中美护理学专业学位研究生课程结构的比较研究

焦雨晨 嵇艳

(南京医科大学护理学院，江苏 南京 211166)

自2010年国务院批准设置护理硕士专业学位(Master of nursing specialist，MNS)(以下简称护理专硕)[1]、2011年全国28所高校首批招生以来[2]，我国护理专硕已走过十载，截至目前，全国招收护理专硕的高校增至107所[3]。2019年，我国首部针对护理服务业的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[4]出台，明确要求推进高校专科性、实践性护理人才培养，不断提高专科护理水平。由此可见，国家对护理专硕的培养力度和需求都持续加大。目前，国内部分高校已经开始思考如何深化护理专硕改革，在培养方向细化[5]、与护士规范化培训并轨等方面进行了探索[6]。国家的重视和实践领域的吁求，需要教育领域不断跟进使人才培养由“量变”转为“质变”。

课程作为护理教育的核心、人才培养的关键，直接关系到人才培养的质量[7]。课程结构是课程的核心，合理的课程结构能最大限度地发挥课程系统的整体功能，从而更高效地实现培养目标[8]。目前，针对护理专硕课程的研究，国内学者大多关注课程体系的设置或某一课程方案的构建等[9-10]，较少聚焦课程结构。纵观全球护理教育，美国护理研究生教育起步早、发展成熟，至今已形成较完善的培养体系。自上世纪50年代就通过护理硕士教育项目进行高级实践护士(Advanced practice nurse,APN)的培养[11]，其职业定位为某一专科的高级实践护士，类似于我国护理专硕的培养目标。因此，本文旨在比较中美护理专硕培养的课程结构异同，以期为优化我国护理专业学位研究生课程结构、提升培养质量提供借鉴。

1 对象与方法

1.1研究对象 从2019年QS世界大学学科排名、世界大学学术排名等四大国际主流排行榜上选择护理研究生教育排名靠前的10所美国高校，如宾夕法尼亚大学、加州大学旧金山分校、耶鲁大学、密歇根大学及杜克大学等；从2010年首批护理专硕高校授权点名单中选择10所国内高校，涉及不同区域、不同层次，涵盖单科性院校和综合性大学。在一定程度上能代表中美护理专硕的培养情况。

1.2方法 应用贝雷迪比较教育方法论中的“比较四步法”，即描述、解释、并置和比较[12]。描述阶段通过收集文献资料或实地考察对研究国家的教育制度、现象进行描述。解释即利用社会科学的理论、成果对资料进行综合性的分析以了解要素间的关系。并置则需建立分析框架，呈现资料以便后续比较。比较阶段即将各国资料对比，发现异同点，并从社会、历史和文化等多角度做出解释[13]。

1.2.1描述与解释 通过浏览中美各高校官方网站、使用邮件等社交工具与高校教师联系，获取课程和培养方案等文本资料，并在中国知网、万方和Pubmed等中英文数据库查询国内外护理专硕课程的文献资料。在广泛收集资料的基础上进行初步整理与分析，思考课程结构各要素之间的关系。本研究中的课程取广义的课程概念，即学校按一定的教育教学目标所建构的各学科、各种教育或教学活动的系统[6]。因此，护理专硕课程体系中的理论课程、临床轮转等都纳入研究。

1.2.2并置与比较 在并置阶段，基于本研究的核心概念“课程结构”建立分析框架。课程结构即是把课程加以组织形成的“某种”结构，体现在空间和时间上便形成了“横向”和“纵向”课程结构。本研究从课程结构各要素的内容和比例关系和空间关系和时间关系三个方面建构分析框架，依此并置两国资料(在文中分开呈现)，挖掘并比较两者间的异同，并分别从两国的护理学教育发展和课程文化中寻找解释。

2 结果

2.1课程结构各要素的内容和比例关系 研究课程结构首先应考虑各要素的内容，其次关注各要素的比例关系，因其直接影响课程结构本身和功能效度[14]。结合两国课程设置特点，美国高校从核心和专业方向课程，理论和实践课程两方面，国内高校从公共必修、专业和选修课程，理论和实践课程两方面，对各要素的内容和比例关系进行阐述和分析。

