奥马哈系统干预模式对接受实时动态血糖监测联合持续皮下注射胰岛素疗法 的2型糖尿病患者的影响

郭风先 马晓鑫 胡广倩 宋润珞

(河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由患者体内胰岛素功能交融或含量相对缺乏所引起的糖尿病，该病具有病程长、并发症多、需长期治疗等特点[1]。实时动态血糖监测系统(Continuous glucose monitoring system,CGMS)[2]是一种持续监测患者血糖的新型手段，能长时间地准确监测患者血糖的波动情况，辅助糖尿病患者得到有效治疗。持续皮下注射胰岛素疗法(Continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)[3]是一种胰岛素强化治疗手段，接近于生理性胰岛素分泌的形式，血糖维持时间越久，低血糖发作风险越小。糖尿病患者病情多变，需要终身服药、日常控制饮食、适当锻炼，对糖尿病患者来说是一项重要挑战，故为其制定全方位、个性化的科学护理措施具有重要意义。奥马哈系统干预模式[4]是一种科学规范的分类护理模式，其根据研究对象的健康情况分析患者的生理、心理、环境及健康行为，并制定相对应的护理措施，该护理措施从患者疾病严重程度、不良反应及生活质量等具体情况出发，尤其对癌症患者具有重要护理效果。笔者将常规护理模式与奥马哈系统干预对CGMS联合CSII治疗T2DM患者的护理效果进行比较，旨在探讨奥马哈系统干预对该类患者血糖水平、生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年2月-2017年2月我院收治的98例T2DM患者为研究对象。采用随机数字表法将所有患者分为奥马哈护理组和常规护理组，每组各49例。入选标准：(1) 符合糖尿病的诊断标准[5]，所有患者均经胰岛功能、空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h 血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG)等方式检测确诊为T2PM。(2)所有入选者均知情同意。(3)所有患者病历资料完整。排除标准：(1)有精神疾病或认知功能障碍的患者。(2)肝肾功能严重损害者。(3)不配合本研究治疗方案的患者。(5)合并其他恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重感染等疾病患者。 两组患者年龄、血糖水平、学历等比较情况，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已得到我院伦理委员会的批准，两组患者一般资料见表1。

1.2方法 所有患者均预先采用CGMS联合CSII进行治疗。CGMS系统为美国Medtronic公司生产，每天监测患者的血糖值，患者佩戴期间，每24 h共记录288个值，每12 h下载数据，每天三餐前、睡前取患者指尖血样检测血糖，对CGMS进行校正，根据检测结果调整患者的胰岛素用量。胰岛素为丹麦Novo Nordisk公司生产的门冬胰岛素，稀释后装入胰岛素泵(美国Medtronic公司，712型)，将与泵连接的针头固定于皮下，定速注入，治疗时间为3个月。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2.1常规护理组 采用常规的护理干预，护理时间为3个月，包括以下几个方面：(1)对所有患者进行疾病相关防治知识的宣传教育，嘱其按时服药，依据个体情况，协助患者一同拟定健康目标计划书。(2)指导患者合理控制饮食(碳水化合物占据食物总量约50%，脂肪约30%，蛋白质约20%)，明确控制饮食的必要性，若患者日常有饥饿感，可补充高纤维、无糖、低盐饮食；患者有营养不良症状，应及时给予静脉营养补充；鼓励患者进行适量运动。(3)支持患者亲属及朋友积极参与到患者的治疗和护理过程中，帮助患者增强信心。(4)密切监测注射穿刺部位皮肤，有无红肿、压痛、过敏等症状，若有需及时更换注射部位，3～5 d更换一次注射导管；每天检查胰岛素泵的运转情况，记录有无不良事件发生、血糖达标情况以及每天胰岛素用量。(5)患者出院后，每周对患者进行电话随访，监督患者每月定时入院复查。

1.2.2奥马哈护理组 在常规护理组患者的基础上实施奥马哈系统干预模式，护理时间为3个月。

1.2.2.1建立护理小组 每个小组包含1名主治医师，1名具有7年以上护理经验的护士长，3名具有3年以上工作经验的护理人员，以及1名具有专业资格的护理指导员。护士长主要负责每周任务分配、工作巡视和检查、定期工作总结和讨论等工作，护理指导员负责对护理人员的工作进行指导和纠正。每周末小组开展讨论会，总结护理工作进展情况，分析工作中的问题并予以纠正。

