郭风先 马晓鑫 胡广倩 宋润珞
(河南科技大学第一附属医院,河南 洛阳 471003)
2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由患者体内胰岛素功能交融或含量相对缺乏所引起的糖尿病,该病具有病程长、并发症多、需长期治疗等特点[1]。实时动态血糖监测系统(Continuous glucose monitoring system,CGMS)[2]是一种持续监测患者血糖的新型手段,能长时间地准确监测患者血糖的波动情况,辅助糖尿病患者得到有效治疗。持续皮下注射胰岛素疗法(Continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)[3]是一种胰岛素强化治疗手段,接近于生理性胰岛素分泌的形式,血糖维持时间越久,低血糖发作风险越小。糖尿病患者病情多变,需要终身服药、日常控制饮食、适当锻炼,对糖尿病患者来说是一项重要挑战,故为其制定全方位、个性化的科学护理措施具有重要意义。奥马哈系统干预模式[4]是一种科学规范的分类护理模式,其根据研究对象的健康情况分析患者的生理、心理、环境及健康行为,并制定相对应的护理措施,该护理措施从患者疾病严重程度、不良反应及生活质量等具体情况出发,尤其对癌症患者具有重要护理效果。笔者将常规护理模式与奥马哈系统干预对CGMS联合CSII治疗T2DM患者的护理效果进行比较,旨在探讨奥马哈系统干预对该类患者血糖水平、生活质量的影响。现报告如下。
1.1一般资料 选择2016年2月-2017年2月我院收治的98例T2DM患者为研究对象。采用随机数字表法将所有患者分为奥马哈护理组和常规护理组,每组各49例。入选标准:(1) 符合糖尿病的诊断标准[5],所有患者均经胰岛功能、空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h 血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG)等方式检测确诊为T2PM。(2)所有入选者均知情同意。(3)所有患者病历资料完整。排除标准:(1)有精神疾病或认知功能障碍的患者。(2)肝肾功能严重损害者。(3)不配合本研究治疗方案的患者。(5)合并其他恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重感染等疾病患者。 两组患者年龄、血糖水平、学历等比较情况,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已得到我院伦理委员会的批准,两组患者一般资料见表1。
1.2方法 所有患者均预先采用CGMS联合CSII进行治疗。CGMS系统为美国Medtronic公司生产,每天监测患者的血糖值,患者佩戴期间,每24 h共记录288个值,每12 h下载数据,每天三餐前、睡前取患者指尖血样检测血糖,对CGMS进行校正,根据检测结果调整患者的胰岛素用量。胰岛素为丹麦Novo Nordisk公司生产的门冬胰岛素,稀释后装入胰岛素泵(美国Medtronic公司,712型),将与泵连接的针头固定于皮下,定速注入,治疗时间为3个月。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2.1常规护理组 采用常规的护理干预,护理时间为3个月,包括以下几个方面:(1)对所有患者进行疾病相关防治知识的宣传教育,嘱其按时服药,依据个体情况,协助患者一同拟定健康目标计划书。(2)指导患者合理控制饮食(碳水化合物占据食物总量约50%,脂肪约30%,蛋白质约20%),明确控制饮食的必要性,若患者日常有饥饿感,可补充高纤维、无糖、低盐饮食;患者有营养不良症状,应及时给予静脉营养补充;鼓励患者进行适量运动。(3)支持患者亲属及朋友积极参与到患者的治疗和护理过程中,帮助患者增强信心。(4)密切监测注射穿刺部位皮肤,有无红肿、压痛、过敏等症状,若有需及时更换注射部位,3~5 d更换一次注射导管;每天检查胰岛素泵的运转情况,记录有无不良事件发生、血糖达标情况以及每天胰岛素用量。(5)患者出院后,每周对患者进行电话随访,监督患者每月定时入院复查。
1.2.2奥马哈护理组 在常规护理组患者的基础上实施奥马哈系统干预模式,护理时间为3个月。
