根因分析并行动法在改善发育性髋关节脱位患儿石膏污染中的应用与探讨

武凤芹 方继红 肖玉梅

(安徽省儿童医院 1.骨科；2.护理部，安徽 合肥 230051)

发育性髋关节脱位(Developmental dislocation of the hip，DDH)既往称先天性髋关节脱位，是指在髋关节的发育过程中，表现出的一种特殊病变，主要分为髋关节全脱位、半脱位以及髋臼发育不良[1]。其发病率约为1/1 000[2]。针对不同年龄段的患儿、不同脱位程度，治疗方法各异，目前手术治疗仍然是矫正DDH的最佳方式[3-4]。患儿术后需佩戴石膏6～8周，由于髋人字石膏牢固的塑性特点，患儿一般只能取平卧位，长时间的石膏外固定给家长的护理带来一定的难度，患儿术后佩戴石膏过程中石膏污染的现象较为常见，导致皮肤破损、压力性损伤、切口污染等相关并发症，影响患儿术后康复。根因分析法(Root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析法，其目的就是找出潜在隐患及其根本性原因，进而实施改进，避免错误再次发生[5-6]。RCA2即根因分析并行动法(Root cause analyses and actions,RCA2)由美国国家患者安全基金会于2015年首次提出，通过在RCA法后追加一个行动(Actions)，达到发现问题并有效解决问题的目的[7]。RCA2是分析患者安全管理的重要方法之一，摒弃传统的个人究责论，将问题焦点集中在系统、流程等而非个人身上，其在不良事件中的改进作用已得到世界共识，RCA2强调对整个活动过程和结果进行管制，确保各项改善措施有效落实，保证工作效率、工作持续性及成果有效性，目前已广泛应用于临床医疗安全管理改进中，效果显著[8-10]。为减少石膏污染率、有效促进患儿舒适、降低相关并发症的发生率，我科自2018年5 -11月采取RCA2改善发育性髋关节脱位患儿石膏污染，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样法，将2018年5月我科收治的22例DDH术后患儿设为对照组，其中男7例，女15例，年龄2～7.5岁，平均年龄(4.12±1.05)岁。将2018年10月我科收治的24例DDH术后患儿设为观察组，其中男6例，女18例，年龄2～8岁，平均年龄(3.96±1.37)岁。纳入标准：(1)诊断为单纯发育性髋关节脱位的患儿。(2)年龄2～8岁。(3)行髋关节切开复位+髋人字石膏固定术。(4)陪护家长语言沟通良好，配合度高。排除标准：(1)合并其他髋关节疾病。(2)合并其他系统基础疾病，如：糖尿病、脑瘫、胃肠道基础疾病等。(3)患儿自身存在认知功能障碍。(4)陪护家长配合程度低。本研究已通过医院伦理审查委员会审查。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1成立RCA2团队 团队由1名护士长、2名主治医师、4名主管护师和2名护士组成。护士长负责本研究的协调与统筹管理，2名主治医师负责疾病专科问题指导，4名主管护师负责根因分析及措施落实情况的指导监督，2名护士负责数据资料收集。

1.2.2查找近端原因 小组团队成员从“人”“机”“料”“法”“环”5个方面进行根因分析，并根据结果结合工作经验圈出主要原因：(1)患儿大小便无合适的排泄物接收装置，现有容器不适合用于髋人字石膏固定卧位大小便的接收，部分容器硬度大，安全系数低，容易造成臀部皮肤的损伤。(2)科室现有专科疾病规范的护理流程中，无针对术后髋人字石膏的标准护理流程。(3)患儿石膏固定部分细节不统一，髋人字石膏在患儿臀部和大腿根部无间隙或间隙较小。(4)对患儿家长髋人字石膏护理知识掌握情况进行了调查，患儿家长知晓率未达到100%，患儿家长对髋人字石膏护理知识了解不足。

1.2.3制定改进计划并实施 RCA2与RCA之间的最大区别在于“行动”(Action)，其目的是寻找可以解决根本原因的有效措施和技术手段，监督改进措施的实施、评价改进效果，并及时反馈相应人员，避免严重不良事件的重复发生。根据患儿髋人字石膏术后特殊体位，自制排泄物接收装置，根据患儿的年龄设置大小不同的型号，指导并教会家长正确使用方法。本研究装置获得国家实用新型专利认证(证书编号：ZL201520171936.0 )，见图1。

制定髋人字石膏SOP标准化护理流程,科内统一培训学习髋人字石膏护理要点方法，责任护士术后按标准内容严格执行；小组组长每日查看分管床位石膏护理情况，发现问题及时汇总讨论；严格细致交接班，观察石膏边缘皮肤情况，同时护士长随机抽查SOP护理流程落实执行情况。

注：1.壶体；2.弧形口；3.横向挡板；4.弧面直板；5.曲面挡板；6.容纳槽；7.把手。图1 自制排泄物接收装置

1.2.4.3细化健康教育内容，开展多样化健康教育形式 (1)多媒体授课：入院后及术前开展发育性髋关节脱位健康宣教大讲堂，定期开展DDH专科疾病知识讲课。(2)书面指导：将髋人字石膏护理方法采用图文并茂的形式制定成健康宣教手册，分发给患儿家长便于阅读。(3)示范指导：术后给予家长示范大小便护理，轴线翻身，卧位更换衣物等方法；通过“安徽省儿医骨科”微信公众号推选DDH专科疾病健康宣教内容，指导家长添加微信号，便于出院后随时查阅了解护理方法。