1.2.2.2问题收集 采用德尔菲专家调查法制定患者访视问题表，该访视表包括健康、生理、环境和社会共4个方面，共38个问题。心理方面包括情绪、交流等8个方面的问题；健康方面包括锻炼、饮食、血糖、营养、治疗、不合理用药等8个问题；生理包含循环、口腔、五感、皮肤、造血、呼吸、呼吸系统等18个问题；环境方面包括个人卫生、公共卫生、家庭卫生、医院卫生等4个问题；社会方面包括个人收入、社会角色等4个问题。

1.2.2.3问题评估 (1)评估患者在护理和治疗过程中存在的问题，详细记录护理信息，将访视表涉及的护理问题进行深入评价。(2)综合分析患者的护理和治疗问题，并将主要问题按照调查表的方式(心理、生理、环境、社会)进行归类，指导并纠正临床治疗和护理方案的实施。(3)采用马斯洛需求层次模式将患者的护理问题进行分类整理(基本需要和特殊需要，基本需要包括生理、安全、爱与归属、尊重及自我实现需要五个部分对患者的问题进行分类，参考对患者的影响程度、患者重视程度进行排序)，并依次探讨和解决。

1.2.2.4干预系统 干预措施进行分类，主要包含以下4个方面。(1)健康教育：以个人、家庭或社会基本信息资料为基础，帮助患者建立自我护理措施实施体系，增强自我照护的责任感，医护人员与患者家属鼓励支持，帮助患者对措施中的问题进行分析和解决。(2)操作规程：指导患者实施并发症预防、减轻疾病症状等措施。(3)案例管理：与社区卫生院或其他机构沟通协调，帮助患者得到进一步的医疗服务，加强医疗资源的合理利用。(4)监测：护理3个月后，对患者进行随访，评估护理和治疗过程中，问题的解决情况，同时评估是否出现新的问题，并为患者预约疾病复查。

1.2.2.5结局评估 包括认知、行为和状况3个方面。(1)认知：患者理解知识的能力。(2)行为：患者对适应环境和达到治疗目标所进行的行为和反应。(3)状况：监测患者生理特征，根据患者的具体状态调整后续护理计划。

1.3观察指标

1.3.1血糖控制 于干预前及干预3个月后，晨间空腹12 h及餐后2 h抽取患者静脉血5 mL。采用罗氏血糖仪(ACCU-CHEK®Performa)检测患者FBG和2hPG，记录患者胰岛素用量。

1.3.2认知水平 分别于护理干预前及干预3个月后，采用糖尿病知识量表(The audit of diabetes knowledge,ADKnowl)[7]检测两组患者对疾病的认知情况。量表采用问卷调查的方式，由同一医护人员完成，包括疾病的治疗、低血糖的发展、自我护理、并发症的预防、运动锻炼、饮食护理、自我检测等7个方面共75个问题。分数越高，说明患者对糖尿病认知情况越好。该量表的的Cronbach′s α系数为0.991，AVE值为0.923。

1.3.3生活质量 分别于干预前及干预3个月后，采用功能糖尿病特异性生存质量评定量表(Diabetes specific quality of life,DSQL)[8]对患者的生存质量进行评估。量表采用问卷调查的方式，由同一医护人员完成，包括治疗、生理功能、心理功能及社会关系等4个方面，共计27个条目，满分135分，评分越高，说明患者生存质量越高。该量表的的Cronbach′s α系数为0.9861，AVE值为0.911。

1.3.4应对方式 分别于干预前及干预3个月后，采用医学应对方式问卷(Medical coping modes questionnaire,MCMQ)[9]对患者的应对方式进行评估，量表采用问卷调查的方式，由同一医护人员完成，该量表包含面对、回避及屈服三个维度，共计20个条目，总计80分，分数越高，代表患者对疾病的应对能力越好。该量表的的Cronbach′s α系数为0.901，AVE值为0.912。

2 结果

2.1两组患者干预前后血糖控制水平比较 见表2。

表2 两组患者干预前后血糖控制水平比较

2.2两组患者干预前后DSQL与ADKnowl评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后DSQL与ADKnowl评分比较 分

