社会医疗保险介入与家庭代际经济交换：影响效应与作用机制*

于大川 丁建定 田向东

(1 广东金融学院社会保障研究所，广东广州，510521；2 华中科技大学社会学院，湖北武汉，430074)

一、引言

截至2019年末，中国60岁及以上人口和65岁及以上人口占比分别为18.1%和12.6%[1]。按照国际通行标准，中国已全面步入老龄化社会(1)如果一国或一个地区60岁及以上老年人口占总人口的比例达到10%，或者65岁及以上老年人口占总人口的比例达到7%，说明该国或地区迈入老龄化社会。。根据世界银行的预测，到2050年，中国65岁及以上老年人口占比将达到26%，80岁及以上老年人口占比将达到8%[2]，中国将进入深度老龄化甚至高龄化阶段。“银发浪潮”给中国社会带来了巨大的挑战，老年人的养老、医疗保障问题尤为突出。老年人所处的年龄阶段决定了其具有健康状况差、医疗需求强、医疗支出高等特点。如何保障老年人的医疗权益，提高他们的健康水平，促进美好生活实现，是国家与社会亟须解决的重要现实问题。

近年来中国政府对医疗保险等制度性保障项目的投入力度不断加大，建成了多层次、覆盖全民的社会医疗保险制度体系。学界从医疗利用、医疗负担、健康状况等方面探讨了医疗保险对老年人群的政策效果，为该制度的老年福利促进效应提供了证据[3-5]。然而这些研究普遍忽略了一个重要的现实问题，就是社会医疗保险这一正式制度安排在介入过程中很可能与私人领域的非正式制度安排发生交互作用，进而改变该制度对老年人的福利效应方向。如果不能厘清两种制度间的互动关系，不仅会影响政策评估结果的有效性，甚至还会导致政策运行偏离既定目标。

代际经济交换是私人领域家庭成员经济活动的重要内容，也是中国家庭构成的重要节点[6]。家庭代际经济交换不是单向的代际经济转移，而是包含自下而上和自上而下两个层面[7]，既包括子女对老年人的经济供养(简称“代际经济供养”)，也包括老年人对子女的经济资助(简称“代际经济资助”)。本文主要关注以下几个问题。医疗保险的介入将对家庭领域的私人双向转移支付产生何种影响？在老年人享有医疗保险的情况下，代际经济供养和代际经济资助将发生怎样的变化？这种变化会提高还是降低老年人的福利水平？这种变化的产生机制是什么？对这些问题的系统回应，不仅是医疗保险运行效果评估的重要维度，同时也对改善老年人的福利状况，以及缓解日益严峻的老年养老、医疗问题有重要的现实意义。

二、文献综述

国内外学者就社会保险与家庭代际经济交换的关系进行了卓有成效的研究，但相关研究多集中于对代际经济供养的影响上。从现有文献看，学界在社会保险对代际经济供养的影响方向上有较大争议，形成两种迥异的观点。

一种观点认为，社会保险会“挤出”代际经济供养。Deindl等对欧洲14个国家的研究发现，社会福利项目对代际经济供养有替代作用，社会福利项目越好，子女对父母的私人经济转移就越少[8]。Jensen对南非养老金制度进行研究，发现随着老年人养老金收入的增加，子女代际经济转移的金额会变得越来越少[9]。刘洋洋基于CLASS数据的研究发现，养老保障水平对代际经济供养存在挤出效应[10]。汪润泉对中国农村地区的研究发现，养老保险不仅挤出了代际经济供养，还弱化了人们的家庭养老观念[11]。郭春燕基于2005—2015年全国老年人口宏观数据的研究发现，无论城市还是乡镇，社会供养对家庭供养均有明显的线性挤出效应[12]。丁志宏的研究发现，在2005—2010年老年人的经济生活来源中，由家庭成员供养的比例逐步下降，而养老金和最低生活保障金的比例不断上升[13]。有学者对挤出效应的产生原因进行了探究。刘一伟、杨政怡认为，社会养老之所以挤出了家庭养老，原因是现行养老保险制度实施的有效性较强，能够为老年人提供物质性经济支持，而子女基于有限理性逻辑，会相应减少对父母的经济供养[14-15]。郑旭辉等则认为，在不同的养老动机下，农村养老保险制度对家庭养老产生的挤出效应有所不同，对利他动机为主的经济供养的挤出效应较强，但对交换动机为主的经济供养的影响不大[16]。

