头颈癌住院手术患者营养管理的循证实践

蒋成芳 席淑新 沈丽娜 杨雪蓝 黄皛梦

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院， 上海 200030)

头颈癌是最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年有超过60万例的新发病例[1]。由于头颈癌特殊的解剖位置，手术切除病变部位不仅会影响到患者的进食、咀嚼和吞咽，而且还会影响患者的睡眠、心理等，导致患者进食减少[2]。多项研究[3-4]显示，头颈癌患者术后存在不同程度的营养不良，陆莉等[5]研究显示，头颈癌患者术后存在营养风险高达81.25%。头颈癌特别是喉癌术后生理结构改变和吞咽功能受损，进食时易发生呛咳、误吸，摄入饮食种类及量均受到影响，易导致营养不良。营养管理是恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，良好的营养管理可为患者的进一步治疗提供良好的身体基础和生理条件。头颈癌患者存在营养不良的风险较高，一经明确诊断，应立即进行营养管理[6]。目前对恶性肿瘤患者的营养管理多是基于实践探索，尚无实践统一标准[2,7-8]。本研究通过检索头颈癌住院手术患者营养管理的最佳证据，并将最佳证据应用于头颈癌住院手术患者营养管理中，以期提高临床医疗护理质量。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上海市某三级甲等专科医院头颈外科病房作为研究场所。患者的纳入标准：(1)病理确诊的头颈癌患者，包括口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻腔及鼻窦癌等。(2)需住院手术，且住院一周以上。(3)年龄在18周岁以上。(4)自愿参加本研究。(5)神志清楚、有正常的沟通理解能力。患者的排除标准：(1)患者有肾功能不全、肝硬化、急慢性肝炎等。(2)严重胸腹水和水肿者。(3)合并有代谢性疾病。护士的纳入标准：具有执业资格证书的护士。排除标准：工作时限<1年的护士。纳入基线调查的125例患者和后效评价审查的149例患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 证据应用前后患者一般资料比较 例

1.2方法 本项目以复旦大学循证护理中心制定的基于证据持续质量改进模式为框架，该模式需要在证据应用前明确障碍因素、构建策略及采取行动，促进证据持续改进。于2019年1月1日-9月30日开展基线审查、实践变革和后效评价的循证实践，将最佳证据应用到临床实践。

1.2.1循证方案的制定

1.2.1.1提出循证问题 根据复旦大学JBI循证护理中心研发的PIPOST主题词结构进行检索[9]。P(Population)：头颈癌住院手术患者；I(Intervention)：基于证据的营养管理方案：多形式健康教育、营养筛查、营养评估、营养干预；P(Professional):患者、护士、医生、营养师、吞咽康复师；O(Outcome)：术后营养指标、住院时间和并发症发生率；S(Setting):某三甲医院头颈外科病房；T(Type of Evidence):指南、证据总结、系统评价/Meta分析和专家共识。提出循证问题：有效的营养管理能否提高头颈癌住院手术患者的营养状况和结局，减少患者并发症的发生。

1.2.1.2成立循证项目小组 项目小组成员包括1名护理部主任，为项目总负责人，负责项目指导、监督、支持和质量控制；2名头颈科主任、1名营养科主任和1名吞咽康复师，均为项目支持者；1名头颈科病房护士长，负责人员协调；1名在读硕士研究生，为项目负责人，负责方案设计、调查工具、资料收集分析、撰写报告、项目实施；2名头颈科临床护理骨干，协助项目实施和资料收集。

1.2.1.3证据获得 计算机检索中国生物医学文献数据库、万方数据、中国知网、英国国立健康研究所、美国国立指南库、新西兰指南协作组、苏格兰院际间指南网、美国头颈学会、美国肠内肠外营养学会、Pubmed、Cochrane library循证医学数据库、Ovid-JBI循证护理数据库、EBSCO- MEDLINE、 OVID-EMBASE、Web of science网站数据库。中文检索词：头颈癌/头颈肿瘤/手术/护理/管理/营养/筛查/评估/干预/并发症/住院时间/体质量/再入院；英文检索词：head and neck cancer/neoplasm;surgery;nursing;management;nutritionscreen*assess*intervention;complication;length of stay; weight; readmission。指南、证据总结、系统评价/Meta分析和专家共识等类型的文献，检索时限均从建库至2018年12月，文献纳入标准：文献公开发布并能检索到全文；排除标准：证据总结的介绍和评析。最初检索到480篇文献，通过阅读题录、标题、摘要和全文，剔除不同语种版本、重复收录及研究对象、干预措施、主题等不符的文献，最终纳入4篇指南[10-13]。

