日美长期护理服务劳动力支持政策及启示*——基于供给结构的视角

李 佳 车田天

(东北财经大学公共管理学院，辽宁大连，116000)

一、引言

截至2019年末，我国65岁以上老年人口达到17603万人，占总人口的12.6%，其中，失能和半失能老年人口数量达到4000多万，占老年人口数量的22.7%[1]。随着老龄化程度的加深，养老服务需求持续增加。2016年6月人力资源和社会保障部(下称“人社部”)办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号，简称“80号文”)，由此我国开始积极探索长期护理保险制度，并期望基于15个试点城市的实践提出可复制性的制度安排，构建符合我国国情的长期护理保险制度，为老年人提供稳定可靠的长期护理服务保障。此后，“自愿”加入长期护理保险制度试点的城市越来越多，目前的试点城市总计有45个[2]。长期护理保险制度在初步实施过程中取得了良好的经济和社会效果，但是仍然面临若干挑战，其中，试点地区普遍反映的人才供给不足的问题引起了学者的广泛关注。

目前，关于长期护理保险制度的研究主要集中在以下三个方面。第一，介绍典型国家的长期护理保险制度。戴卫东分析了德日两国长期护理保险制度的差异及原因[3]；施巍巍和刘一姣研究了德国长期护理保险制度建立的背景、政策分析以及实施效果[4]；田杨通过研究日韩的长期护理保险制度，指出面对长期照护需求的增加，建立一种类似于医疗保险的独立的长期照护保险制度是一种有效的应对之策[5]。第二，探讨我国构建长期护理保险的制度设计。现有研究主要是总结和评述国外以及国内试点地区的经验，制度设计主要集中在立法、保障范围、资金筹集和待遇支付等方面，例如，出台长期护理保险相关法律法规，合理划定长期护理保险的保障范围，拓宽长期护理保险的筹资渠道，保障资金的可持续性，设置待遇支付方式“以服务为主，以现金补贴为辅”等[6-11]。第三，对我国长期护理保险制度的影响因素展开研究。目前影响因素主要包括人口老龄化、保险市场发展、医疗保险需求和老年人自身意愿等[12-14]。而目前对于长期护理服务劳动力市场的研究相对较少，尤其是专门针对长期护理服务劳动力供给结构方面的研究更少。

经过多年的探索，日本和美国在长期护理服务实践方面积累了丰富的实践经验。本文对长期护理服务劳动力概念进行界定，并比较分析了美国和日本长期护理服务劳动力供给结构和相关支持政策，以期为我国长期护理服务劳动力市场健康发展提供有益经验。

二、美国和日本长期护理服务劳动力供给结构及比较分析

长期护理服务一般指在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病或处于伤残状态下的功能性损伤的人提供的照顾或护理服务[15]。长期护理服务劳动力是从事长期护理服务的各类人员总和。本文根据美国和日本长期护理服务项目，详细介绍长期护理服务劳动力的工作内容和任职资格，全方位考察两国长期护理服务的劳动力供给结构。

(一)美国长期护理服务劳动力供给结构

美国联邦政府和州政府对长期护理保险提供的服务做出详细规定，具体来看，长期护理服务主要包括以下五个方面内容：一是由持照的疗养院提供的护理服务；二是由持照的辅助居家机构提供的辅助居家护理服务；三是由持照的家庭保健机构提供的家庭保健服务，包括专业护理和物理治疗；四是由持照的成人日托中心提供的服务，包括护理或治疗护理、社会教育活动及个人监管；五是其他服务，包括临终关怀、喘息护理(当提供护理的家庭成员休息时，为被护理者提供服务帮助)、住院后的护理、以服务或现金补贴方式为提供护理的家庭成员提供的帮助等服务[16]。美国的长期护理服务劳动力供给结构主要包括三个组成部分，即直接护理工作人员(如注册护士助理、家庭卫生助理、个人和家庭护理助理等)、管理人员、具有专业技能的专业型人才(如医生、护士、心理健康专家、药剂师和治疗师等)，各类劳动力的工作内容与任职资格如表1所示。

美国长期护理服务劳动力的特征主要表现在以下三个方面。第一，美国的直接护理工作人员在长期护理环境中为居民提供大量实际护理，协助被护理者开展日常生活活动。对于其工作内容政府有详细的规定，此外，该类人员任职资格要求较高，通常需要经过长期或短期的专业培训。第二，管理人员主要负责护理机构的有效运转，相关工作内容的规定较为抽象化，任职资格要求也较高。第三，专业型人才是具备治疗和康复技术等专业技能的人才，因为自身的专业性特征，在工作内容上都有详细的具象化规定，并且任职资格要求较为严格，通常专业型人才都要有较高的受教育水平以及经过严格的专业培训。