另一种观点认为，社会保险会“挤入”代际经济供养。Künemund等认为，健全的国家福利制度能够为老年人提供经济资源，能增强老年人的家庭团结，将对代际经济供养产生挤入作用[17]。胡宏伟等研究发现，社会保障对子女经济供养老人的水平具有挤入效应，原因是医疗保障制度释放了老年人的医疗需求，使相应支出增加，进而导致子女经济支持增加[18]。解垩基于2008年CHARLS数据的研究表明，农村地区私人转移支付发出方的动机为交换动机，随着公共转移支付的增加，私人转移支付的概率将随之增加[19]。夏传玲、江克忠的研究也支持了交换动机假说，发现成年子女为父母提供经济供养的数额与父母的收入水平呈正相关关系，因此养老保险不会对家庭代际供养形成挤出效应[20-21]。王翌秋和陈青霞基于CHARLS面板数据的研究发现，农村老年人领取新农保养老金会挤入成年子女对老人的经济供养[22]。林晨蕾和郑庆昌的研究表明，虽然养老保险在代际生活照料和精神慰藉两个方面对家庭养老有替代作用，但对代际经济供养的影响并不显著[23]。

专门研究医疗保险与家庭代际经济交换关系的文献较为少见。一些学者在研究社会保障或社会保险对代际经济交换的影响时，将医疗保险作为一个构成部分进行分析。例如刘西国利用浙江、甘肃两省调查数据研究发现，享有医疗保险会显著降低老年人获得经济供养的概率和规模，这种挤出效应还具有地域和群体差异[24]。于大川基于CLHLS数据的研究表明，医疗保险对代际医疗费用支持存在挤出效应，而对代际医疗照料支持存在挤入效应[25]。

综上所述，学界就社会保险与家庭代际经济交换的关系进行了广泛的研究，但总体来看，这些研究主要集中在社会保险尤其是养老保险对代际经济供养的影响上，缺乏关于医疗保险对代际双向经济交换的影响及其作用机制的探讨。此外，老年人群具有明显的异质性特征，医疗保险对不同老年人群代际经济交换的影响可能存在差异性，这在已有研究中也未能得到足够关注。鉴于此，本文将利用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据，分析医疗保险对家庭代际双向经济转移的影响及其异质性，同时探讨其中的作用机制。

三、理论分析与研究假设

医疗保险对家庭代际经济交换的作用机制可以从医疗保险的实施绩效方面进行考察，包括经济绩效和健康绩效两方面：经济绩效定义为医疗保险在降低参保人实际医疗支出尤其是大病医疗支出方面的作用；而健康绩效定义为医疗保险在满足参保人医疗服务需求，提高其健康水平方面的作用[26]。

从经济绩效来讲，在享有医疗保险的情况下，老年人一旦发生医疗支出，就可以从医疗保险获得一定比例的医疗费用补偿。虽然不同医疗保险制度的补偿机制不同，但都会不同程度地降低老年人的实际医疗支出。作为疾病易发群体，医疗保险对老年人医疗支出负担的缓解作用会更加明显，享有医疗保险可以减轻老年人的医疗支出压力，改善老年人的实际经济状况。从健康绩效来讲，享有医疗保险能扩展老年人在看病就医上的预算约束[27]，提高其医疗服务的可得性，使之获得数量更多、质量更好的医疗服务，最终改善健康状况。而良好的健康状态一方面会降低老年人在医疗保健方面的支出水平，另一方面也会使老年人对未来生活抱有更乐观的心理预期。

从理论上讲，如果医疗保险能取得预期实施效果，那么该制度会通过经济和健康绩效改善老年人的经济和健康状况。而老年人经济和健康状况的变化会对家庭代际经济交换产生怎样的影响？下文将从代际经济供养和代际经济资助两个方面予以分析。

在对代际经济供养的影响上，随着老年人经济和健康状况的改善，子女对老年人的经济供养行为极有可能发生改变，但子女会是增加还是减少经济供养，则取决于子女持有怎样的供养动机。如果子女出于利他动机[28-29]，那么在老年人经济和健康状况得以改善的前提下，他们将减少对老年人的经济供养，以保持其自身福利水平不降低，进而实现自身效用最大化。而如果子女出于交换动机[30]，如交换劳务服务或遗产等，那么随着老年人经济和健康状况的改善，其劳务价格或遗产数额将会提高，此时子女会增加对老年人的经济供养，以获得更合意的服务或者在遗产分割时获得更大的份额。