1.2.4.4开展医护一体化质控管理模式 积极进行医护共同讨论，制订以患者为中心的管理方案，针对石膏固定的细节问题，科室统一固定方法，规定石膏固定时与骶尾部间距保持在1～2 cm。责任护士与床位医生共同指导家长石膏注意事项，提高患儿家长护理依从性，护士每日参与医生查房，讨论并制定患儿的护理要点及宣教重点。

1.3评价指标

1.3.1石膏污染率 科室自制调查记录表，从污染源、污染部位、污染次数等进行调查分析，每天调查1次，污染率=(污染次数/调查次数)×100%。

1.3.2并发症发生率 调查患儿由于石膏污染及护理不当导致的便秘、腹胀、压力性损伤、切口污染等相关并发症发生率。

1.3.3健康宣教知晓率 自制髋人字石膏护理知识内容调查问卷，在术后第2天、出院当天及出院后一周询问患儿家长掌握情况，调查内容包括宝宝大小便如何护理、饮食注意事项、便秘处理、石膏意外污染浸湿处理等10项内容，每项10分，总分达90分以上为完全知晓。

1.3.4家长满意度 从护患沟通、护理操作、护理专业知识、护理措施落实情况4个方面自制满意度调查表，每项包括10个题目，满分50分。

2 结果

2.1两组患儿石膏污染率及相关并发症发生率比较 见表2。

表2 两组患儿石膏污染率及相关并发症发生率比较

2.3两组患儿健康宣教知晓率比较 见表3。

表3 两组患儿健康宣教知晓率比较 例(%)

2.4两组患儿家长对护理质量满意度比较 见表4。

表4 两组患儿家长对护理质量满意度比较 分

3 讨论

3.1RCA2有效降低了石膏污染率，减少相关并发症的发生 发育性髋关节脱位是小儿骨与关节系统最常见的畸形之一，致残率高，是成年人退行性骨性关节炎和接受关节置换术的主要病因之一[11]。2015年1月-2016年6月研究调查结果显示，安徽省部分地区DDH发病率为0.298%(218/73 274)[12]，目前手术治疗仍然是矫正DDH的最佳方式。我科每年就诊患儿1 500例以上，手术治疗300例以上，术后患儿需佩戴髋人字石膏6～8周，由于石膏边缘距离切口较近，石膏边缘污染后容易增加切口感染的几率；此外患儿长时间处于平卧位，如石膏和后背间隙较小，大小便时排泄物容易流入后背，潮湿的石膏内衬引起皮肤破损进而出现压力性损伤；在石膏固定过程中由于饮食及大小便护理指导不当，容易出现腹胀、便秘等，增加大小便护理的难度，进一步增加石膏污染的发生。本研究中，小组人员通过根因分析及数据调查找到石膏污染的根本原因，调查数据结果具有较大的可靠性和说服力，针对根本原因医护人员共同讨论找出解决方案，进一步规范石膏外固定方法，制定了规范系统的髋人字石膏护理流程，设计新型患儿排泄物接收装置，加强患儿家长宣教指导，同时做好质控监督。新型排泄物接收装置弧形口严密包裹卧位患儿会阴及肛门处，排泄后大小便直接流入容器内，且横向挡板有效阻挡排泄物反流，有效避免石膏污染。结果显示通过应用RCA2将石膏污染率由44.83%降低到15.24%。有效避免或减少污染的发生，提高了医护人员工作效率，从而减少相关并发症的发生，促进患儿舒适。

3.2RCA2可有效提高患儿家长健康宣教知晓率，提高护理质量满意度 发育性髋关节脱位是一种先天畸形，该病可直接影响患儿成长发育,给儿童造成巨大身心创伤,同时家长因孩子生病极易产生自责、紧张、焦虑的心理。患儿家长在就医过程中不仅有达到治愈疾病，恢复健康的需求，还有获取相关疾病知识、预防并发症、提高自我保健能力等健康教育的需求。由于儿童的特殊性，家长对疾病护理知识掌握情况与患儿预后康复关系密切。本研究表明，患儿家长疾病护理知识知晓率较低，科室现有健康教育形式以及髋人字石膏护理流程有待细化。传统的健康教育模式以医护人员的宣教为主体，患者接受填鸭式的宣教指导，往往无法对宣教内容产生深刻印象，对医学专业知识的理解程度不足；且传统的宣教方法也容易受到责任护士的沟通讲解能力及工作责任心、病房工作量等多方面客观因素限制，使患儿家长接收的疾病知识不够全面。本研究在医护合作的基础上，通过书面指导、多媒体宣教、示范模拟及微信公众号等方式，对家长进行评估、干预、指导和评价，满足和提高家长对疾病知识的获得及护理知识的实际应用能力，使护患之间的互动合作更加清晰明确。通过多模式健康宣教指导，患儿家长在护理知识、护理方法、实际应用能力得到了全面提高，患儿家属的心理焦虑得到缓解。同时通过根因分析及措施改善，护士工作中的细节问题得到了不断的规范，有效提高了护理质量满意度，同时由于护理质量的改善，促进医护合作，并由此将质量改善作为一种文化和习惯，成为持续改善的动力。

综上所述，RCA2作为常用的医院质量管理方法，对确保患者安全、提高医院质量管理水平发挥了重要作用。作为RCA的进一步优化，RCA2将成为一种新的医院质量管理工具和方法，更有效地提高医院管理质量，确保患者安全。目前RCA2知识和分析方法的学习只局限于小组成员，没有在科室中普及并做到人人掌握。改进措施的落实是个持续质量改进的过程，个别对事件分析理解不到位的人员可能对持续改进过程的依从性会有所下降，在后续改善活动中需进一步优化改进。