(二)日本长期护理服务劳动力供给结构

日本的介护保险制度规定了七个介护等级，即要介护(要介护1、要介护2、要介护3、要介护4和要介护5)和要支援(要支援1、要支援2)，根据具体的身体状况确定被护理者的介护等级，并为之匹配相应的介护方案。介护保险服务项目包括两大类：第一类是居家护理，包括访问护理、访问看护、访问康复训练、日间托老与照护、居家康复训练、护理设备租借、短期入院介护、痴呆老年人生活护理指导、入住特定收费的老人之家、居家疗养指导和高龄者专门住宅改装等；第二类是设施护理，包括进行特别护理服务的老人看护院、老年人保健设施和疗养型病床设施[19]。简单概括起来，介护内容包括移动介护、排泄介护、清洁介护、饮食介护、环境整理、心理介护、舒适介护。

日本的长期护理服务劳动力供给结构也主要包括三个组成部分，即直接护理工作人员(如机构养老护理员、上门服务养老护理员、操作员等)、管理人员、具有专业技能的专业型人才(如医疗人员、保健康复人员、援助人员等)，各类劳动力的工作内容与任职资格如表2所示。

日本长期护理劳动力的特征主要表现在三个方面：第一，直接护理工作人员的具体工作内容是为居民提供日常生活照料，其任职资格要求较低；第二，管理人员主要负责养老机构和康复治疗中心等机构的管理工作、传达机构董事会针对机构的管理理念并将其付诸实践，在其任职资格上并无具体要求；第三，专业型人才的分类更加细化，工作内容方面的规定也较为具体，欲获取任职资格一般需要通过国家规定的考试。

(三)美国和日本劳动力供给结构比较分析

1.直接护理工作人员的比较

表1 美国长期护理服务劳动力供给结构概况

第一，工作内容的比较。在美国和日本的长期护理劳动力市场上，直接护理工作人员的工作内容大致相同，主要为机构、社区和居家的被护理者提供日常生活照料。不同点在于，日本的直接护理工作人员提供的上门护理服务已经成为长期护理服务的重要组成部分。随着社会和经济的发展以及人口老龄化的加剧，日本家庭趋向核心化，传统的家庭护理功能减弱。但是日本的“孝”文化使很多子女以及老人不愿意选择机构养老，而且老年人不仅需要专业的医疗照料和看护服务，更需要精神慰藉。受此影响，日本的直接护理工作人员中逐渐出现了上门服务养老员，其提供的护理服务不仅能够缓解机构养老的压力，而且能够为老年人提供更全面的护理服务。而美国实行的是商业化长期护理保险模式，更加重视机构护理在长期护理中的作用，所以机构的直接护理工作人员所占的比重相较于日本更大。

第二，任职资格的比较。相较于日本，美国对于直接护理工作人员的任职资格要求更高，不仅需要较高的教育水平，更需要接受长期或短期的培训。原因在于，美国的商业化长期护理保险费率相对更高，所以可使用的资金也更多。这种商业化长期护理保险不仅使被保险人有资格对其购买的服务提出更高的要求，而且其大量的资金支持也为培训直接护理工作人员提供了可能，吸引了教育水平更高的劳动者从事直接护理工作。

表2 日本长期护理服务劳动力供给结构概况

2.管理人员的比较

第一，工作内容的比较。日美两国管理人员的工作内容大致相同，主要负责机构的管理工作，保障机构的正常运转。

第二，任职资格的比较。相较于日本来说，美国在管理人员任职资格上要求更为严格，主要表现在不仅需要较高的教育水平，而且还需要通过相应的考试。

3.专业型人才的比较

第一，工作内容的比较。一方面，相较于美国，日本专业型人才提供的服务更加注重预防。主要原因是，日本严重的老龄化导致长期护理服务需求剧增，为了缓解这种压力，日本积极地增加长期护理服务供给，通过加强预防，努力延长老年人的健康寿命，缩短需要长期护理服务的时间和减少需要长期护理服务的人数，进而减轻长期护理服务的供给压力。另一方面，相较于日本，美国的专业型人才提供的长期护理服务更加全面，不仅关注被护理者的身体健康，还提供专门的心理咨询服务。这种全面的服务方式有利于满足被护理者的实际需求，是长期护理保险发展的趋势之一。