1.2.2.1建立护理小组 每个小组包含1名主治医师,1名具有7年以上护理经验的护士长,3名具有3年以上工作经验的护理人员,以及1名具有专业资格的护理指导员。护士长主要负责每周任务分配、工作巡视和检查、定期工作总结和讨论等工作,护理指导员负责对护理人员的工作进行指导和纠正。每周末小组开展讨论会,总结护理工作进展情况,分析工作中的问题并予以纠正。
1.2.2.2问题收集 采用德尔菲专家调查法制定患者访视问题表,该访视表包括健康、生理、环境和社会共4个方面,共38个问题。心理方面包括情绪、交流等8个方面的问题;健康方面包括锻炼、饮食、血糖、营养、治疗、不合理用药等8个问题;生理包含循环、口腔、五感、皮肤、造血、呼吸、呼吸系统等18个问题;环境方面包括个人卫生、公共卫生、家庭卫生、医院卫生等4个问题;社会方面包括个人收入、社会角色等4个问题。
1.2.2.3问题评估 (1)评估患者在护理和治疗过程中存在的问题,详细记录护理信息,将访视表涉及的护理问题进行深入评价。(2)综合分析患者的护理和治疗问题,并将主要问题按照调查表的方式(心理、生理、环境、社会)进行归类,指导并纠正临床治疗和护理方案的实施。(3)采用马斯洛需求层次模式将患者的护理问题进行分类整理(基本需要和特殊需要,基本需要包括生理、安全、爱与归属、尊重及自我实现需要五个部分对患者的问题进行分类,参考对患者的影响程度、患者重视程度进行排序),并依次探讨和解决。
1.2.2.4干预系统 干预措施进行分类,主要包含以下4个方面。(1)健康教育:以个人、家庭或社会基本信息资料为基础,帮助患者建立自我护理措施实施体系,增强自我照护的责任感,医护人员与患者家属鼓励支持,帮助患者对措施中的问题进行分析和解决。(2)操作规程:指导患者实施并发症预防、减轻疾病症状等措施。(3)案例管理:与社区卫生院或其他机构沟通协调,帮助患者得到进一步的医疗服务,加强医疗资源的合理利用。(4)监测:护理3个月后,对患者进行随访,评估护理和治疗过程中,问题的解决情况,同时评估是否出现新的问题,并为患者预约疾病复查。
1.2.2.5结局评估 包括认知、行为和状况3个方面。(1)认知:患者理解知识的能力。(2)行为:患者对适应环境和达到治疗目标所进行的行为和反应。(3)状况:监测患者生理特征,根据患者的具体状态调整后续护理计划。
1.3观察指标
1.3.1血糖控制 于干预前及干预3个月后,晨间空腹12 h及餐后2 h抽取患者静脉血5 mL。采用罗氏血糖仪(ACCU-CHEK®Performa)检测患者FBG和2hPG,记录患者胰岛素用量。
1.3.2认知水平 分别于护理干预前及干预3个月后,采用糖尿病知识量表(The audit of diabetes knowledge,ADKnowl)[7]检测两组患者对疾病的认知情况。量表采用问卷调查的方式,由同一医护人员完成,包括疾病的治疗、低血糖的发展、自我护理、并发症的预防、运动锻炼、饮食护理、自我检测等7个方面共75个问题。分数越高,说明患者对糖尿病认知情况越好。该量表的的Cronbach′s α系数为0.991,AVE值为0.923。
1.3.3生活质量 分别于干预前及干预3个月后,采用功能糖尿病特异性生存质量评定量表(Diabetes specific quality of life,DSQL)[8]对患者的生存质量进行评估。量表采用问卷调查的方式,由同一医护人员完成,包括治疗、生理功能、心理功能及社会关系等4个方面,共计27个条目,满分135分,评分越高,说明患者生存质量越高。该量表的的Cronbach′s α系数为0.9861,AVE值为0.911。
1.3.4应对方式 分别于干预前及干预3个月后,采用医学应对方式问卷(Medical coping modes questionnaire,MCMQ)[9]对患者的应对方式进行评估,量表采用问卷调查的方式,由同一医护人员完成,该量表包含面对、回避及屈服三个维度,共计20个条目,总计80分,分数越高,代表患者对疾病的应对能力越好。该量表的的Cronbach′s α系数为0.901,AVE值为0.912。
2.1两组患者干预前后血糖控制水平比较 见表2。
表2 两组患者干预前后血糖控制水平比较
2.2两组患者干预前后DSQL与ADKnowl评分比较 见表3。
表3 两组患者干预前后DSQL与ADKnowl评分比较 分
