五位一体干预模式在预防乳腺癌术后淋巴水肿中的应用价值

李一桔 倪启超 陆萍 薛旦旦 茅椿雅 陆丽华

(南通大学附属医院甲乳外科， 江苏 南通 226001)

淋巴水肿是乳腺癌术后患者常见并发症，发病率约为20%～30%，可致肢体麻木、活动受限，目前尚无有效治疗措施，预防淋巴水肿就成为乳腺癌术后患者管理的关键，这对患者淋巴水肿预防行为能力是一个极大的考验[1]。罹患乳腺癌及手术创伤的痛苦体验、淋巴水肿预防知识的匮乏、淋巴水肿预防的长期性与专业等多种因素的影响，乳腺癌术后患者淋巴水肿预防行为能力普遍低下[2-3]。寻找有效的干预方式促进患者淋巴水肿预防行为养成至关重要。一体化干预模式是现代护理医学发展的一个趋势，通过整合医护患多方资源组建干预团队，为患者提高治疗、护理、康复一体化的服务[4]。本文以淋巴水肿预防行为、生活质量为切入点，分析五位一体干预模式在乳腺癌术后患者预防淋巴水肿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据经验公式：样本量=维度数×(10～20)×[1+(10%～15%)]，维度数=5(调查工具中最大维度为生活质量5维度)，选择2018年7月-2019年7月南通大学医学院附属医院乳腺外科乳腺癌改良根治术患者90例为研究对象，纳入标准：(1)乳腺癌相关诊断标准[5]，且经术后病理检查确诊。(2)有明确手术指征，且行改良根治术者。(3)有正常阅读、理解以及表达能力。(4)经指导能熟练使用微信接受康复指导者。(5)经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心肝肾等脏器功能障碍者。(2)合并精神疾病或认知功能障碍者。(3)术前有上肢淋巴水肿者。(4)中途退出或随访脱落者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例，剔除脱落例数，将实际纳入的分为观察组42例，对照组38例，两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组乳腺癌改良根治术患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 给予责任护士为主体的常规护理干预，包括心理干预(焦虑、抑郁情绪的疏导)、健康教育(淋巴水肿预防知识及预防行为)、饮食指导、皮肤护理及自理能力训练等。主治医师负责康复指导(包括术前、术后、出院后阶段性康复训练)。责任护士及主治医师均采用随机性说教式健康教育及康复指导。

1.2.2观察组给予五位一体干预模式

1.2.2.1组建五位一体干预模式小组 小组成员有：主治医生(1名)、责任护士(4名)、康复训练师(1名)、同伴支持者(4名)、患者及患者家属若干名，组织学习乳腺癌及改良根治术、淋巴水肿、微信教育、同伴支持等相关知识。共培训4次，120 min/次。医生、护士、康复训练师、同伴支持者经考核合格后(理论知识、操作技能成绩>90分)方可参与淋巴水肿预防干预工作。

1.2.2.2制定干预计划 邀请患者及家属一起，在评估患者心理状态、淋巴水肿预防知识及预防行为的基础上，以时间为节点，以淋巴水肿预防知识及预防行为为主线，制定阶段性干预计划：如术前1～2 d淋巴水肿易感性与严重性的感知教育、术后3～4 d淋巴水肿认知教育、术后5～6 d淋巴水肿预防知识与行为教育、术后7 d至出院淋巴水肿预防行为培养、出院后淋巴水肿预防知识补偿教育及预防行为的监管。并组织标准化病人(责任护士与同伴教育者担任)，拍摄《乳腺癌术后淋巴水肿预防知识及预防行为》视频资料，并重点关注功能锻炼方法、注意事项、锻炼时间与频率等。