第二，任职资格的比较。相较于日本，美国对专业型人才的任职资格要求更加严格，通常需要更高的教育水平。

三、日美长期护理服务劳动力支持政策

有数据显示，日本和美国作为世界上老龄化问题比较严重的两个国家，老年人口中严重残疾人口所占比例并未呈现下降趋势[20]。加之妇女劳动参与率的提高和家庭规模的缩小，非正式护理的比例和作用逐渐降低，两国的长期护理服务需求持续增加。但是目前长期护理劳动力的供给还存在很大的缺口，因此，两国都采取积极措施来应对人力资源短缺的困境。

(一)增加长期护理服务劳动力供给

1.增加直接护理工作人员的供给

(1)通过培训提高直接护理工作的吸引力

长期护理服务对于直接护理工作人员技能的要求相对较低，很多意向者通过培训就可以直接任职。很早之前就有学者发现，直接护理工作人员的高水平培训与留用人数之间存在正向关系[21]。所以通过培训提高直接护理工作岗位的吸引力成为日美两国增加直接护理工作人员供给的重要举措。

美国联邦一级对在长期护理机构工作的护士助手的任职资格要求是75小时的岗前培训和每年12小时的在职培训，对家庭卫生助理的任职资格要求是通过考试，并在相应机构和人员的监督下接受75小时的岗前理论和实践培训。美国各州对于这些直接护理工作人员的任职资格要求甚至更高，大多数州需要75小时以上的培训，其中有1/4需要120小时的岗前培训[22]。在日本，家庭照护员的培训时间为130小时(二级)和230小时(一级)，护理人员的培训时间为1～4年，社会工作者的培训时间为1～5年[23-24]。为了提高在职工作人员的理论和实际操作能力，各养老机构和介护劳动安定中心定期举办进修班。另外，日美两国都通过财政补贴激励社会和机构为直接护理工作人员提供初级和持续的长期护理培训，从而提高直接护理工作人员的工资水平和社会地位，增强长期护理服务工作的吸引力。

(2)从本国潜在的人口群体中招聘直接护理工作人员

潜在的人口群体主要包括老年人、长期护理保险的福利领取者和其他人口群体。第一，开发老年人口群体。老年人是直接护理工作人员的潜在来源。美国努力吸引老年人参加直接护理工作，例如，采取各种措施增加老年人获得培训的机会，对退休后继续工作、分阶段退休和灵活就业的老年人进行税收减免[25]。而日本则从2007年9月开始对65岁以上老年人实行“志愿者积分制”，目的是开发老年人口群体参与护理工作。具体来说，针对65岁以上老年人采取有偿志愿制度，这些老人参与养老护理服务后获得的相应积分可以用来支付每月的护理保险缴费。第二，开发长期护理保险的福利领取者群体。美国劳工部提出实施“工作换福利”计划，即以创建公共就业项目和提供工资补贴取代直接向福利接受者提供现金补助的福利方式，增加长期护理保险福利领取者的工作机会。这不仅有利于扩大直接护理工作人员群体规模，还能避免福利领取者陷入“福利陷阱”。第三，开发其他人口群体。美国很多州也通过政策激励、增加培训机会等举措来吸引其他潜在的人口群体参加直接护理工作，这些群体包括最近丧偶的成年人、寻找兼职的大学生、从事零售或提供食品服务的人员及家庭主妇等[26]。日本政府通过呼吁女性就业和提供育儿支援等措施鼓励全职主妇进入劳动力市场，以增加长期护理服务劳动力供给[27]。此外，日本还提供包括就业援助在内的各种援助项目引导残疾人进入长期护理服务劳动力市场。

(3)吸引国外劳动力

美国通过实施“家庭团聚计划”吸引国外劳动力进入本国，以缓解直接护理工作人员的供给压力。此外，日美两国还放宽健康和长期护理领域的移民政策，目的就是解决医院和养老院直接护理工作人员严重短缺的问题。例如，美国相关法律规定，就读健康和长期护理领域相关专业的留学生可以申请临时学生签证(F-1)，从事每周不超过20小时的长期护理服务工作[28]。日本也通过各种举措鼓励来自菲律宾的移民从事长期护理工作，填补直接护理工作人员的短缺。