在对代际经济资助的影响上，随着经济和健康状况改善，老年人在生活、医疗、养老支持等方面对子女的依赖性减弱，同时也具备了向子女提供经济资助的能力。在中国传统“家”文化的影响下，考虑到子女日益增加的生活压力，同时也出于以往抚养子女的行为惯性，老年人会在维持自身消费水平不降低的前提下，增加对子女的经济资助[31]。此外，老年人也可能通过增加对子女的经济资助来换取子女更多的探望与照料，以满足其精神慰藉方面的需求[32]。

基于以上分析，本文提出以下研究假设。

假设1：医疗保险会对家庭代际经济供养产生影响，但影响方向不确定，取决于子女的经济供养动机。

假设2：医疗保险会对家庭代际经济资助产生正向影响，即享有医疗保险的老年人会增加对子女的经济资助。

假设3：医疗保险通过影响老年人的经济和健康状况，进而对家庭代际经济交换产生影响。

四、数据、变量与方法

(一)数据来源

本研究数据来源于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)。该调查由北京大学健康老龄与发展研究中心和国家发展研究院组织实施，调查起始于1998年，之后共进行了7次追踪调查，范围覆盖全国23个省、市、自治区，内容包括老年人及家庭基本状况、社会经济背景及家庭结构、经济来源和经济状况、健康和生活质量自评、认知功能、性格心理特征、日常活动能力、生活方式、生活照料、疾病治疗和医疗费承担等。CLHLS是国内调查范围最广、持续时间最长、调查内容最丰富的社科调查项目之一，在中国老年人相关问题研究上有广泛的应用。

本文使用的是2014年的CLHLS数据，并对原数据进行如下处理：第一，由于研究对象为老年人，结合问卷调查对象，剔除65岁以下的样本；第二，将关键变量存在缺失值的样本剔除；第三，为避免离群值导致的估计偏误，对关键连续变量进行winsor缩尾处理，比例设定为2.5%。经过筛选，最终获得7107个研究样本。

(二)变量选取

1.因变量

因变量为家庭代际经济交换，包括代际经济供养和代际经济资助。代际经济供养变量依据问卷问题“近一年来，您的子女(包括同住与不同住的所有孙子女及其配偶)给您现金(或实物折合)多少元？”构建，将儿子、女儿和孙子女提供的经济供养数额加总得到变量值。代际经济资助变量依据问卷问题“近一年来，您给子女(包括同住与不同住的所有孙子女及其配偶)提供现金(或实物折合)多少元？”构建，将老年人给予儿子、女儿和孙子女的经济资助数额加总得到变量值。

2.自变量

自变量为社会医疗保险。CLHLS问卷询问了老年人医疗费用的支付情况：您的医疗费用主要由谁来支付？借鉴刘国恩等的做法[33]，如果老年人的医疗费用主要由社会医疗保险(包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合)支付，则代表老年人享有医疗保险(赋值为1)，否则代表老年人未享有医疗保险(赋值为0)。

3.控制变量

除医疗保险变量外，家庭代际经济交换还与老年人的个人特征、家庭特征、社会经济特征相关。本文将这三类特征变量具体操作化为年龄、性别、婚姻状况、自评健康、家庭人均年收入、居住方式、子女数量、受教育年限、以往从事职业、养老保险、户口类型、所在省份等12个变量。变量选取与赋值情况见表1。

表1 变量选取与赋值说明

(三)研究方法

首先，本文使用OLS回归方法在总样本中检验医疗保险对家庭代际经济交换的影响。其次，将总样本分为城镇/农村、高龄/低龄四个分样本，使用OLS回归方法检验不同样本中医疗保险对家庭代际经济交换影响的差异性。再次，使用倾向得分匹配法(PSM)进行稳健性检验。最后，使用偏差校正的非参数百分位Bootstrap方法，从改善经济状况和健康状况两个方面，分析医疗保险对家庭代际经济交换的作用机制。

五、实证检验与结果分析

(一)描述性统计结果

表2是相关变量在总体、参保和未参保样本中的描述性统计结果。总样本中，有37.7%的老年人参加了医疗保险，获得经济供养的均值为2371.772元，提供经济资助的均值为643.92元，前者远高于后者。分样本的统计结果显示，不同参保状态下，代际经济供养和代际经济资助均存在较大差异。参保老年人获得的经济供养要低于非参保老年人，而提供的经济资助则高于非参保老年人。

