护理垂直管理模式的质性研究

黄敬英 庄一渝 祁海鸥

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310020)

根据现代护理管理理念,护理是一个独立的学科体系,护理与医疗一起服务于人类的健康,两者是密切的合作伙伴关系。然而传统医院的管理模式护理从属于医疗，护理部仅仅是一个职能部门，由医院院长和科主任负责，导致护理的社会地位、专业属性和学科发展难以保障和突显[1]。护理垂直管理模式，是依据直线管理原则，以护理部-科护士长-护士长为主线，使护理的人、财、物与责、权、利相统一的管理模式。其中，有护理背景的护理副院长或护理部主任直接向书记或院长汇报。护理部对护理队伍的人事，即从护士的录用、培训、使用、考核、薪酬、晋级、升迁、调、离、免到护理质量控制，以及护理业务指导、护理服务、护理专业发展等进行垂直管理[2]。该模式的提出迄今已有30多年的历史，然而其在国内的普及率和推广率仍处于较低水平，目前国内各大医院仍处于探索与摸索阶段[3]。本研究通过对来自全国各地采用垂直管理模式的护理管理者进行访谈，了解国内护理管理人员对垂直管理模式的认知和体验，明确护理垂直管理模式推广的促进和阻碍因素，为顺利推动护理垂直管理的标准化运行、进一步完善护理岗位管理制度、提升医院的管理水平提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，样本量按信息饱和原则确定[4]，选取全国各地于我院进修学习的护理人员为研究对象。纳入标准：(1)各医院的护理副院长、护理部主任或护理部分管各职能部门人员、护士长。(2)任职医院为公立医院且已采用垂直护理管理模式。(3)在目前岗位任职1年以上。(4)知情同意，愿意参与本研究。2020年2-3月共联系到15名护理管理者接受访谈，其中10名副主任护师，5名主管护师，年龄34～49岁(40.87±5.01)岁，从事护理工作年限10～30(20.67±6.24)年，采用护理垂直管理模式年限5～20(12.33±4.94)年。研究对象的一般资料，见表1。

1.2研究方法

1.2.1资料收集方法 本研究运用质性研究中现象学的研究方法，采用半结构式深入访谈法进行资料收集。研究者根据研究目的与课题组讨论会拟定访谈提纲：(1)请问您经历过护理垂直管理模式的前后变化吗？(2)请问您对目前的护理管理模式满意吗？(3)请问您所在单位在实施护理垂直管理模式中有遇到哪些困难？ (4)请您谈谈对护理垂直管理模式的看法？(5)请您谈谈护理垂直管理模式的优势？(6)请您谈谈护理垂直管理模式的缺点？访谈前先与受访者取得联系，确定访谈的时间和地点,选择安静不受打扰的护理教育办公室。访谈前先自我介绍，详细告知本研究的目的、意义和方法，告知受访者可在研究过程中随时中止或退出，承诺所有资料匿名和保密，并签署知情同意书后开始录音并记录。根据访谈提纲访谈时间为30～45 min，访谈过程中的注意事项、环境、非语言沟通内容等记录于备忘录中，不对研究对象施加任何诱导或实施任何干预。适时运用发问和激励性试探等技巧，适时推动及激励受访者深入表达内心的体验和想法[5]。避免个人价值观对现象的理解，悬置自己的前见及偏见。

1.2.2资料分析方法 访谈结束4 h内将访谈录音逐字转录抄本，将研究人员编号为N1～N15，以保证访谈对象为匿名。采用Colaizzi资料7步分析法[6]：(1)详细记录并阅读所有访谈资料。(2)摘录出与本研究主题相契合且有意义的陈述。(3)此类有意义的陈述中进行归纳和提炼意义。(4)萃取意义的共同元素与特征，形成主题、主题群和范畴。(5)将主题和研究现象对接，进行完整的叙述(6)描述现象的结构，诠释个案的本质。(7)将最终所得结果返回受访者，核实内容真实性，以此通过研究参与者，提高本质性结构的效度。

表1 访谈对象一般资料

2 结果

通过对15位护理管理者的访谈资料进行反复的分析、归纳、提炼，得出护理垂直管理的优势、劣势、促进因素和阻碍因素4个主题。

2.1护理垂直管理的优势

2.1.1利于护理专业学科的发展 访谈者普遍认为，护理垂直管理模式是对传统模式的重大挑战和变革，该模式为专科护理的开展创造了有利条件，不断完善了护理专业的发展和科学的管理体系，同时促进了护理新技术、新项目有效的开展。N3：“分管我们的副院长是护理专业出身的，深刻理解护理工作的琐碎，深度掌握护理工作的重点，能够准确把握学科的发展方向。” N4：“护理领导的选拔不再由科主任为主导，我们医院现在细化了护理层级进阶和考核评价方法，实现了护理专业人员一体化管理，强化了竞争意识，真正实现护理人员能者上,平者让,庸者下。从而推动了整个护理团队的运作发展。”