2.增加专业型人才的供给

(1)增加对专业型人才的补贴

美国联邦和各州意识到，如果不能实现长期护理专业型人才与医院工作人员地位的平等，长期护理工作将一直处于二流地位，高素质专业型人才很难流入该领域。为了提高长期护理专业型人才的社会地位，美国联邦和各州政府考察了各地医疗保健劳动力市场上长期护理专业型人才的竞争力，并根据当地劳动力市场条件制定利率指南，增加对长期护理专业型人才的财政补贴，从而实现其与医院工作人员有平等的地位。日本政府为了吸引专业型人才进入长期护理服务劳动力市场，要求确保有国家资格认证的专业型人才获得与其工作内容相符的待遇和补贴，并保证其达到与其他领域相当的工资水平。

(2)改革长期护理专业型人才的教育和培训体系

长期护理专业型人才与医院的员工付出同样的努力，但是职业发展水平却低很多，在某些情况下甚至没有发展。对此，日美两国对长期护理专业型人才的教育和培训体系进行改革。美国采取的措施包括：第一，利用现有的老年学科教育资源，为专业型人才开发相应的培训课程；第二，利用长期护理学科教育资源，增强长期护理学科和专业型人才在劳动力市场的核心竞争力；第三，在提供护理、医学和继续教育的学校开设与长期护理有关的课程，培养长期护理专业型人才的综合竞争力。日本采取的措施包括：第一，构建多层次、多学科的培养体系，保证人才的专业能力；第二，东京福祉人才中心向相关专业学生提供无息贷款，允许这些学生毕业后分期分批还贷，对于获得职业认定资格并在东京都内各福利机构连续工作5年以上者，可以免除其所有贷款[29]；第三，由国家和都道府县福祉人才中心组织成立政府培训机构，推动人才素质的整体提高；第四，由社会福祉振兴考试中心组织国家考试，完善职业资格认证体系。

(3)开发新模式吸引专业型人才

面对被护理者人数的急剧增长，为吸引更多人学习长期护理专业，美国还建立新的培训模式，如创建以疗养院为医学专业实践场所的“医师专家的护理之家”模式，将课程与实践相结合。这不仅能够提高专业型人才的专业能力，还在一定程度上填补了疗养院专业型人才的缺口。

(二)充分利用现有的长期护理服务劳动力

1.改善长期护理服务的工作条件，提高留职率

(1)改善工作待遇

在美国，有些州会通过增加工资和非工资福利(包括更好的医疗保险、交通报销、奖金和年度加薪、儿童保育补贴和学费资助等)的方式鼓励现有长期护理劳动力继续从事该领域的工作[30]。日本确定工作人员的工资水平时，会考虑物价等经济因素，从2000年实施介护保险以来，每三年调整一次介护报酬和介护护理员工资[31]。此外，根据公布的服务领域经营者整体经营状况，为工作人员发放与经营收入挂钩的绩效薪酬。对于长期就职的工作人员进行一年一次的健康检查福利。

(2)改善职业发展环境

美国为一些长期护理服务提供者开展员工辅助计划和一对一支持计划，以鼓励和促进员工的发展，此外，还通过改善员工的决策环境，使长期护理服务人员更多地参与到管理中来，从而更好地实现其职业发展目标，提高留职率[32]。为促进员工发展，日本的长期护理机构帮助员工建立职业发展规划，并且让员工参与招聘、人事安排和材料采购等工作，加强员工间网络建设，在提高留职率的同时，也促进了员工自身更好地发展[33]。

(3)改善工作环境

通过提高安全标准，减少职业伤害，保障长期护理员工的权益，以及改善长期护理服务的质量。美国护理机构为相关工作人员提供关于人体工程学及有关职业健康风险和伤害的教育[34]。美国劳工部及职业安全和健康管理局(OSHA)也制定了指导方针，并提升安置被护理者的技术水平标准，预防疗养院的长期护理劳动力受到职业伤害[35]。美国缅因州的疗养院制定了预防伤害方案，要求工作人员不能单独举起或移动被护理者，以减少员工的工作压力和保障被护理者的安全。日本为减轻养老护理员的工作负担，引进养老护理服务器械，如护理床、监控设备等，并且执行严格的消毒程序，防止传染病的爆发和蔓延。另外，为了谋求工作人员的心理健康，日本的护理机构还建立咨询机制以缓解工作人员的从业压力[36]。