1.2.3干预模式 (1)入院时，向患者及家属发放《乳腺癌术后淋巴水肿预防知识及预防行为》手册，详细讲解淋巴水肿预防的目的及意义、预防行为的必要性，取得患者及家属的配合。(2)组建微信公众号平台，包括患者建档模块、乳腺癌知识模块、乳腺癌手术模块、淋巴水肿预防模块、病友互助模块、通知公告模块、监测反馈模块等，指定责任护士将乳腺癌术后淋巴水肿预防知识及预防行为手册及视频资料发放到微信平台，要求患者及家属扫码加入学习分享。(3)阶段性干预过程中，医护康复师协同查房，由医生、康复训练师检查康复情况，重点讲解、示范康复训练内容、方法、频率及注意事项，如术后7 d的钟摆练习，患侧上肢下垂，健手扶患侧手腕，尽可能将患侧肘关节在最大活动范围内划圈，3～5 min，3次/d。责任护士晨间护理或午间护理时进行个别指导，并要求家属一起参与功能锻炼，同时护士每日检查评估患者淋巴水肿预防知识及预防行为掌握情况。(4)随访管理：医生、康复师利用微信平台进行随访管理(包括视频讲座、在线互动)，责任护士除利用微信平台进行随访管理外，每周电话随访1次。出院后第3个月、6个月家庭访视时，医生、康复师及责任护士一同参与。组建同伴支持小组，在五位一体小组指导下，开展院外淋巴水肿预防教育及监管活动(1次/月，45～60 min/次)。

1.3观察指标

1.3.1负性情绪 干预前，随访6个月，采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[6]评估焦虑、抑郁程度，两表均由20个条目组成，每个条目采用1～4分评分，分值越高，焦虑、抑郁程度越严重。SAS及SDS的Cronbach′s α分别为0.865及0.842。

1.3.2淋巴水肿预防行为 干预前、随访6个月，采用淋巴水肿预防行为指南(LRRB)[7]进行评估，包括皮肤护理(3条目)、生活方式(9条目)、避免上肢压迫(3条目)以及避免极端温度(3条目)等4个维度共18个条目，采用1～4分4级评分法，分值越高，预防行为越好。该量表Cronbach′s α=0.910。根据评分结果分为执行良好(得分率>80%)、执行一般(得分率60%～80%)、执行较差(得分率<60%)。得分率=实际评分/理论评分×100%，执行率=(良好+一般)/总例数×100%。

1.3.3淋巴水肿程度 随访6个月，参照李树玲[8]《乳腺肿瘤学》，使用皮软尺测量患者虎口、腕横纹上5 cm，肘横纹上下各10 cm，计算患肢周径比，分为轻度水肿(患肢周径比健侧粗<3 cm)、中度水肿(患肢周径比健侧粗3～6 cm)、重度水肿(患肢周径比健侧粗>6 cm)。

1.3.4生活质量 干预前，随访6个月，采用乳腺癌生活质量量表(FACT-B)[9]进行评估，包括生理状况(7条目)、社会/家庭状况(7条目)、功能状况(7条目)、情感状况(6条目)、附加关注(9条目)5个维度共36个条目，每个条目采用0～4分5级评分，分值越高，生活质量越高，量表Cronbach′s α=0.876。

2 结果

2.1两组乳腺癌改良根治术患者干预前后SAS和SDS评分比较 见表2。

表2 两组乳腺癌改良根治术患者干预前后SAS和SDS评分比较 分

2.2两组乳腺癌改良根治术患者淋巴水肿预防执行率比较 见表3。

表3 两组乳腺癌改良根治术患者淋巴水肿预防执行率比较 例(%)

2.3两组乳腺癌改良根治术患者淋巴水肿发生率比较 见表4。

表4 两组乳腺癌改良根治术患者淋巴水肿发生率比较 例(%)

2.4两组乳腺癌改良根治术患者干预前后生活质量评分比较 见表5。

表5 两组乳腺癌改良根治术患者干预前后生活质量评分比较 分

3 讨论

3.1五位一体干预模式有助于缓解乳腺癌术后患者的负性情绪 我国乳腺癌发病率为41.82/10万，高居女性恶性肿瘤第1位，且近10年呈逐年上升的趋势[10-11]。改良根治术等综合治疗是治疗早中期乳腺癌的主要方式，但术后易发生上肢淋巴水肿等并发症，也是一种难以治愈的慢性疾病，严重影响患者身心健康和生活质量[5]。有效预防管理是控制上肢淋巴水肿的关键，也是美国淋巴水肿网站管理指南准则[12]。问题的关键在于如何构建闭环式管理模式，全程实施淋巴水肿预防行为指导，以提高乳腺癌术后患者淋巴水肿预防行为。

