基本医疗保险制度的幸福效应*

陈 璐 熊毛毛

(1 南开大学金融学院，天津，300350；2 中国平安人寿保险股份有限公司，广东深圳，518033)

一、引 言

我国自2000年进入老龄化社会以来，老年人口规模和占比不断提升。2020年国家统计局数据显示，2019年末我国60 岁及以上人口为2.53亿人，占总人口的18.1%，65岁及以上人口为1.76亿人，占总人口的12.6%。预计到21世纪中叶，我国将进入深度老龄化阶段，老年人口将达到5 亿人左右。与此同时，高龄化、失能失智化、少子化和“空巢化”等状况使我国老年人生理和心理面临双重压力。根据法储银环球资产管理集团发布的《2017全球养老指数报告》，在养老综合幸福指数排名中，中国位列第38位(总计43个国家)，虽然在老龄物质福利等方面改善明显，但在医疗和生活质量感受方面仍有较大的提升空间，“幸福停滞”的增长困境在老年人群体中体现得更加复杂和严峻[1]。

2019年11月中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》(简称《规划》)，应对人口老龄化成为国家战略。《规划》指出，健全更加公平更可持续的社会保障制度，持续增进全体人民的获得感、幸福感、安全感。在社会保障制度发展中，《规划》特别提到“健全老有所医的医疗保障制度”，由此可见，基本医疗保险制度对于老年人幸福晚年的重要性。目前我国已形成由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成的社会基本医疗保险体系，其通过费用分摊机制降低医疗卫生服务价格，成为“健康老龄”的重要制度保障。随着我国基本医疗保险制度的建立和完善，大量经验研究着重检验基本医疗保险制度的经济绩效[2-4]和健康绩效[5-7]。那么基本医疗保险是否提升了老年人的幸福感，真正使老人安度晚年？这个问题值得进一步研究。

二、文献综述

(一)老年人主观幸福感

主观幸福感(Subjective Well-being，简称SWB)是评价者对生存状况、生活事件和生活状态的主观感受和评价，也是个体情感和认知体验的幸福自陈。主观幸福感缘起于积极心理学，现已扩展到包括经济学在内的其他学科。在经济学领域，随着研究的逐步推进，已形成经济学的一个分支——幸福经济学。学者们对于老年人主观幸福感的研究，主要集中在教育、健康、就业、收入、社会支持和保障制度等因素对主观幸福感的影响方面[8-13]。此外，一些学者研究了丧偶[14]、养老方式[15-16]、代际支持[17-18]、亲子支持[19-20]等家庭亲情支持因素对老年人幸福感的影响，还有部分学者研究了心理情感、社会生活参与与老年人幸福感的关系[21-23]。

(二)社会保障与老年人主观幸福感

社会保障体系的完善对于国民幸福感具有重要影响。风险的发生会给生活带来不确定性，从而降低人们的主观幸福感[24]。而社会保障体系作为“安全网”和“减震器”，能够发挥防范风险的作用[25-26]，不仅通过保障居民的基本生活和医疗条件，提高生活质量，降低居民对生活的忧虑感[27-28]，而且可以通过收入再分配机制，减少收入差距[29]。此外，社会保障制度可以降低由激烈竞争和攀比带来的幸福损失，从而提升国民幸福指数[30-31]。

对于老年群体的主观幸福感，有学者研究发现，拥有社会保障对老年人主观幸福感具有显著正向影响[32]。随着寿命的延长，老年人对社会保障和医疗福利的需求不断提高[33]。社会保障可以增加老年人的收入、提高消费水平、缓解相对贫困，从而提升老年人的幸福感[34]。特别是政府卫生福利和医疗保障体系建设都能够显著提升居民幸福感[35-37]。