2.1.2提升护理人员的自主决策权和积极性 所有访谈对象均表示，护理与医疗平行管理的模式能够提高护理的地位，并且能够掌握更多的自主决策权。并且从绩效的考核上体现多劳多得，护理也争取到了一定的晋升指标，护理人员拥有了更为宽广的个人成长空间，很大程度调动了护理团队工作的积极性。N2：“我们护理副院长是院管会的委员，参与在医院的最高层，护理的任何东西都能得到保障，及时解决各种问题。如果需要多学科合作的话，由副院长直接和各科室主任交涉，任务布置下去，执行起来顺畅无阻，这是最深的一个感受。”

2.1.3优化护理人力资源的配置 访谈人员充分体会到由于管理模式对人力资源的调配造成极大的不便与限制。N1：“我们现在有这个专科护士，比如伤口造口和PICC的专科护士，目前算是科室的一个配置，她如果去别的科室会诊或其他会影响自己科室的工作，如果统一管理的话，更利于护理人力的自由调配。”N11“垂直管理以后，科主任对于工作的安排不再这么随意性了，护士的工作范畴是由于护理工作的需要而进行的专门调配。护理的人事管理能够从全局上把握，使调配更具合理性和科学性，确保了护理工作的精细化。”

2.1.4提升护理团队管理的规范性及有效性 实施垂直护理管理后，由护理部统一管理，护理项目的开展实施、护理人员的培训学习等流程简化，反馈渠道更加通畅。避免了来自医疗的过多干预，处理问题更加便捷有效。N11：“以前如果科主任不认可的话，个别护理项目会受阻挠，因为要先汇报科主任。比如说之前科主任负责的时候，我出去第一次进修，我就得先写报告到科主任那里，然后再到护理部科教科，外出学习机会很是不易。现在垂直管理以后，手续流程就无需这么繁琐了。”

2.2护理垂直管理的劣势

2.2.1医护合作的程度有所松懈 实施护理垂直管理之后，护士统一由护理部调配与管理，相对应的与科室主任和医生的合作就会减少。部分访谈者认为，各种医护合作形式比如科研领域知识共享、专业培训和学习等，医护捆绑的形式能获得更多的帮扶。N10：“医护同家的话，大家都是一条船上的，一起致力于科室的发展。医疗会分享自己专业领域的，包括论文、科研等可能会给予一定的帮助，分开后，护理在研究课题方面可能就得不到这么多支持了。” N3：“以科室为单位管理的话，医护共同确定统一目标，携手促进和发展。科主任可能会提供更多的培训和机会给护理，以此能够了解最前沿的学术信息。”

2.2.2护理管理者的资源储备匮乏 多数受访者认为，护理垂直管理后，护理人员不依附于医疗，为保障相应的自主决策权，护理管理者需保证个体在学位水平、专业学术能力、管理能力等获得相应的造诣，并有完善的人力资源储备以完成护理教育、人员调配、质量监控、绩效统筹等全方位的战略性管理方案。N15：“我们现在招聘护理人员至少要求本科学历以上，护士的学历有些都跟医生相当了，地位也不一样了。管理模式的改革，对于我们护理人力资源的储备是个很大的挑战。”

2.3护理垂直管理的促进因素

2.3.1渴望采用护理垂直管理模式 有采访者表示，部分医院还有专门管理者来学习该院的护理管理模式，传统医院对采用护理垂直管理模式有着较大的渴望与诉求。N5：“很高兴我们医院做到了医疗护理各自当家，有不少其他医院还专门来学习这个护理医疗分开并行的管理模式，不仅护理学科有了专门的发展空间，也带动医院的整体发展，提高了知名度。”

2.3.2护理岗位管理改革的制度政策的推动 1986年卫生部发布的《关于加强护理工作领导 理顺管理体制》中正式将护理垂直管理模式引入医院护理管理领域[7]。国家卫生与计划生育委员会于2012年颁布的《中国护理事业发展规划纲要》提出，要实现公立医院护理管理的科学化、专业化、精细化，深化医院护理管理改革[8]。北京市医院管理局自2014 年起在市属医院以点带面，试点实施，逐步推进护理岗位管理改革试点工作[9]。护理岗位改革的不断深入为护理垂直管理的推动提供了契机。N5：“近些年国家政策一直在提倡护理岗位管理的改进，我们医院在此背景下制定了关于垂直护理管理模式的组织战略规划，借此契机从而完成了护理管理模式的成功转型。”