2.3两组患者干预前后MCMQ评分比较 见表4。
表4 两组患者干预前后MCMQ评分比较 分
随着人们生活水平的提高,糖尿病的发生率也不断提升,目前我国糖尿病的发病率约为10%。糖尿病发病机制复杂、病程迁延,极易并发多种并发疾病,但目前尚无糖尿病的根治方法,患者需接受长期治疗以控制血糖在正常的范围内[10]。T2DM患者血流动力学、内分泌系统都会受到日常生活行为的影响[11],同时长期病痛还会降低患者的自我管理能力,以消极负面的方式应对治疗过程下降,缺乏对护理的重视程度,导致降低患者生活质量。因此,寻求一种长期有效的干预措施对于改善患者血糖水平,提高患者依从性和生活质量具有重要临床意义。奥马哈系统通过建立提出问题、护理干预和制定、护理结局评价这一结构框架,将复杂的护理程序简化,弥补了常规护理分类系统的不足,干预模式目前已广泛应用于临床实践和护理教学研究中。
3.1奥马哈系统干预对患者血糖的影响 本研究表示,护理3个月后,奥马哈护理组患者血糖水平FBG和2hPG水平均显著低于常规护理组(P<0.05),胰岛素用量更小,数据资料具有统计学差异(P<0.05),显示奥马哈系统干预模式对于控制患者血糖水平具有重要作用。分析其原因,CGMS系统联合CSII是治疗并监测患者血糖的一种有效手段,CSII一种闭环的人工胰岛素血糖控制模式,根据患者血糖波动情况持续性注入,以维持正常的生理血糖水平;CGMS能全天候准确反映患者的血糖波动特征,有助于医护人员适时调整治疗方案,如调整血糖用量,监测患者低血糖症状,降低并发症发生情况。但先进的科学技术也会存在监管不力、使用不熟练等诸多问题,在该种联合治疗过程中,实施奥马哈系统进行干预,针对治疗过程中的诸多问题进行分类梳理,以患者诉求和疑问为基础,采取评估、诊断、计划、实施、评估等多个措施,根据患者的体征和症状提出问题,并根据干预系统为患者制定针对性的护理措施提供指导,最后评估患者的问题是否得以改善,因此患者的治疗效果有明显改善。
3.2奥马哈系统干预对患者认知水平及生活质量的影响 表3,显示奥马哈护理组患者的生活质量和知识水平明显优于常规护理组,其DSQL和ADKnowl评分明显高于常规护理组,差异有统计学意义(P<0.05)。较之于常规护理模式记录随意、无规范化分类信息和健康档案的特点,奥马哈系统干预配备了统一的分类系统和综合信息列表,将患者的病情进展、监测指标、护理措施及执行情况整合归档,大大提高了护理措施制定、实施、交流和反馈的效果;本研究,将德尔菲专家调查法运用于患者访视表,将患者的问题一一分类,记录的有效性明显提升,有利于医护人员针对性地实施护理干预措施。此外,奥马哈系统将患者的健康情况进行问题分类,划分为环境、社会心理、生理和健康等相关问题,并对问题进行具体描述和分级处理,有利于评估患者问题来源以及解决手段,之后采取针对性的护理措施,通过情绪管理、行为矫正等多种方式,将患者的认知、行为、状况等方面进行措施实施和结局评估,患者病理症状明显好转。同时,在医护人员的引导和宣教过程中,患者收获了疾病治疗相关知识,知识水平明显拓宽,对护理的接受度和参与度也有所提升。患者对疾病的认知越广泛,对疾病的认识越趋于理性,对治疗和护理参与度的提高,使病情好转明显,其生活质量自然有显著提升。
3.3奥马哈系统干预对患者应对方式的影响 本研究结果还显示,奥马哈护理组的MCMQ评分更高(P<0.05),表明患者能以更加积极主动的方式配合治疗和护理,而较少选择回避和屈服的方式应对。分析其原因,医护人员在护理过程中,与患者及其家属进行深入沟通,指导患者发现自身存在的问题,并产生改变该类不良行为的动机,借助宣传教育、社区活动、家属支持等力量,深刻认识到疾病为自身以及家庭带来的危害,并提高自身参与护理工作的主观能动性。护理干预过程中,协助患者制定阶段性的治疗目标,引导患者配合治疗并完成部分基础的自我护理工作,同时提供病友之间交流学习的平台和空间,互相鼓励、督促,从而促进患者改变自己的依从行为。通过展示积极应对患者所取得的成果,激励其他患者在接受护理和治疗过程中,以积极正确的心态应对,避免消极避让的应对措施,以得到良好的治疗结局。
综上所述,针对T2DM患者采取奥马哈系统干预模式实施护理,患者血糖水平明显得到控制,知识储备得以扩充,护理依从性更佳,生活质量也显著提高。该种护理方式具有重要临床应用价值,值得推广和应用。