表2 变量描述性统计结果

表3是代际经济供养、代际经济资助变量在参保和未参保样本中均值差异的t检验结果。可以看到，两个变量在参保组和未参保组均有显著性差异。参保组老年人获得的经济供养要比未参保组少245.025元(t=2.398)，而参保组老年人提供的经济资助则要比未参保组多517.773元(t=-6.495)。可以初步判断，医疗保险对代际经济供养存在挤出效应，而对代际经济资助存在挤入效应。

表3 独立样本t检验结果

(二)回归分析结果

表4报告了总样本中医疗保险对家庭代际经济交换影响的OLS回归结果。结果显示，医疗保险对家庭代际经济交换的两个方面均有显著影响，但影响方向和程度存在差异。一方面，医疗保险会显著地“挤出”代际经济供养，医疗保险变量的回归系数为-0.083，意味着老年人在享有医疗保险的情况下，其获得的经济供养将减少8.3%。假设1得到验证。按总样本经济供养的均值(2371.772元)计算，减少的数额约为197元/年。该结果同时说明，在中国家庭中，子女向老年人提供经济供养的动机主要是利他动机，而非交换动机。另一方面，医疗保险会显著地“挤入”代际经济资助，医疗保险变量的回归系数为0.182，意味着老年人在享有医疗保险的情况下，其提供的经济资助将增加18.2%。假设2得到验证。按总样本经济资助的均值(643.92元)计算，增加的数额约为117元/年。

控制变量方面，年龄越大、处于在婚状态、家庭人均年收入越高、子女数量越多、受教育年限越长、城镇户口的老年人获得的经济供养会更多，男性、与家人同住的老年人获得的经济供养会更少。此外，年龄越大、处于在婚状态、家庭人均年收入越高、受教育年限越长、以往从事技术或管理工作、享有养老保险、城镇户口的老年人提供的经济资助会更多。

表4 医疗保险对家庭代际经济交换影响的OLS回归结果(总样本)

本文进一步以户口和年龄为依据，将总样本划分为城镇老年人和农村老年人、高龄老年人和低龄老年人(2)划分高龄老年人和低龄老年人的年龄分界线为80岁。四个分样本，检验医疗保险对不同老年人群代际经济交换影响的差异性。

由表5可知，医疗保险对代际经济供养的影响同时存在城乡和年龄差异。第一，医疗保险对农村老年人获得经济供养没有显著影响，而对城镇老年人有显著负向影响，享有医疗保险会使城镇老年人获得的经济供养减少10%。这种差异与城乡老年人享有的医疗保险类型及其差别性待遇水平有关。城镇老年人享有的医疗保险主要包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险两类，其待遇水平要高于农村老年人享有的新农合，对医疗费用负担的缓解作用更强，能更有效地“挤出”代际经济供养。第二，医疗保险对低龄老年人获得经济供养没有显著影响，但对高龄老年人有显著负向影响，享有医疗保险会使高龄老年人获得的经济供养减少10%。这种差异与不同年龄段老年人的健康状况及其差异性医疗需求水平有关。相对于低龄老年人，高龄老年人身体健康状况更差，患病率更高，往往有更高的医疗需求水平。医疗保险在满足其强烈医疗需求的同时，也能缓解高额医疗费用导致的支出压力，对代际经济供养的挤出作用更明显。

医疗保险对代际经济资助的影响也存在城乡和年龄差异。第一，医疗保险对城镇老年人提供经济资助没有显著影响，而对农村老年人有显著正向影响，享有医疗保险会使农村老年人提供的经济资助增加31.6%。这种差异与农村老年人更愿意为子女“操心”的心理有关。贺雪峰认为，为子女“操心”是农村父母的文化义务和行动共识，他们愿意为子女省吃俭用，倾其所有[34]。虽然农村医疗保险的待遇水平不高，但该制度仍可以让农村老年人获得一定程度的医疗保障，缓解看病就医负担，进而强化他们为子女付出的行为。第二，医疗保险对高龄老年人提供经济资助没有显著影响，但对低龄老年人有显著正向影响，享有医疗保险会使低龄老年人提供的经济资助增加24%。这种差异与不同年龄段老年人健康状况及经济状况有关。一般而言，低龄老年人的健康状况和收入能力都要好于高龄老年人，在参保并获得医疗保障的情况下，低龄老年人更有能力为子女提供经济资助。

表5 医疗保险对家庭代际经济交换影响的OLS回归结果(分样本)