2.支持家庭照料和其他非正式照料

(1)增加对非正式护理者的补偿

第一，发放长期护理津贴。日美两国享受护理津贴的资格标准、应有权利和提供方式各不相同。在美国，政府通过被护理者向非正式护理者提供补偿；而在日本，雇员则可以直接从雇主或者自己的保险基金里获得护理服务补偿(约为收入的40%)。第二，通过税收优惠减轻非正式护理者的压力。在美国，非正式护理人员可以对符合条件的长期护理服务申请减税，享受的税收优惠超过其调整后总收入的7.5%。

(2)给予临时离职的护理者福利

第一，带薪休假。在日本，如果雇员从事有报酬的工作，并在申请长期护理保险待遇前两年中，缴款超过12个月，就可以享受最高93天的带薪护理假。美国的带薪休假制度还保障了雇员在照顾有护理需求的家庭成员后返回劳动力市场时的权利[37]。第二，税收或养老金抵免。在美国，当同住的家庭成员有护理需求时，雇员就可以上报一定比例的费用抵免税收，专门用于照顾被护理者，这一比例最高可达联邦所得税责任的上限。

(三)提高长期护理服务劳动力的供给效率

1.适时调整和合理分配工作任务

要提高长期护理服务劳动力的供给效率，一个比较有效的方法是根据实际情况合理安排工作任务。美国的几个州就做出规定，将更简单的工作任务留给资历较低的员工，重新分配护士和护士助理的工作任务，允许后者接手完成部分以前由护士负责的工作任务，如管理药物、护理伤口和更换导管等。

2.发挥人工智能和大数据技术在长期护理服务中的作用

利用互联网搭建大数据平台，对各方资源进行优化配置，提高工作人员的工作效率。美国的长期护理工作人员在护理过程中需要在线记录被护理者的基本状况数据、护理做法和护理经验，从而建立护理服务资源信息，以便以后可以及时详细地了解被护理者的需求，提高其工作效率和工作质量[38]。日本机构长期护理服务工作人员的工作量巨大，很多机构通过引进护理预防支援机器人主动与老年人进行交流，预防老年人健忘、痴呆等问题。还有机构针对卧床被护理者引进了智能护理床，此类设备能够帮助工作人员对护理者开展体温检测、按摩等服务。这些智能护理支援能够大大提高护理人员的工作效率，减轻工作负担，提高工作质量。

四、完善我国长期护理服务劳动力供给的建议

2019年10月人社部和民政部联合颁布的《养老护理员国家职业技能标准(2019年版)》提出，到2022年底前培养200万名养老护理员。但是目前我国仅有30万名养老护理从业人员，可见，我国长期护理服务劳动力市场存在很大的供需矛盾。对此，基于日美两国的经验，本文提出以下几点建议，以期改善我国长期护理服务劳动力市场供需矛盾的局面。

第一，提高长期护理服务劳动力市场的流入率。一方面，政府有关部门协调制定财政支持和税收优惠政策，重点关注下岗失业人员或者家庭主妇等群体，为其开展职业培训，给予通过国家职业资格鉴定并进入长期护理服务劳动力市场的人员财政补贴和就业税收优惠，从而吸引更多合格的劳动力进入长期护理服务领域工作；另一方面，学校进行教学内容改革，通过本科和硕士教育培育长期护理领域的管理人员和专业型人才，使更多的年轻人以及护理专业的管理人才进入长期护理服务劳动力市场，解决年龄不平衡及管理人才与护理人才失衡的问题。

第二，降低长期护理服务劳动力市场的流出率。首先，改善长期护理劳动力的工作环境。借助人工智能等科技手段，降低一线直接护理人员的工作强度，改善其工作环境，使更多的直接护理人员留在长期护理服务劳动力市场。其次，提高长期护理服务劳动力的工作待遇，建立职业技能等级与长期护理服务劳动力薪酬待遇相挂钩的机制，推动技能等级和收入水平同步提升。最后，改善长期护理服务劳动力的职业发展路径。帮助长期护理服务从业者制定职业规划，增加晋升机会，使其实现长足的职业发展，降低该群体流出劳动力市场的概率。

第三，提高现有长期护理服务劳动力的工作效率。一方面，合理分配工作任务。通过设置初级工、中级工、高级工、技师和高级技师五个等级，将不同的工作任务分配给相应等级的工作人员，达到提高工作效率的目的。另一方面，构建“互联网+护理服务”的模式。进行人工智能等方面的技术培训，提高技术应用能力，在此基础上建立大数据平台，对被护理者的健康信息进行登记，追踪长期护理接受者的需求，有针对性地提供及时优质的长期护理服务，增强工作的便捷性，提高工作效率。