1.2.1.4证据评价及制订质量审查指标 循证项目小组根据JBI证据FAME[14](Feasibility,Appropriateness,Meaningfulness,Effectiveness)结构从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对检索到的17条证据进行评价，最终纳入可用于头颈癌住院手术患者营养管理的14条证据，排除了3条证据(1条可行性差：如果需要长期饲管，考虑胃造口插入；2条临床意义不大：手术后24 h内开始管饲和原发性喉切除术后考虑早期口服喂养)。基于上述14条证据制订了以下12条质量审查指标：(1)组建头颈癌营养管理多学科项目合作小组：医生、护士、营养师和康复治疗师。(2)头颈癌患者入院时，护士使用营养风险筛查2002(NRS2002)进行营养风险筛查。(3)头颈癌患者术后3天，护士使用NRS2002进行营养风险筛查。(4)头颈癌术后患者出院前1天，护士使用NRS2002进行营养风险筛查。(5)护士使用NRS2002对头颈癌住院患者每周进行营养风险筛查。(6)筛查有高营养风险的头颈癌患者，护士通知医生。(7)筛查有高营养风险的头颈癌患者，护士通知营养师。(8)头颈癌患者术后吞咽困难时，护士应及时告知吞咽康复治疗师。(9)患者发生乳糜漏并发症时，护士应告知医生。(10)患者发生乳糜漏并发症时，护士应告知营养师。(11)护士应每日询问患者的进食情况。(12)患者住院期间，护士进行指导营养相关健康教育。其对应关系见表2。

表2 头颈癌住院手术患者营养管理最佳证据及质量审查指标

1.2.2基线审查 通过方便抽样的方法，于2019年1月1日-3月31日共纳入19名护士及125例患者。资料收集方法：证据应用前进行资料收集。(1)护士对12条审查指标的证据依从执行情况。审查指标2～5现场观察和查看病历书写是否使用NRS2002记录单进行营养风险筛查；审查指标6和9现场观察是否汇报医生、查看病历书写、询问医生；审查指标7和10现场观察护士是否汇报营养师、查看病历书写、询问营养师和查看信息系统；审查指标8现场观察护士是否汇报吞咽康复师、查看病历书写、询问康复师和查看信息系统；审查指标11现场观察护士是否每日关心患者进食情况；审查指标12现场观察护士是否患者进行营养健康教育和查看病历书写。(2)《护士营养知识、态度和行为问卷》，研究者自行设计，请相关领域的3位专家进行内容效度评价，其内容效度指数(CVI)为 0.909，该量表具有较好的内容效度；问卷内部一致性Cronbach′s α为0.790,信度可靠。知识问卷测量护士对营养知识的掌握情况，正确计1分，错误计0分，总分为25分；态度问卷测量护士对开展营养管理循证实践的意愿，总计20项，采用Likert5级计分法，“非常同意”“同意”“不确定”“不同意”“非常不同意”分别计分5～1分，总分为100分；行为问卷测量护士对营养管理循证实践的执行情况，总计10项，采用Likert 5级计分法，“积极主动”“大部分主动”“主动”“很少主动”“从无主动”，分别计分5～1分，总分为50分。(3)头颈癌住院手术患者营养状况调查表研究者自行设计，包括患者的一般资料、术后并发症、术后住院时间和患者的体质量。对12条审查指标进行是(Y)、否(N)和不适用(NA)的审查，并收集护士营养知识、态度和行为情况及患者的一般资料、术后并发症、住院时间与患者体质量等相关数据。由经过统一培训的研究人员进行数据的收集，以保证数据资料的客观性和准确性。

1.2.3实践变革 2019年4月1日-6月30日为实践变革期，基本内容为：确定存在的问题，识别障碍因素，寻找可用资源，制订行动计划，将证据融入到临床护理实践。研究者在临床实践工作中去观察、发现和获得问题，再由循证项目小组讨论确定问题。

问题1：无头颈癌患者营养管理多学科项目合作小组。障碍因素：无头颈癌患者营养管理项目小组。可用资源：医院领导及各科室领导重视和支持。行动计划：由头颈科主任和护理部主任(眼耳鼻喉科主任护师)负责，组建头颈癌营养管理多学科项目合作小组。

问题2：护士循证意识、知识相对缺乏，营养管理行为的证据依从性欠佳，营养知识相对较少。障碍因素：基线审查指标为0～48.8%，护士执行率均较低。营养知识总分为25分，护士营养知识得分为(12.95±4.102)分。可用资源：项目负责人、护士长和护理骨干均接受过循证实践方法的系统知识培训和学习，具备开展循证所需要的相关知识；循证数据库资源丰富，方便检索和获取证据，营养师和外院营养专家为护士进行授课。行动计划：项目负责人和护士长定期组织部门护士集中进行循证实践方法和知识培训，学习营养管理的最佳最新证据的运用。外院营养专家和我院营养师定期为护士培训营养知识、营养配方操作方法等。

问题3：缺少营养筛查及循证所需相关表单。障碍因素：无营养风险筛查和护士营养管理调查问卷。可用资源：循证项目小组指导，部门护士长重视，科室骨干积极参与。行动计划：查阅文献资料，积极讨论分析，基于证据制定与设计营养风险筛查2002和护士营养管理知识、态度、行为调查问卷。

问题4：缺乏基于最佳最新证据的营养管理制度和流程。障碍因素：头颈癌患者营养管理单一，无基于营养管理证据的流程。可用资源：护理部的有力支持，拟制定营养管理常规和制度。行动计划：循证项目小组将证据融入护理实践，制定营养管理制度和流程(详见图1)，统一宣教方法和标准，发放营养健康教育宣传单，组织全院护士进行相关的培训，形成营养管理制度、流程和护理常规。