2.3.3传统管理模式存在诸多弊端 通过访谈发现，传统的科主任负责制，由于地位从属、权力集中制、专业隔阂等方面的制约，限制了护理专业学科的发展，阻碍了护理人力资源合理、高效的动态流动，护理整体的发展存在不健康的态势。护理管理岗位改革势在必行，护理垂直管理的模式在此背景下应运而生，弥补了传统方式的诸多缺陷。

2.4护理垂直管理的阻碍因素

2.4.1科主任的排斥心理 部分访谈者认为，实施垂直管理后，科主任的很大一部分权力将被削弱，失去对护理人事的干预及奖金的分配权，会产生抵触排斥心理。这是未来转型或推广护理垂直管理不容小觑的制约因素。N1：“我们医院在实施变革前也经过一些前期调查，发现部分科主任不愿意放权的情况，比如奖金，他希望参与护士整体奖金的核算。如果实施垂直管理，因为护士比较累，拿的奖金可能比医生高，部分医生会存在较为偏激的想法或意见。”

2.4.2信息化系统不完善 实施护理垂直管理，需要完善并且合理的薪酬绩效考核制度。从访谈中发现，医护信息系统、收费体制不完善、护理薪酬与工作量、能力层级无法合理对接，环节控制、质量管理数据无法有效抓取，信息系统的软肋是目前大部分医院难以深化护理岗位改革的重要因素。N9：“管理模式的改革首先是绩效分开考核和核算，那绩效又和工作量、护理能级还有岗位风险等相挂钩，目前没有完成护理管理了模式转型的医院，可能IT系统目前还不足以支撑这些改革吧”。

2.4.3对于新事物、新理念的接受度不一 在访谈过程中发现，护理垂直管理的模式在大部分医院里认知度和普及性不广，并且顾虑改革后未有明显利益的提升。管理模式的转变在实施过程中存在较大阻力。N7：“如果从旧的转换过来可能需要长时间的磨合和探索，我们医院是当地唯一一家采用垂直管理模式的。可能是因为大部分的人都喜欢循规蹈矩，新事物没有带来明显切实利益或提升的话，大部分人不愿接受改变。所以需要做大量的前期工作，首先从院级领导开始，从领导层面就要先接受这样一个理念。”N10：“我有和其他人聊过这些，如果从刚开始就是采取这种垂直管理模式的就不会存在什么问题，如果中途改革的话，因为中间有很多不确定性，会有很多不适应和反对的声音。”

2.4.4医院层面的支持度 通过访谈发现，目前轻护理、重医疗的局面仍是当前为数不少医院中的普遍现象。N12：“在我们那边感觉领导可能还更重视的是医生那边的工作，对于护理工作的认同度不够。当然我觉得医生的工作确实也是重要，如果医生手术做得不漂亮，即便护理再优秀，还是会影响医院的知名度。副院长的职位只有那么多，并不是所有医院都认同护理部主任兼任副院长的职位”。

3 讨论

3.1护理垂直管理模式是科学性、规范性和可推广性的新型管理模式 实施护理垂直管理，结合当前公立医院改革的任务和护理学科的发展、人员任免、护理项目的开展等均由护理团队自主裁定，专业发展方向由专业人士正确把控，合理评价和考核。护理人才的培养、运行机制能够与国际发展的主轴线相衔接，护理专业性得到充分诠释。拥有护理背景的护理副院长或护理部主任在院级层面拥有话语权和决策权，护理与医疗平行管理，充分保障了护理人员的利益，进一步提升了护理人员的自主、创新与归属感。护理部根据工作量、岗位需求对护理人员进行总量调控和合理有效集约化配置，并根据患者情况及各科室的技术需求，对专科护士等进行弹性调配和动态管理。打破了传统科室间的壁垒，解决了各科室护理人员的分层不均，使护理岗位管理得到最优化管理。满足了临床工作的需求，真正盘活了人力资源。

3.2推动护理垂直管理顺利实施的建议

3.2.1获得医院领导层的支持 管理模式的改革与创新需获得医院领导层面的支持和认可，上级管理层应具备一定的前瞻性的机遇和创新意识，保障制度政策的落地是顺利推行护理垂直管理模式的重要因素之一[1]。医院管理体制影响着卫生人才的流动性，需要每一位医院领导转变观念，高度重视护理管理体制的科学规范化，支持护理学科的独立发展，立足于自身医院长久发展及医院效益，吐旧纳新，充分借鉴国内外医院管理的成功经验，共同推动护理事业发展。同时，卫生行政职能部门可加大对相关的医院领导管理模式的培训和学习，从政策制度层面给予一定的管控和促进。