2.1.1美国课程结构各要素的内容和比例关系

2.1.1.1核心课程和专业方向课程 美国高校的核心课程基本都包括高级健康评估、高级生理学与病理生理学、高级(临床)药理学3门课程，另外根据学校所长开设特色核心课程，如宾夕法尼亚大学，学生可从循证实践的科学探究、研究方法与设计导论中任意选择一门[15]；杜克大学则将全球人口健康、统计学加入核心课程[16]；加州大学旧金山分校将临床预防与人口健康、领导力等加入硕士层面必修的核心课程[17]。就调查的高校看，其核心课程的学分大概占总学分的25%～45%，部分高校如杜克大学开设的成人-老年人急症护理实践护士项目两年制课程[18]，占比甚至高达48%。另外，为了培养专科人才，各高校会具体开设专业方向课程，其可细分为两大类——专业理论课程和临床实践课程。具体课程结构以宾夕法尼亚大学某项目为例[15]，见表1。核心课程是课程体系中位于核心位置的具有生成力的那部分课程，它与课程体系中的其他课程形成有机的、内在的联系[19]。核心课程提供给所有学生所需的最重要的学习经验，与学生最终能否形成核心能力密切相关。在美国的课程体系中，核心课程大多被明确标注，占据重要地位，这种“核心-专业方向”的课程结构，更好地适应了高级实践专科护士的培养目标。这是美国护理硕士的培养发展到一定阶段，根据社会需求孕育出的课程结构，无论高级实践护士属于哪一个专科方向，都需要开设共同的课程来培养共同的核心能力。

表1 宾夕法尼亚大学成人-老年急症护理实践护士项目课程设置

2.1.1.2理论课程和实践课程 理论课程主要包括核心课程和专业理论课程，实践课程即临床实践课程。理论课程学分占比约30%～50%，实践课程占比约50%～70%，后者设置学分较多，表明美国高校重视临床实践课程的开设及培养学生临床实践能力。例如俄亥俄州立大学的两年制家庭护理实践护士(Family nurse practitioner，FNP)项目[20]，其理论课程为高级护理实践中的创新领导(3学分)、质量改进与信息化(3学分)、健康促进与疾病预防(3学分)、健康政策与宣传(2学分)、循证护理研究(3学分)、高级健康评估(4学分)、高级病理生理学(5学分)、高级药理学(4学分)、高级家庭护理理论及概念(2学分)，总计29学分，占比47%， 实践课程为高级家庭护理临床实习Ⅰ(10学分)、Ⅱ(11.5学分)、Ⅲ(11.5学分)，总计33学分，占比53%。

2.1.2我国课程结构各要素的内容和比例关系

2.1.2.1公共必修、专业和选修课程 国内课程具体的分类名称各异，大致可以分为公共必修课、专业课和选修课。公共必修课主要是政治、英语类，有的高校将统计学和流行病学也放入此类，学分约占总学分的20%～30%。部分高校的专业课被细化为专业必修和专业选修课，课程主要是国家规定的核心课程即高级健康评估、高级药理学、高级病理学与病理生理学、高级护理实践；基础理论课程如护理理论等；方法类课程如循证护理学，护理研究方法等，学分约占总学分的50%～60%。但也发现专业课中具体专业方向课程开设较少甚至“缺失”，王舒洁等[21]也进一步指出我国护理专硕教育应针对不同专业方向进行个性化的课程设置。目前，我国已有部分高校在专业方向课程的开设上进行了积极实践，开设了包括护理教育理论与实践、护理管理理论与实践、社区护理理论与实践、老年护理与实践及常见慢性病的健康管理等课程。非专业选修课方面，仅部分高校将医学文献导读等课程放入此类，占比约0～10%。国内高校课程设置具体情况(以某高校为例)，见表2。

表2 国内某高校护理专硕具体课程

3 讨论

国内护理专硕的课程结构大多沿袭以学科为导向的课程价值观，较适合学科型人才培养。教育部护理学专业教学指导委员会(以下简称教指委)虽指导性提出4门重点建设的核心课程[22]，但许多高校在培养方案中并未明确指出，某些核心课程如高级病理生理学、高级药物治疗学的开课学院非护理学院，使得核心课程在课程体系中的地位不明显，功能凸显不够，对核心能力培养未能起到应有的作用。这在一定程度上与我国护理专硕的发展历程有关，“自上而下”的课程设置要求，一方面使国内高校迅速建立起护理专硕培养的课程体系，但也暴露出许多高校对核心课程功能认识的不足，未能充分发挥其作用。

3.1理论课程和实践课程 教指委下发的《专业学位类别(领域)博士、硕士学位基本要求》[23]中明确规定护理专硕临床轮转时间为18～24个月，其中专业领域9～12个月，故学生大多用一个学期完成理论课程学习，从第二学期开始临床轮转，即实践课程学习。国内各高校具体轮转要求不同，一般先全科轮转12个月，然后根据培养方向进行专科轮转。在学分设置上，少部分高校明确了实践课程的具体学分，约占总学分的30%，理论课程约占70%。可以看出，两国对实践课程都较重视，但与美国相比，我国实践课程的时间较长，学分占比较小或未设置学分，大多数高校采取轮转考核的方式，一定程度上会影响学生的重视程度和学习效果。