图1 头颈癌患者营养管理流程图

2 结果

2.1证据应用前后护士证据依从性执行情况 证据前后各审查指标护士证据依从执行率有了明显的提高，详见图2。

图2 证据应用前后护士证据依从执行情况

2.2证据前后护士营养管理知识、态度及行为情况 19名护士中，副主任及主管护师各1名，护师12名，护士5名，平均年龄(30.05±5.158)岁，护龄(8.11±5.394)年，证据应用前后护士在知识、态度、行为方面有明显的提高，见图3。

图3 证据应用前后护士营养知识、态度及行为情况

2.3证据应用前后头颈癌住院手术患者结局指标比较 见表3。

表3 证据应用前后头颈癌住院手术患者结局指标比较

3 讨论

3.1开展头颈癌住院手术患者营养管理循证实践的意义 营养管理是头颈癌治疗中的重要环节。目前营养管理方式还未形成标准和统一的管理流程，营养管理工作的指导性不强。因此如何管理恶性肿瘤患者营养状况，及时提供营养干预、支持和治疗，从而减少患者营养不良发生率尤为重要[16]。本研究获得证据后进行临床实践变革，组建了头颈癌营养管理多学科项目合作小组，建立营养管理制度与流程，并明确了在营养管理中医务人员的职责和相关工作内容。营养管理小组改变以往患者住院期间无营养风险筛查的局面，通过评估患者入院时、术后3 d、出院前和每周的营养风险筛查，及时发现患者营养风险。患者有营养风险，由营养师对患者行营养评估，评估患者营养状况差时，若医生和营养师共同制定干预措施。头颈癌患者术后有吞咽困难者，由吞咽康复师进行吞咽康复指导，帮助患者改善吞咽状况。通过合理监管手段，进一步加强营养管理以实施科学化、专业化的方法，使营养管理流程更加规范化和合理化，能有效降低患者营养相关并发症的发生率，提高护理质量。目前国内已有学者[17-18]研究了多学科团队在营养管理中的作用，结果表明营养管理可以促进患者的康复和更好地改善患者的营养状况。

3.2循证实践提高了护士工作的规范性，调动了护士学习的积极性 本项目对实践护士进行循证实践知识、营养知识、证据内容、流程制度、营养筛查工具和应用等培训，改变和规范了护士的工作行为，护士的执行率由基线审查时的0～48.8%提高到证据应用后的81.8%～100%。循证实践显著提升护士的营养管理行为，证据执行率显著提高。调查结果显示护士的营养知识大幅度提高，营养管理的态度和行为发生改变，主动性和自觉性进一步加强，更加重视头颈癌患者的营养问题。发现问题时，能及时主动地去通知医生、营养师和吞咽康复师进行处理，并积极去学习、查阅相关文献知识，拓宽护士的专业视野[19]，提高护士科研的积极性。工作之余积极主动地参加循证实践培训班和各种知识讲座。在护理工作中，循证实践规范了护士的行为，增强了护士的职业认同感，最终使患者获益。

3.3循证实践改善了患者的临床结局 营养不良是影响恶性肿瘤患者术后康复的重要因素[20]，早期动态地进行合理的营养管理对患者术后康复具有重要意义。建立头颈癌住院手术营养管理制度最重要的是发挥营养管理专业团队的优势，及时筛查出有营养风险或营养不足的患者，尽早进行营养干预及营养支持治疗，从而维持与改善患者的营养状态。项目实施改进后结果显示，患者住院期间体质量下降者幅度由77.6%减少到56.3%，体质量增加幅度由20%上升到40.3%，患者术后住院天数由12.48 d缩短到10.94 d，手术并发症发生率从8%降低到4.02%，证据运用后可缩短住院时间和减少并发症的发生，降低医疗费用，提高患者满意度和生活质量，改善患者的临床结局。

3.4本研究尚待解决的问题 最佳证据应用于临床实际上是实践变革的过程，为了保证变革的顺利推行，需要全方位、系统地分析障碍因素，针对性制订行动计划和策略。本项目变革后质量审查指标大幅度提高达到81%以上，这说明临床护理实践者对循证最佳证据的充分认可，也说明以上措施能促进护士掌握营养管理制度与流程，规范护士行为。但仍有审查指标的结果未达到100%，分析原因：个别护士证据依从性不高、营养风险筛查的时机欠熟练、医护沟通未到位，也侧面反映出目前制订的护理流程、制度和信息系统有待进一步优化，以尽量减轻护士工作负担。因此，针对性地制订规范化流程、制度和完善信息系统是下一步的行动策略，在后续研究中，希望更多的患者能够自主参与决策。

综上所述，本研究通过循证实践方法，将证据应用于临床，形成营养管理制度和流程，制定头颈癌住院患者营养管理措施，有效改善患者的营养状况，减少并发症的发生，提高临床结局。本次循证实践项目不仅提高了护士对患者进行营养管理的主动性和积极性，也为进一步开展头颈癌吞咽康复循证实践提供了宝贵的经验。