(三)基本医疗保险制度与老年人主观幸福感

基本医疗保险制度作为社会医疗保障体系的重要组成部分，对老年人的主观幸福感产生重要影响。亓寿伟和周少甫采用中国健康和营养调查数据(China Health and Nutrition Survey，CHNS)检验收入、健康和医疗保险对老年人主观幸福感的影响，研究发现，城镇职工基本医疗保险和合作医疗分别对城镇和农村老年人幸福感产生积极影响[38]。胡洪曙和鲁元平使用中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)数据考察地区收入不平等、健康对老年人主观幸福感的影响(其中纳入医疗保险变量)，研究发现，收入不平等对拥有医疗保险老年人幸福感的负面冲击相对要小得多[39]。Chiao等利用台湾老年人跟踪调查(Taiwan Longitudinal Study on Aging,TLSA)数据进行研究，发现参加健康保险可以促进门诊与紧急治疗等服务的利用，以及有效提升老年人的生活满意度，且具有长期的幸福增进效应，参保群体比不参保群体慢性病发病率要低[40]。Gu等利用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)2013年的数据展开研究，发现虽然我国的基本医疗保险能有效提升老年人健康水平和生活满意度，但相较于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，城镇居民基本医疗保险对于生活满意度的提升效果最为明显[41]。

纵观现有国内外文献，虽然学者们使用不同国家或地区、不同数据库的数据检验医疗保险制度的幸福增进效应，但存在三点不足。第一，绝大多数文献仅仅使用生活满意度指标或者将“是否幸福”的回答作为衡量主观幸福的变量，指标设计过于简单，仅有胡洪曙和鲁元平对主观幸福感采用两个维度、六个指标进行细致刻画[42]。第二，对于基本医疗保险制度与主观幸福感的相互关系，大多数研究仅仅把医疗保险政策作为外生变量，没有考虑主观幸福感和医疗保险参保之间是否有内生性，因而研究结果可能存在偏差。第三，以往文献仅考察基本医疗保险与主观幸福感之间的相关关系，没有进一步探究两者之间关系产生的渠道和机制。

因此，基于以往文献，本文采用中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)2011年和2014年的数据，聚焦城镇非职工老年人群体，实证检验基本医疗保险制度的幸福效应，并深入探究影响主观幸福感正负维度的内部机理、群体异质性和二者之间产生影响的机制。本文可能的边际贡献有三个：一是在研究方法方面，使用工具变量方法控制可能存在的内生性，使回归结果更加科学准确；二是在基本结论的基础上，继续探究基本医疗保险对主观幸福感产生影响的渠道，明确作用机制，为今后政策的制定指明方向；三是在指标设定方面，借鉴胡洪曙和鲁元平的研究[43]，从积极和消极情感两个方面选取六个指标，得到主观幸福感综合得分，并在研究中分别考察基本医疗保险对老年人积极情感和消极情感影响的差异性，力图完整呈现基本医疗保险制度与老年人主观幸福感之间可能存在的相互关系。

三、数据、模型设定和变量选取

(一)数据来源

中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)基线数据始于1998年，随后调查团队在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年及2014年进行了追踪调查。本文聚焦城镇居民基本医疗保险制度，该制度在2007年开始试点，因此本研究仅采用2011年和2014年两期混合截面的CLHLS数据，限定样本人群为65岁及以上的城镇老人。为了准确考察城镇居民基本医疗保险对城镇老年人主观幸福感的影响，本文删除了参加城镇职工基本医疗保险的老人样本。在做了以上限定和删除缺失值后，最终获得的样本数量为4997个。

(二)模型设定

本文首先采用普通最小二乘法(Ordinary Least Squares，OLS)作为基本模型来估计参加城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感的影响，具体模型如下：

SWBi=α0+α1Insurancei+α2Xei+εi

(1)

其中，SWBi为被解释变量，代表老年人i的主观幸福感，Insurancei为主要解释变量，代表老年人i的城镇居民基本医疗保险参保情况，Xei为一系列控制变量，包括人口特征因素、社会支持因素、经济保障因素。模型中系数α1是本文主要关注的参数。εi代表不可观测的随机扰动项。

上述OLS模型得出无偏估计量是基于解释变量严格外生的假设，即老年人是否参保不会受到主观幸福感的反向影响，也不存在共同影响二者的不可观测因素(如性格特征、心理弹性)。然而在真实世界中，由于城镇居民基本医疗保险的非强制性，个人可以根据自身经济和健康等状况有选择地参加基本医疗保险，而幸福感也可能是影响个人参保意愿的因素之一。因此，为了减少可能的内生性问题导致的估计偏误，本文选取工具变量并运用两阶段最小二乘法(Two Stages Least Squares，2SLS)，以期得到基本医疗保险幸福效应的一致估计。其中第一阶段模型如下：