(三)稳健性检验：倾向得分匹配法

OLS回归结果显示，医疗保险对家庭代际经济交换有显著影响，对代际经济供养有挤出效应，对代际经济资助有挤入效应。但老年人是否参加医疗保险并非随机行为，而是“自选择”或“他选择”的结果，这会产生样本选择性偏差问题，即医疗保险对代际经济交换的影响并不是由老年人参加医疗保险导致的，而是因为参加医疗保险的老年人本身就具有资源禀赋优势。表2的描述性结果也印证了这一判断，与未参保老年人相比，参保老年人在自评健康、家庭人均收入、受教育年限、以往从事的职业等多个方面均具有比较优势。因此，OLS回归结果可能存在估计偏误。为了解决该问题，本文采用倾向得分匹配法(PSM)进行稳健性检验。

本文以最邻近匹配法为例说明样本匹配效果。从特征变量在最邻近匹配前后的均值变化情况看(见图1)，无论因变量是代际经济供养还是代际经济资助，匹配前的特征变量的标准偏差都较大，标准偏差均值分别为24%和28.1%。匹配后，特征变量的标准偏差明显降低，标准偏差均值分别下降到4.1%和4.3%，未超过10%。这表明参保组和未参保组的个体特征差异得到了很好的消除，样本匹配效果较好。

图1 匹配前后特征变量的标准偏差分布

图2是参保组和未参保组的倾向得分(PS)在最邻近匹配前后的核密度函数。可以看到，匹配前两个组的PS概率分布存在明显差异，如果直接比较这两个组的家庭代际经济交换差异，得到的统计推断结果可能是有偏的。完成匹配后，两个组的PS概率分布曲线已经非常接近，说明匹配达到了预期效果。使用半径匹配和核匹配方法进行匹配的效果与此类似，不再详述。

图2 匹配前后“参保组”和“未参保组”PS概率分布

表6显示了医疗保险对家庭代际经济交换影响的PSM估计结果，报告了基于最邻近匹配、半径匹配和核匹配三种不同匹配方法的平均处理效应(ATT)，同时还计算了有显著性影响的ATT的均值。

基于总样本的估计结果显示，医疗保险对代际经济供养有明显的挤出效应，而对代际经济资助有明显的挤入效应，这与OLS回归结果一致。但就影响程度来说，医疗保险对代际经济供养和代际经济资助影响的ATT均值分别为-0.089和0.198(3)按照总体样本的经济供养和经济资助均值计算，代际经济供养的减少数额约为211元/年，代际经济资助的增加数额约为128元/年。，绝对值略高于OLS回归结果，说明由于存在选择性偏差问题，OLS回归会低估医疗保险对家庭代际经济交换的影响。基于分样本的估计结果显示，医疗保险对代际经济供养的影响存在城乡和年龄差异，对城镇老年人、高龄老年人获得经济供养有显著负向影响，但对农村老年人、低龄老年人的影响不显著。同时，医疗保险对代际经济资助的影响亦存在城乡和年龄差异，对农村老年人、低龄老年人给予经济资助有显著正向影响，但对城镇老年人、高龄老年人的影响不显著，上述结果与OLS回归结果一致。就影响程度而言，PSM的估计结果同样高于OLS回归结果，再次印证了前文结论，即如果存在选择性偏差的情况，OLS回归会低估医疗保险对家庭代际经济交换的影响。

(四)作用机制分析：Bootstrap中介效应检验法

医疗保险是如何影响家庭代际经济交换的？依据理论分析，本文从医疗保险的经济绩效和健康绩效两个方面进行研究。经济绩效表现在对老年人经济状况的影响上，被称为“改善经济状况渠道”。中介变量基于问卷问题“您所有的生活来源是否够用？”构建，选择“够用”赋值为1，否则为0。健康绩效表现在对老年人健康状况的影响上，被称为“改善健康状况渠道”。中介变量基于问卷问题“过去一年来您觉得您的健康状况有没有改变？”构建，选择“好多了”“好一些”被视为“变好”，赋值为1，选择“没变化”“差一些”“差多了”被视为“没变或变差”，赋值为0。变量关系模型见图3。