3.2课程结构各要素的空间关系 课程结构各要素的空间关系是指课程内各相邻要素在课程目标和内容上的横向组合关系[24]。即在一定的课程结构内，按照课程间相互关系将课程平行有机的展开、组合而形成的“横向结构”。如果课程结构各要素空间关系协调，就能形成课程功能耦合，产生“非加和性”的整体效应[13]。

3.2.1美国课程结构各要素的空间关系 美国高校的核心和专业方向课程关系密切，核心课程为基础，专业方向课程为拓展和延伸，两者紧扣培养目标、相辅相成。这种设置有助于形成开放的课程结构，由于核心课程部分相对恒定，专业方向课程可根据专业方向的增减、培养目标的变化进行调整，具有较强的灵活性，课程结构的序变能力[14]增强，使课程体系拥有与时俱进的发展潜力。如杜克大学开设的护理教育方向硕士课程[25]，首先列出了此专科方向需具备的核心能力，如促进学生发展和社会化的能力，利用评估和评价技巧的能力等，然后开设两部分课程，即高级临床基础课程(包括评估、药理学、病理生理学等核心课程)和教育学专业方向课程(包括教学原则，评估/评价，课程开发等)。最后将两部分整合，以“实现护理教育者角色：综合”这门课程结束，为学生提供了“关于教什么和如何教”的坚实基础。同一类课程的内部关系亦是如此，如宾夕法尼亚大学开设的成人-老年人急症护理实践护士项目(见表1)，专业理论课程组包括3门课程。原则Ⅰ主要针对成人-老年人的心血管、肺部疾病；原则Ⅱ主要针对神经、胃肠和肾脏疾病；两门课程均要求掌握这些“点”对应疾病的流行病学、评估、诊断与整体护理，同时提高决策能力和循证护理能力。原则Ⅲ则将上述的各“点”进行综合，以特殊老年患者的护理为载体，要求学生应用所学知识解决全身问题，进一步提高综合能力。由此可见，各类课程之间及同类课程内部有着紧密联系，相互补充，最终形成完整的综合体，更有利于培养高层次综合性护理人才。

3.2.2我国课程结构各要素的空间关系 我国开设的公共必修课为国家规定课程，非专业性选修课所占比例较小。故该部分重点分析专业课中专业必修和专业选修课程的空间关系。专业必修课程在人才培养中发挥基础和关键性的作用，专业选修课则承担补充和拓展性的作用，两者之间应相互补充，形成整体。国内专业必修课程的开设集中于核心课程、研究方法类和护理实践类课程，本应涵盖具体专业方向课程的专业选修课程基本缺失(见表2)，或被上述必修课程替代。专业方向课程开设的不足，造成专业选修课程无法为专业必修课程提供“广度”的平台，也无法进一步强化必修课程的“深度”，使得两者之间相对独立。在积极实践开设专业方向课程的高校中，两者在空间上形成了一定的联系，但还存在此类课程占比较低、联系相对薄弱的问题，每个方向仅对应一门课程，如相应方向开设的肿瘤护理、疼痛护理及老年护理等。对于理论和实践课程，两者之间有明确的时间界限，相互独立，缺少有机融合。其次，真正直接指导临床实践的具体专业方向的理论课程开设不足，使得学生的专科高级实践能力缺乏系统的专科理论指导。上述情形与我国国情有密切关系，国内护理硕士教育发展较晚，学术型硕士的培养数量远未满足社会需求，护理专硕就不可避免地承载了培养“学术型”硕士的使命，如重视研究方法类课程，缺乏专科理论课程。

3.3课程结构各要素的时间关系 课程结构各要素的时间关系是指课程结构各要素之间在课程目标和内容上的纵向组合关系[13]。“纵向关系”涉及课程开设的顺序性及渐进性的问题。以下主要从这两个方面加以比较和分析。

3.3.1美国课程结构各要素的时间关系 美国不同高校、不同学制的护理硕士项目的课程时间安排不尽相同，但相对较重视课程的时序性，因此，各高校纵向课程结构有相似之处，即以课程内容的螺旋式上升和能力由低阶到高阶的递进为主线，循序渐进地在不同阶段开设不同要求的课程，保证纵向课程结构合理且有效。如密歇根大学助产护理方向的临床实践课程包括：(1)高级助产士临床实习(第2学年)，教授学生理论知识，并通过临床模拟和病例进行巩固，确保学生获得教师监督下的临床经验。(2)围产期复杂健康状况妇女及新生儿临床实习(第3学年)，要求学生应用所学知识，护理无并发症或者某些固定紧急情况下的分娩和产后妇女。(3)产妇、新生儿助产综合护理(第三学年)，将以上两门课程进行整合与提高，要求作为专业护士-助产士执业，能够对生育期间妇女包括新生儿进行保健管理，并且能针对不同的文化信仰，进行生育相关健康教育，解决家庭管理方面的问题[26-27]。可以看出，该项目的3门临床实践课程在时间安排上有一定的秩序，通过课程目标的递进、课程内容的纵深，不断巩固和逐步提升学生的临床实践能力。

