医用黏胶相关性皮肤损伤影响因素的系统评价

李媛 杨益群

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院护理部，江苏 苏州 215006)

医用黏胶相关性皮肤损伤(Medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指在移除黏胶产品后，出现持续30 min甚至更长时间的红斑、糜烂、撕裂伤或伴有水疱等异常的皮肤症状[1]。Farris等[2]调查发现，MARSI每天的发生率为3.4%～25%。也有研究[3]显示，关节置换术后伤口敷料引起的皮肤损伤发生率高达41%。MARSI作为一种常见的医源性损伤，不仅会引起疼痛、伤口扩大、感染，造成患者生活质量下降，还会增加护理人员工作负荷和医疗成本[1]。而MARSI是可以预防和减少的损伤，充分认识其危险因素尤为重要。因此，本研究对国内外相关研究结果进行归纳分析，综合评价MARSI的影响因素，为MARSI的预防、干预提供科学证据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究类型：观察性研究，包括横断面研究，病例-对照研究和队列研究。(2)研究对象：年龄≥18周岁的患者。(3)研究内容：MARSI的影响因素。(4)结局指标：MARSI的发生率，诊断参照MARSI定义。(5)语种限制：中文和英文文献。

1.1.2排除标准 (1)重复发表的文献。(2)摘要信息不全，或无法获取全文的文献。(3)数据不完整的文献。(4)会议论文、综述和案例报告。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、Web of science、Ovid、The cochrane library、知网、维普和万方数据库，搜集 MARSI相关影响因素的研究，检索时限为从建库至2019年2月。中文检索词包括：医用粘胶相关性皮肤损伤、胶布致皮肤水疱、敷料过敏、皮肤撕裂伤、接触性皮炎。英文检索词包括：Medical adhesive-related skin injury、Medical adhesive、Dressing、Tape、Skin injury、Skin stripping、Contact dermatitis、Associated factors。

1.3文献筛选和资料提取 由2名研究者按照纳入排除标准独立筛选文献和提取资料，如遇分歧讨论解决或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，排除明显不相关的文献后，进一步进行全文筛选。资料提取内容主要包括：(1)纳入研究的基本特征，如题目、作者、发表时间。(2)纳入研究的基线特征，包括研究对象、样本量、研究类型。(3)偏倚风险评价的关键要素。(4)所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4纳入研究的偏倚风险评价 由2名研究者对筛选纳入的病例-对照研究和队列研究采用纽卡斯尔-渥太华(NOS)量表[4]进行风险评价，包括研究人群的选择(4项)，组间可比性(3项)及暴露因素的测量(1项)。以上条目满足1项计1分，总分为9分，≥7分为高质量研究。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(AHQR)[5]推荐的质量评价标准进行评价，其中条目11“如果有随访，明确患者不完整数据所占比例”不适用于本研究，其余10个条目分别用“是”“不清楚”和“否”进行判断，“是”记1分，“不清楚”和“否”记0分，≥7分为高质量文献。

1.5统计学方法 本研究采用定性方法系统归纳纳入文献的信息和结果。描述、分析文献的基本情况，包括文献发表时间、研究设计、研究对象、调查工具等。分析纳入文献中常见的MARSI发生的影响因素，依据不同影响因素进行分类归纳和相关结果的描述。

2 结果

2.1文献检索结果 初检共得到10 442篇文献，经逐层筛选后，最终纳入文献8篇[6-13]。文献筛选流程和结果，见图1。

图1 文献纳入流程图

2.2纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果 纳入研究的基本特征，见表1，纳入横断面研究、队列研究的偏倚风险评价结果分别见表2和表3。横断面研究的文献偏倚评价得分为8～9分，属于高质量文献；队列研究的文献偏倚评价得分为6～9分，其中高质量文献7篇，中等质量文献1篇。

表1 纳入研究的基本特征

表2 AHRQ横断面研究的质量评价

表3 NOS量表对纳入研究的质量评价

2.3纳入文献使用的调查工具 8篇纳入文献均使用自行编制的针对MARSI影响因素的问卷，包括调查对象的人口学资料，基础疾病，营养状况，治疗方案，皮肤状况，黏胶产品的使用情况，导管相关资料等。有2项研究[6,8]使用3项严重程度评分(The rhree item severity score，TIS)量表[14]评估接触性皮炎的严重程度。对于压力性皮肤损伤，Zhao H等2项研究[6,9]采用皮肤压疮分期指南进行分期，王铮等2项研究[9-10]采用Braden评分，李海英等[13]则记录了患者的Waterlow评分。有3项研究[6-7,10]纳入了患者的实验室检查指标。另外，梅思娟等[11]还采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)调查表[15]和简短疲乏量表(The brief fatigue inventory,BFI)[16]分别对患者的睡眠质量和疲乏程度进行了评估。

2.4影响因素的系统评价 纳入的8篇文献分析了9种MARSI发生的相关因素，涉及患者相关因素和维护相关因素两大方面。

2.4.1与患者相关的因素

2.4.1.1年龄 共纳入8项研究[6-13]。2项研究[9,12]的研究对象为老年人，认为MARSI发生的人群中以老年患者居多，且伤口愈合时间长。3项研究[6,10,13]表明年龄是MARSI发生的独立危险因素，发生MARSI的患者年龄明显高于未发生患者。另一项研究[11]仅单因素分析显示年龄对接触性皮炎的发生有统计学意义，也有研究[7-8]认为年龄与MRASI的发生无关。

2.4.1.2性别和种族 共纳入7项研究[6-7,9-13]。仅一项研究[11]表明女性发生MARSI的风险是男性的2.72倍。有2项研究[6,8]对民族进行了分析，一项研究[8]比较汉族和维吾尔族患者MARSI的发生情况发现汉族人群发生率明显高于维吾尔族，认为民族是MARSI发生的危险因素。