图3 变量相关关系模型

表7 医疗保险影响家庭代际经济交换的中介效应检验结果

表7是基于总样本的中介效应检验结果。按照Zhao等[38]提出的中介效应检验和分析程序做如下分析。代际经济供养方面，加入中介变量后，医疗保险对代际经济供养的直接效应不显著(BC 95% CI为[-0.110，0.001])，但两个中介变量的总间接效应显著(BC 95% CI为[0.033，0.057])，总间接效应值为0.044。其中改善经济状况(BC 95% CI为[0.018，0.037])和改善健康状况两条路径(BC 95% CI为[0.010，0.024])均发挥了显著中介效应。因此，可以得到第一个结论：改善经济状况和健康状况在医疗保险影响代际经济供养中发挥了完全中介作用。代际经济资助方面，加入中介变量后，医疗保险对代际经济资助的直接效应显著(BC 95% CI为[0.372，0.647])，两个中介变量的总间接效应也显著(BC 95% CI为[0.028，0.083])，总间接效应值为0.053。因此可以得到第二个结论：改善经济状况和健康状况在医疗保险影响代际经济资助中发挥了部分中介作用。总体而言，医疗保险通过“改善经济状况”和“改善健康状况”两个渠道对家庭代际经济交换产生影响，假设3得到验证。

六、结论与启示

本研究得到以下主要结论：第一，医疗保险对代际经济供养有明显的挤出效应，享有医疗保险会使子女对老年人的经济供养减少211元/年；第二，医疗保险对代际经济资助有明显的挤入效应，享有医疗保险会使老年人对子女的经济资助增加128元/年；第三，医疗保险对家庭代际经济交换的影响同时存在城乡差异和年龄差异，对城镇老年人、高龄老年人的代际经济供养有显著负向影响，对农村老年人、低龄老年人的代际经济资助有显著正向影响；第四，与倾向得分匹配方法(PSM)相比，使用简单回归方法(OLS)会低估医疗保险对家庭代际经济交换的作用；第五，改善经济状况和改善健康状况是医疗保险影响家庭代际经济交换的两条主要路径，在“医疗保险—代际经济供养”中发挥了完全中介作用，在“医疗保险—代际经济资助”中发挥了部分中介作用。

医疗保险作为一项重要的社会保障制度安排，承载着调节收入差距、保障健康权利、维护健康公平等一系列政策任务。本研究表明，医疗保险能够为老年人提供必要的医疗保障，在一定程度上实现了预期目标。但若考虑到医疗保险对家庭层面代际经济交换产生影响，继而导致老年人福利状况发生变化，有必要对医疗保险的真实政策效果进行重新审视。医疗保险对家庭代际经济交换的作用本质上是一种基于正式制度收入再分配之上的家庭收入再分配。然而，无论是医疗保险对代际经济供养的挤出效应，还是对代际经济资助的挤入效应，都将对老年人既得的制度收益产生“稀释”作用，进而使其净福利受损，最终削弱政策的实施效果。

医疗保险对不同老年群体家庭代际经济交换影响的差异性也是值得关注的重要结论。作为社会保障体系的重要构成，医疗保险应具备明显的普惠性和公平性特征，使参保人平等地参保并公平地享有权益，不应对户籍、年龄、经济状况等方面不同的参保人实行差别待遇。显然，本文的研究结果与该标准相背离，这主要有两个方面的原因。一是城乡统一的医疗保险制度仍未完全建立。虽然目前城乡居民医疗保险已经全面实现了城乡统筹，但此前城乡居民享有的医疗保险待遇确有差别。此外，居民与职工医疗保险之间的待遇水平差异依然存在。二是医疗保险对弱势群体的倾向性不足。老年人本就是弱势群体，而农村、高龄、低收入老年人则是“弱势中的弱势”，其支付能力极为有限，再加上医疗保险存在一些不合理的制度设计，如较高的起付线和共付比例、按服务项目付费等，很可能会导致弱势群体无法获得应有的制度权益(有的人甚至没有受益)，最终其福利受损。

本文认为，解决上述问题，确保具有公共财政转移性质的医疗保险政策能够发挥应有的效果，需在以下四个方面着力。(1)提高医疗保险的保障能力。为消除家庭代际经济交换对政策福利效应的“稀释”作用，进一步提升老年人的福利水平，有必要进一步提高医疗保险的保障能力，扩展制度参与者的受益空间。(2)加快推进城乡医疗保险一体化进程。应使城乡之间、不同职业、不同收入水平的参保人都能公平地参加并享有医疗保险，消除制度性差异和系统性差别，提高医疗保险的公平性。(3)医疗保险适当地向弱势群体倾斜。如此可确保弱势参保群体能够公平地获得应有的权益，甚至获得更多的权益。(4)发挥家庭的医疗保障责任医疗保险的介入并不意味着家庭在老年人医疗保障问题上的全面退场，面对日益严峻的老龄化趋势，要明确家庭在老年人医疗、养老问题上的主体地位，鼓励家庭发挥作用，从而构建和完善多元参与、责任共担、多层次、可持续的医疗保障体系。