3.3.2我国课程结构各要素之间的时间关系 国内高校的课程结构在时间关系上，首先，沿袭“公共-专业基础-专业”这样的学科课程时间顺序，先开设公共必修课和部分“护理核心课程”，然后进行护理专业课即相关基础理论、研究方法类等课程的授课，有一定的合理性，但仍存在部分高校因学生集中教学时间有限，会将理论课程同时开设，对课程之间应有的纵向联系考虑不足。其次，理论课程与实践课程在时间界限上相对独立，通常是先理论、后实践，具有一定的顺序性。另有部分高校因开设课程较多，会将一部分理论课程在学生临床轮转时开设，使理论课程与实践课程在时间关系上有一定的联系。最后，对于实践课程，主要是按照先全科、后专科的顺序，也有一定的纵向合理性，但两阶段的实践更多是内容上的区别，大多数培养方案中并未明确在全科与专科实践中学生必须达到的能力要求的差异性与发展性。综上，国内护理专硕课程结构各要素之间存在相对合理的时间关系，但各类课程之间以及各自课程内部，以工作内容递进与临床能力进阶为主的纵向设计并不显著。

4 小结

比较教育研究方法强调通过与高等教育较发达区域的比较，为本国教育改革提供借鉴。研究发现，美国形成了较为合理的课程结构即“核心-专业方向课程”，课程要素在空间上联系紧密，时间上注重知识和能力的循序渐进。我国的课程结构仍存在一些问题亟待解决：承袭传统学科导向的课程价值观；核心课程地位、功能凸显不够，专业方向课程开设不足；课程要素在空间关系上联系薄弱、结构松散；时间关系上秩序性不强、缺乏递进。基于此，提出如下建议。

4.1遵循有效的课程组织逻辑，架构合理的课程结构 建设并优化形成高质量的课程结构，首先需要找到并遵循有效的课程组织逻辑，进而对课程进行整体性考量和精细化建设。结合我国护理专硕的培养目标与护理学科的发展状况，培养“高级专科实践能力”应成为护理专硕课程组织的逻辑起点，即基于专科知识、技能基础上的思维训练与循证、科研的应用，以提高专科护理的质量。这一内部逻辑也可概括为：高级实践能力—知识、技能、思维—课程目标与内容—课程结构。据此，架构出在空间关系上既有不同侧重又相互联系、时间关系上层层递进与螺旋上升的合理的课程结构。

4.2凸显核心课程的重要性，增加专业方向课程 在核心课程方面，各高校培养方案中应明确提出核心课程，从名称上凸显核心课程的作用，因为并非所有的必修课程都可以成为核心课程[19]；根据院校特色，在教指委规定的四门核心课程的基础上，增加1～2门核心课程；在学分比例上，适当提高核心课程所占学分；进行核心课程重点建设，发展师资，尽可能在护理学院单独授课，增加护理专业特色。在专业方向课程方面，可以结合院校优势的专科研究方向、建立院校联盟开设在线课程等方式建设特色课程；开设创新性培养方向，如家庭护理实践护士项目等，充分发挥护理专硕在全民健康中的重要作用；也有学者建议，部分专业方向课程可以在临床实践中完成，但带教老师的观念、资质，课程评价标准等还需进一步强化[28-30]。

4.3兼顾课程的空间关系与时间关系，共同发挥课程合力 在空间关系上，从目标指向和内容领域两方面入手。首先，应重新审视各类课程的内涵与功能，理解其在培养目标中的作用，梳理各类课程之间的深层逻辑，考虑核心与专业方向课程、理论与实践课程的空间组合方式。其次，从课程的内容领域方面思考，根据各专科方向的培养要求，梳理需要涉及的内容领域，使各类课程在内容上相互补充与支撑，形成一个有机联系的整体。在时间关系上，应贯穿以工作领域分析与能力培养为指向的建设主线，挖掘课程在提升知识和能力水平上的纵向延伸，保障前续课程是后续课程的坚实基础，后续课程是前续课程的有效衔接。如有顺序、有重点地分配护理专硕的临床轮转内容与时间，渐进性地培养单项和综合实践能力[31]。将学生的职业规划纳入纵向课程结构的设计，着重培养除某专科实践能力以外的某种能力，如管理、教育、研究等，针对性拓展学生的核心竞争力，同时也可以反向地促进纵向课程结构的完善。