我国现有医疗体制中，患者健康教育或行为指导均由责任护士负责，采用方式多为集中或个体口头宣教，医师专注于疾病的治疗及健康咨询，医护“各自为阵”，难免会出现健康教育“口径”不一致的现象，一定程度会影响健康教育的公信力。同时淋巴水肿预防是一个专业性极强的系统，牵涉心理干预、知识宣教、行为指导等方方面面，责任护士可能会因知识的欠缺、技能的局限，影响干预效果的准确性。医生、康复训练参与干预，可保证干预内容的准确性，责任护士参与干预，可提高护理能力与信心，患者参与方案制定，可激发患者自我管理潜能，患者家属参与干预，则能为持续监督患者行为。“医生+康复训练师+护士+患者+患者家属”五位一体干预模式，“以患者为中心”构建一个上下游闭环式管理网络，能给予患者持续性的健康教育及行为指导。杨艳萌等[13]研究报道，由医生、护理、社工、心理治疗师等组成的五位一体心理干预模式，可降低肿瘤患者不良情绪发生率(10.92% vs 29.24%)。本研究中，以主治医生、责任护士、康复训练师、患者及患者家属组建五位一体干预小组，共同制定乳腺癌术后淋巴水肿预防干预计划，包括心理干预、知识教育、行为指导等。结果表明，观察组乳腺癌改良根治术患者SAS评分(34.45±5.32)、SDS评分(37.12±5.45)低于对照组，所得结论也支持上述文献观点。

3.2五位一体干预模式有助于促进乳腺癌术后患者淋巴水肿预防行为的养成，降低术后淋巴水肿发生率 乳腺癌术后患者淋巴水肿预防行为能力低下原因很多，如罹患疾病、手术创伤所致心理应激反应，但更重要的还是淋巴水肿预防知识的缺失、预防行为依从性的低下[14]。相关研究表明，患者对医师的信任程度高于护士，医生、康复训练师可为患者提供专业性、权威性的预防知识教育和预防行为指导，可增强患者的“信任度”与“参与度”[15]。责任护士的示范引领、监督管理，可保障干预效果的持续性与常态化。患者家属的协作，加上患者主观能动性的提高，五位一体形成“合力”，能实现“1+1>2”的效果[16]。为了保证干预效果的最大化，我们还将微信平台、同伴教育用于淋巴水肿预防管理中，旨在构建一个线上线下的闭环干预网络。从结果上分析，观察组乳腺癌改良根治术患者皮肤护理执行率(90.48%)、生活方式执行率(95.24%)、避免上肢压迫执行率(92.86%)、淋巴水肿预防行为执行率(95.24%)高于对照组，中重度水肿发生率11.90%低于对照组，徐洁[17]将五位一体干预模式应用于55例乳腺癌术后患者中，也有类似的结果报道。

3.3五位一体干预模式有助于改善乳腺癌术后患者的生活质量 生活质量改善是护理干预的终极目标，也是乳腺癌术后患者的迫切需要[18]。五位一体干预模式最大特点为以患者为中心，给予患者足够的尊重与关注，通过构建新型共同参与型护患关系，在持续引领患者健康行为的同时，自然会提升其生活质量。

综上所述，五位一体干预模式应用于乳腺癌术后患者淋巴水肿预防中，能够缓解患者焦虑、抑郁情绪，提高淋巴水肿预防行为执行率，对于降低淋巴水肿发生率、改善患者生活质量，有积极的应用价值。需要指出的是，乳腺癌术后患者淋巴水肿预防是一个长期的过程，如何保证五位一体干预模式的可持续性，仍是一个需要继续探讨的课题。