3.2.2协调好医疗和护理人员间的关系 传统的科主任负责制，由科主任统一分配奖金薪酬，协助或者主导护理人员调配，并主导科室的整体运营与发展。模式切换后，护理部职能扩大的同时势必削弱了科主任的一部分权力。访谈者也心存顾虑，科主任由此而产生的抵触情绪将会影响彼此的合作关系，由医疗提供的科研协助、业务培训、进修学习的机会等方面将会有所保留。医院管理者在改革前期需对科主任做好相关的沟通、解释，可建立科主任和相关医生对护理人员工作的监督和绩效评议，以取得最大限度的配合和支持。并可在部门间设立医护协调小组，完善人才激励制度，以科室共同发展为导向，避免弱化医护合作的负面现象。

3.2.3构建合理、公平的薪酬分配制度 护理垂直管理需要护理成本和奖金分配独立核算。管理者应基于依据各岗位技术含量、岗位风险、责任大小、劳动强度、护士能级、夜班频次等要素建立合理的薪酬分配制度[10]。充分解释和传达绩效分配的相关事项，完全透明化，并可实行试运营的方式，进行一系列的过度和调整。为提升护士的组织公平感，可参照磁性医院的管理模式[11]，在垂直化的三级架构中嵌入扁平式的管理模式，科室中建立共治委员会，让临床一线人员参与管理，收集改革过程中的各种反馈。反复调整以保证公平的薪酬分配制度，真正实现多劳多得、有绩有酬、同工同酬，护理管理部门可通过监督检查、抽查、问卷调查等多渠道多维度对护理人员工作整体表现进行全方位评价，并在绩效中体现，避免垂直管理流于形式，从而获得员工层面对垂直护理管理模式的接受与认可。

3.2.4提升护理人员的学术能力与水平 护理垂直管理打破了以往“重业务、轻管理”的工作思路，需吸纳优秀的护理管理人才以获得与医疗对等的自主权和话语权，为更好完成学科的独立管理与发展建立保障。以公开竞聘的方式完成护理管理的梯队建设[2]，建立护士长任免提案，树立危机意识。护理人员需优化的“T”型知识结构，要有广博的知识面和足够的知识深度。护理管理者须建立完善的继续教育培训系统，提供线上线下、仿真模拟医学训练等多样化教学形式以此提高护理人员的专业能力。并可建立与管理并轨的教育人员体系，由教育护士通过评估、计划、实施、评价的护理程序，结合员工的能力层级，综合岗位和学科需求，系统化制定年度发展方案，并确保方案执行力度，以此适应高速发展的医学项目的冲击和需求。

3.2.5提高医院信息化程度 从访谈中及文献调研均发现[12]，目前只有部分信息化程度高的医院推行了护理垂直管理，信息化水平低下不足以支撑护理垂直管理对于护理人员的动态管理、薪酬分配体系、护理绩效考核体系、护理质量指标的监控等大数据的采集与分析。医院需增加对信息化建设的财力投放力度，开发护理信息一体化的平台软件，实现与质量、人事、信息、病案等多部门的协调合作，真正做到实时监控、动态评估与管理。

3.3不足与展望 全国的公立医院近万家，本次研究访谈对象仅选取了我院进修的护理管理者，无法完全获取护理垂直管理模式推行的实际程度和阻碍因素。下一步应扩大样本量进行大范围的定量研究，以确定护理垂直管理模式在国内开展的现状和制约因素，为优化护理岗位改革，构建标准化的护理垂直管理模式提供借鉴。

本研究通过对全国不同地区的15位护理管理者的访谈中发现，护理垂直管理利于强化护理部门的职能，提升护理人员的自主决策权和积极性等优势。目前阻碍护理岗位改革的因素有来自于科主任的压力、医院信息化的程度低、护理团队的理念更新慢、医院领导的支持度不足等，建议设立医疗考评系统参与护理团队的绩效，以科室整体发展为导向，弱化科主任的权利剥夺感；增加信息化建设的财力投放；为使改革深入人心，可在垂直化的三级架构中嵌入扁平式的管理模式，建立科室的共治委员会，共同为护理学科的发展出谋划策；医院管理人员通过培训、进修学习等更新管理理念；并通过提高护理人员的学术水平和能力等多项举措，为顺利推行护理垂直管理模式保驾护航。