2.3两组患者干预前后MCMQ评分比较 见表4。

表4 两组患者干预前后MCMQ评分比较 分

3 讨论

随着人们生活水平的提高，糖尿病的发生率也不断提升，目前我国糖尿病的发病率约为10%。糖尿病发病机制复杂、病程迁延，极易并发多种并发疾病，但目前尚无糖尿病的根治方法，患者需接受长期治疗以控制血糖在正常的范围内[10]。T2DM患者血流动力学、内分泌系统都会受到日常生活行为的影响[11]，同时长期病痛还会降低患者的自我管理能力，以消极负面的方式应对治疗过程下降，缺乏对护理的重视程度，导致降低患者生活质量。因此，寻求一种长期有效的干预措施对于改善患者血糖水平，提高患者依从性和生活质量具有重要临床意义。奥马哈系统通过建立提出问题、护理干预和制定、护理结局评价这一结构框架，将复杂的护理程序简化，弥补了常规护理分类系统的不足,干预模式目前已广泛应用于临床实践和护理教学研究中。

3.1奥马哈系统干预对患者血糖的影响 本研究表示，护理3个月后，奥马哈护理组患者血糖水平FBG和2hPG水平均显著低于常规护理组(P<0.05)，胰岛素用量更小，数据资料具有统计学差异(P<0.05)，显示奥马哈系统干预模式对于控制患者血糖水平具有重要作用。分析其原因，CGMS系统联合CSII是治疗并监测患者血糖的一种有效手段，CSII一种闭环的人工胰岛素血糖控制模式，根据患者血糖波动情况持续性注入，以维持正常的生理血糖水平；CGMS能全天候准确反映患者的血糖波动特征，有助于医护人员适时调整治疗方案，如调整血糖用量，监测患者低血糖症状，降低并发症发生情况。但先进的科学技术也会存在监管不力、使用不熟练等诸多问题，在该种联合治疗过程中，实施奥马哈系统进行干预，针对治疗过程中的诸多问题进行分类梳理，以患者诉求和疑问为基础，采取评估、诊断、计划、实施、评估等多个措施，根据患者的体征和症状提出问题，并根据干预系统为患者制定针对性的护理措施提供指导，最后评估患者的问题是否得以改善，因此患者的治疗效果有明显改善。

3.2奥马哈系统干预对患者认知水平及生活质量的影响 表3，显示奥马哈护理组患者的生活质量和知识水平明显优于常规护理组，其DSQL和ADKnowl评分明显高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。较之于常规护理模式记录随意、无规范化分类信息和健康档案的特点，奥马哈系统干预配备了统一的分类系统和综合信息列表，将患者的病情进展、监测指标、护理措施及执行情况整合归档，大大提高了护理措施制定、实施、交流和反馈的效果；本研究，将德尔菲专家调查法运用于患者访视表，将患者的问题一一分类，记录的有效性明显提升，有利于医护人员针对性地实施护理干预措施。此外，奥马哈系统将患者的健康情况进行问题分类，划分为环境、社会心理、生理和健康等相关问题，并对问题进行具体描述和分级处理，有利于评估患者问题来源以及解决手段，之后采取针对性的护理措施，通过情绪管理、行为矫正等多种方式，将患者的认知、行为、状况等方面进行措施实施和结局评估，患者病理症状明显好转。同时，在医护人员的引导和宣教过程中，患者收获了疾病治疗相关知识，知识水平明显拓宽，对护理的接受度和参与度也有所提升。患者对疾病的认知越广泛，对疾病的认识越趋于理性，对治疗和护理参与度的提高，使病情好转明显，其生活质量自然有显著提升。

3.3奥马哈系统干预对患者应对方式的影响 本研究结果还显示，奥马哈护理组的MCMQ评分更高(P<0.05)，表明患者能以更加积极主动的方式配合治疗和护理，而较少选择回避和屈服的方式应对。分析其原因，医护人员在护理过程中，与患者及其家属进行深入沟通，指导患者发现自身存在的问题，并产生改变该类不良行为的动机，借助宣传教育、社区活动、家属支持等力量，深刻认识到疾病为自身以及家庭带来的危害，并提高自身参与护理工作的主观能动性。护理干预过程中，协助患者制定阶段性的治疗目标，引导患者配合治疗并完成部分基础的自我护理工作，同时提供病友之间交流学习的平台和空间，互相鼓励、督促，从而促进患者改变自己的依从行为。通过展示积极应对患者所取得的成果，激励其他患者在接受护理和治疗过程中，以积极正确的心态应对，避免消极避让的应对措施，以得到良好的治疗结局。

综上所述，针对T2DM患者采取奥马哈系统干预模式实施护理，患者血糖水平明显得到控制，知识储备得以扩充，护理依从性更佳，生活质量也显著提高。该种护理方式具有重要临床应用价值，值得推广和应用。