫时应关注患儿血脂水平，及时调整KD方案维持患儿血脂水平。本研究仍有不足，首先样本量较少，再者随访时间较短，仅对近期效果进行研究。因此，在后续的研究中应增加样本量、延长随访时间、同时关注患儿远期血脂水平的变化。