2.4.1.3身体活动情况和皮肤状况 共纳入3项研究[8,12-13]。一项研究[12]发现，身体过度活动使皮肤产生拉伸受到来自敷贴的张力以及压力的刺激，更易发生皮肤损伤。关于皮肤状况对MARSI的影响，3项研究[8,12-13]显示，皮肤潮湿多汗或排泄物的污染极易造成MARSI的发生。另外，皮肤干燥以及皮肤水肿都会导致皮肤抵抗力下降，增加MARSI的发生风险[13]。

2.4.1.4过敏史 共纳入4项研究[7-8,10-11]。其中包括药物过敏史和皮肤过敏史两类。其中3项研究[7,10-11]表明，该因素是MARSI发生的危险因素。吴绍勇等[7]发现，有药物过敏史患者置入PICC导管CD的发生率为32.14%。另外，Zhao H等[6]发现，具有MARSI史的患者发生PICC相关MARSI的危险性是无MARSI史患者的14.83倍。

2.4.1.5基础疾病 共纳入7项研究[6-7,9-13]。王铮等[10]认为，糖尿病是导致患者发生MARSI的独立危险因素。

2.4.2维护相关的因素

2.4.2.1维护手法 共纳入2项研究[6,8]。在PICC置管部位，一项研究[8]认为，正确的粘贴及移除敷贴手法对防止PICC相关压力性损伤及皮肤撕裂伤十分重要。另有研究[6]发现，是否是血管通路专科护士进行维护对MARSI的发生有影响。

2.4.2.2黏胶产品 共纳入3项研究[6,11-12]。2项研究[6,11]发现，3M公司的HP透明敷贴与Smith & Nephew Medical Ltd.生产的IV3000敷贴相比，更容易发生MARSI。

3 讨论

3.1MARSI危险因素探讨 MARSI更多发生于老年人，可能与衰老导致皮肤结构功能的改变有关。随着年龄的增大，皮肤上皮层变薄，含水量及弹性纤维减少，角化细胞增殖缓慢，更易受到外界各种因素的侵袭。因此，对于高龄患者尤其要注意皮肤的情况并加强评估，减少皮肤损伤的发生。在本次系统评价中，有3篇研究[8,12-13]指出，皮肤的基础状况是导致MARSI的重要因素。李海英等[13]研究发现，皮肤干燥患者发生MARSI的风险是皮肤正常患者的2.691倍,皮肤潮湿的患者发生MARSI的风险是皮肤正常患者的5.957倍。汗液分泌旺盛的患者，皮肤角质层通透性增加，抵抗力下降，容易触发炎症反应[17]。且敷贴内透气性较差，局部皮肤浸渍，更易受到损伤。另外，干燥的皮肤表层与敷贴的黏附力更大，移除敷贴时发生损伤的风险大[13]。MARSI的发生还与黏胶产品的使用时间及更换间隔有关。有试验[18]显示，前5次反复剥离皮肤失水量无明显变化，而6～30次的剥离失水量有明显升高趋势。这是由于在同一部位反复的撕除敷料，皮肤角质细胞脱落的数量累积增加。早期可无明显创伤，但对皮肤的伤害会随着黏胶产品的使用而积累，皮肤屏障功能受损，最终形成MARSI。因此，暴露时间越长，发生皮肤损伤的风险越高。维护方法是MARSI是否发生的重要因素。有研究[19]报道，医用黏胶引起的皮肤撕裂伤仅次于医院用床及患者变换体位诱发的损伤。敷贴移除过快或角度过大都会导致患者皮肤撕裂、剥脱并引起患者疼痛。而在用于固定管道部位的敷贴如果粘贴手法不当则可能发生医疗器械相关压力性损伤，有报道PICC[20]相关皮肤压力性损伤的发生率为15.69%。本次系统评价也发现，敷贴性质对MARSI的发生有影响。纳入的2项研究[6,11]都表示全层涂胶敷料透气性较差、黏胶残留量多，相较于点状涂胶敷料接触性皮炎的发生率更高。而Konya等[12]比较了5种黏胶剂，MARSI的发生率从高到低分别为：低刺激粘性无纺布黏胶剂(57.1%)，粘性无纺布黏胶剂(21.6%)，聚氨酯薄膜黏胶剂(14.5%)，粘棉布弹力带(13.9%)，普通无纺布黏胶剂(2.8%)。有研究[21]对不同敷贴应用于PICC置管后的导管固定进行了成本-效果分析，结果显示，敷贴成本最低的发生接触性皮炎的概率最高，效果最差；成本最高的发生接触性皮炎的概率最低，效果最好。目前临床上黏胶产品种类较多，医护人员对黏胶产品的选择也受到经济成本及医院采购政策等的限制。因此，应根据敷贴的特性、患者的具体情况以及科室的黏胶产品种类来选择合适的敷贴以减少MARSI的发生。

3.2本研究的局限性 本系统评价尚存在以下局限性：(1)由于语言的限制，本研究只检索了中、英文文献，可能对研究结果的全面性造成影响。(2) 敏感性分析结果不稳定：本研究纳入的大部分为横断面研究，样本量差异大，混杂因素多，不同研究对影响因素的评定标准不统一，使得很多因素异质性较大。建议日后的研究可以从以下方面展开：(1)提高研究质量，以发展和连续的视角来探索MARSI的影响因素，深入分析各因素之间的关系，为临床对MARSI的预防和干预提供实证依据。(2)针对MARSI发生的危险因素，开发适合的评估工具，从而有效减少皮肤损伤的发生。