Insurancei=β0+β1IVi+β2Xei+εi

(2)

第一阶段为假定内生的解释变量Insurancei对工具变量IVi的回归，β1为第一阶段工具变量对内生解释变量的影响系数，εi为第一阶段随机扰动项。

第二阶段模型如下：

(3)

(三)变量选取

本文关注的被解释变量是老年人的主观幸福感。根据Diener的理论，主观幸福感包括两方面的情感因素，分别是积极情感和消极情感，两者并非独立的关系，在大脑功能区域定位上存在差异，导致积极情感和消极情感之间存在相互抑制的作用，因此情感平衡(积极情感和消极情感的度量差值)反映个人对幸福感的总体感受[44]。借鉴学者们对主观幸福感的衡量方法[45-46]，本文选取CLHLS数据中积极情感指标和消极情感指标来代表主观幸福感的正负维度，主观幸福感综合得分就是积极情感得分减去消极情感得分后的结果。其中，积极情感变量包括目前生活评价、是否遇事想得开、是否如少年般快乐；消极情感变量包括是否感到焦虑、是否感到孤独、是否感到无用。

本文的核心解释变量为个人参保状况，根据CLHLS问卷中的问题“你现在是否有城镇居民基本医疗保险？”，参加城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)取值为1，否则为0。对于工具变量，本文借鉴以往学者的研究[47-49]，选取地区层面的参保率作为工具变量。该变量可以反映当地医疗保障政策的普及程度，并且与当地政策执行力度、宣传普遍度以及人际信息传递渠道等因素有关[50]，这些都会影响个人的参保选择。但是地区层面的参保率并不会受个人层面主观幸福感的直接影响，与模型中随机扰动项也不直接相关[51]。

模型的控制变量涉及人口特征，包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、居住安排、居住地区、在世子女数。此外本文还控制了老年人参加户外活动、读报纸或书籍、听收音机或看电视这三个生活习惯相关变量。具体变量选取和指标定义如表1所示。

表1 变量定义

表2呈现了变量的描述性统计结果：样本的平均年龄为84岁，其中男性样本占44.83%，女性占55.17%；参保老人主观幸福感显著高于未参保老人，其中，积极情感更高，消极情感更低；参保老人年龄相对其他样本稍低，受教育年限较高，更多地参与户外活动、看电视或听收音机、读报纸或书籍，与家人同住比例和收入水平更高；未参保老人在世子女数量比参保老人要多，门诊和住院医疗负担更高。

表2 变量描述性统计

四、实证结果分析

(一)基本模型回归结果

本文采用OLS和2SLS方法，检验参加城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感及积极情感和消极情感两个维度的影响，结果如表3所示。首先，对比OLS和2SLS的回归结果，本文发现，当忽略参保与主观幸福感之间可能存在的内生性，城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感的提升作用不显著。其次，模型1中进一步呈现了2SLS模型第一阶段和第二阶段的回归结果。内生性检验的Wu-Hausman统计量在1%显著性水平下通过检验，表明拒绝“老人参加城居保变量为外生变量”的假设，因此工具变量的选取是必要的。在第一阶段回归结果中，地区参保率对个人参保具有显著正向影响，影响系数为0.937，且在1%显著性水平下通过检验。检验弱工具变量的F统计量为160.751，远大于现有研究论证的大于10的标准[52]，表明工具变量选取是有效的。在第二阶段回归结果中，参保城居保的回归系数为3.416，且在1%显著性水平下通过检验，表明参加城镇居民基本医疗保险可以显著提升老年人的主观幸福感。对此，可能的解释是，基本医疗保险作为一种社会保障制度可以平滑患者及其家庭由患病导致的生活水平下降的风险[53]，对老年人身体健康改善及心理安全感保障具有促进作用，进而带来正向的幸福效应。

表3中，模型2和模型3进一步考察城镇居民基本医疗保险对构成主观幸福感的积极情感和消极情感产生的不同影响。由于篇幅所限，对于这部分回归本文仅汇报第二阶段的回归结果。模型2和模型3的回归结果显示，参加城居保对老年人主观幸福感总体上产生的显著正向影响，主要是通过降低老年人消极情感(降低老年人焦虑感、孤独感、无助感)和提升老年人积极情感(生活评价乐观、遇事乐观、心情愉快)共同作用实现的。

表3 城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感的影响

(二)稳健性检验

本文将从两个方面检验基本模型的稳健性：第一是把城镇居民基本医疗保险政策的时滞性纳入考量，考察上一期参保状况变量对本期主观幸福感的影响，这样操作不仅能够检验基准分析结果是否稳健，而且能够检验政策产生的持续影响；第二是采用安慰剂检验(Placebo Test)考察回归结果的稳健性。

现有研究表明，社会保险政策的效果显现需要一个过程，尤其在微观主体信息认知程度制约政策效力的情况下，政策的时滞性较强[54]。因此，本文用上期(2011年)城居保参保情况，替代当期(2014年)自变量，将其放入关于主观幸福感的2SLS回归方程中。表4中加入滞后期的2SLS模型回归结果显示，将2011年老年人参保情况加入2014年主观幸福感的回归中，仍通过了1%水平下的显著性检验。同时，与基本模型回归结果相比，加入滞后期的2SLS模型第二阶段回归系数值有所提升，这不仅检验了表3回归结果的稳健性，也验证了城居保政策对老年人主观幸福感发挥的作用会随着时间推移具有进一步增强的趋势。

安慰剂检验(Placebo Test)(1)最早由Henry Beecher于1955年提出，具体请参照“Henry K Beecher.THE POWERFUL PLACEBO[J].JAMA,1955,159(17):1602-1606.”。是一种附加实证检验的思路，起源于药物学临床试验，近年来在跨学科尤其卫生经济学领域中被广泛运用[55-57]。本文选取表3回归样本中在2005年也存在的个体，由于城镇居民基本医疗保险政策在2005年尚未实施，故可认为2005年的样本并未受到该政策的作用，即可作为反事实样本。如果表3回归结果所体现的显著性并非由城镇居民基本医疗保险政策的作用而产生，而是由某些潜在因素在参保老人与未参保老人中具有不同的变化趋势所导致的，那么这种趋势特征会使基于2005年样本的安慰剂检验结果与主回归结果类似。表4的安慰剂检验结果表明，2011年和2014年参加城居保对2005年老人的主观幸福感不产生影响，基本模型回归的显著性结果并不是由参保群体与未参保群体间潜在的异质性趋势导致的。由此，基本模型的稳健性得到检验。

表4 稳健性检验

(三)异质性分析

为了考察城镇居民基本医疗保险的幸福效应是否受到老年人个体特征异质性的影响，本文分别按照年龄、收入和健康水平对样本进行分组。在年龄方面，以85岁为分界点，将样本老年人划分为低龄老年人和高龄老年人；在收入方面，以家庭年人均收入的均值为标准，将样本老年人划分为高收入老年人和低收入老年人；在健康方面，以自评健康状况为依据，将样本老年人划分为较好和较差两类。根据各个分类，进行分样本回归，结果如表5所示。

表5 城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感影响的异质性检验

表5汇报了城镇居民基本医疗保险对老年人主观幸福感影响的异质性检验结果。子样本一(年龄分组)的回归结果显示，参加城居保对低龄老年人和高龄老年人主观幸福感的正向影响都在1%显著性水平下显著，但65～85岁(不包括85岁)老年人群体的影响系数更大。可能的原因在于，高龄老年人的失能概率高(2)本文用日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL) 衡量样本老年人失能情况，具体指标包括吃、穿、上厕所、室内走动、洗澡、控制大小便6项。CLHLS样本中，85岁及以上老年人ADL中有一项不能做的比例高达37.86%，而65～85岁(不包括85岁)老年人该比例仅为12.34%。，而基本医疗保险仅仅保障急慢性疾病的治疗，不负担老年期间产生的护理费用，因此对于高龄老年人的主观幸福感的提升作用要稍低。子样本二(收入分组进行考察)的结果显示，参加城居保对老年人主观幸福感的显著正向影响在高收入群体和低收入群体中都存在，但是低收入群体的影响系数更大。该结果与现有学者的研究结论相似[58-59]，可能的原因是低收入老年人对收入更加敏感，基本医疗保险报销带来的“收入补偿效应”[60]更加明显。子样本三(健康分组)的回归结果显示，城居保能够为健康状况较好的老年人带来更高的幸福效应。

(四)影响机制检验

基于上文的实证分析结果，本文得出以下基本结论：参加城镇居民基本医疗保险能够提升老年人的主观幸福感。但是城居保政策的幸福效应究竟通过何种机制实现，需要进一步探究。只有搞清楚作用机制和渠道，才能在今后制订和完善基本医疗保障政策时有针对性地进行干预，以达到提升老年人主观幸福感的目的。

现有文献通常把影响主观幸福感的变量分为经济因素和非经济因素两类[61-63]。其中经济因素主要包括收入、失业、通货膨胀等，非经济因素主要包括健康、家庭生活、年龄等人口统计学变量和一些制度因素。在以往的研究中，有学者发现医疗保障制度会提升居民的收入[64-65]、减少自付医疗费用比例[66]，进而提升参保者的健康水平[67-68]。既然参保行为会对个体的收入和医疗经济负担产生影响，而收入和医疗经济负担又是影响主观幸福感的重要因素，那么收入和医疗负担是否就是参保行为对老年人主观幸福感产生影响的渠道呢？按照这样的思路，本文进一步识别和检验参保行为的幸福效应机制。

在分析渠道机制之前，本文首先检验参保城居保对收入(家庭年人均收入)、医疗负担(住院和门诊自付医疗费用比例)这两类中介变量是否存在影响。根据表6的结果，本文有以下发现：参保对老人家庭年人均收入产生正向影响，且在1%水平下显著，表明参保有助于提升收入水平；参保对老人住院医疗费用自付比例、门诊医疗费用自付比例的影响在1%水平下显著为负，表明参保能够有效降低老人在就医时的经济负担。在此基础上，进一步检验医疗负担和收入渠道变量在城镇居民基本医疗保险影响老年人主观幸福感过程中是否发挥作用。

表6 城镇居民基本医疗保险与渠道变量相互关系的检验

表7呈现了依次加入两类渠道变量的估计结果，结果发现，分别加入住院医疗费用自付比例、门诊医疗费用自付比例变量后，参保对主观幸福感的影响显著性变弱，且影响系数从3.416分别下降至2.193和1.904，住院医疗费用自付比例、门诊医疗费用自付比例变量对主观幸福感影响都不显著。这表明，虽然参加城居保有助于降低老年人的医疗费用负担，但医疗负担并不是参保提升主观幸福感的渠道变量。进一步检验收入渠道，当加入家庭年人均收入变量后，参保城居保对主观幸福感的影响系数从3.416下降至2.615，而家庭年人均收入对主观幸福的影响系数为0.216，且在1%水平下显著。这表明，参加城镇居民基本医疗保险对主观幸福感的影响是通过提升家庭年人均收入实现的，即收入是基本医疗保险提升主观幸福感的渠道机制。

表7 城镇居民基本医疗保险对主观幸福感影响的渠道分析

五、结论及建议

本文聚焦65岁以上城镇非职工老年群体，利用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2011年和2014年两期数据，考察基本医疗保险制度对老年人主观幸福感的影响。研究发现：第一，控制内生性后，城镇居民基本医疗保险制度对老年人主观幸福感具有显著正向影响；第二，参保显著降低城镇老年人的消极情感，促进积极情感的产生；第三，参保对低龄、低收入、健康状况较好的城镇老年人的主观幸福感有更强的提升效果；第四，参保通过提升家庭收入水平增进老年人主观幸福感。

根据研究结论，本文提出以下政策建议：第一，提升基本医疗保险制度作用的深度和力度，提高医保基金灵活筹资和动态调整的能力，增强制度弹性，通过差异化缴费或报销政策，为老年人群体提供多缴纳、高报销的医保选择，放大基本医疗保险对家庭收入的正向影响作用，进而减少患病给老年人带来的经济压力及负面情感，提升主观幸福感。第二，在普惠性保障的基础上，增强商业健康保险在老年人专属保险、特定人群健康管理等细分领域的补充作用，为不同需求的老年人创造多层次、高质量的医疗保险产品供给，持续减少老年人对疾病和健康风险的担忧。第三，将老年人单纯的医疗保障升级为全面的服务与精神保障，以长期护理为纽带，完善社区照护和公共服务体系，强化针对老年人的精神慰藉和情感交流服务，更好地满足老年人的多元化需求及其对社会支持的期待。