基本医疗保障促进老年人口健康：医疗与保健的双路径分析*

陈起风

(江西财经大学财税与公共管理学院，江西南昌，330013；铜陵学院财税与公共管理学院，安徽铜陵，244061)

一、引言

我国老年人口规模居世界之最。截至2018年底，60岁及以上和65岁及以上的老年人口数分别为2.49亿和1.67亿，占总人口的比例分别为17.9%和11.9%[1]。2019年我国65岁以上老年人口占总人口的比例位居全球第十位，中国已成为未富先老的典型国家[2]。与诸多中低收入国家相比，我国老龄化速度更为迅猛。预计到2040年我国60岁以上老年人口规模或超过4亿人，占总人口的比重将增至28%[3]。女性寿命总体上长于男性，未来几十年中国高龄女性数量将显著多于男性[4]。此外，年轻时外出务工、年老时返乡务农的人口流动态势，使农村地区可能面临更为严峻的人口老龄化，预计到2030年，我国农村地区60岁以上老年人口的比例较城市可能高出7%[5]。我国老年人口不仅基数大、比例高、增长快，性别与城乡分布失衡，而且整体健康状况欠佳，近1.8亿老年人患有慢性病，慢性病患病率在70%以上，失能、部分失能老年人规模高达4000万[6]。

根据《中华人民共和国宪法》第二十一条和第四十五条，国家有义务为疾病、年老与丧失劳动能力的公民提供相应保障，通过筹办医疗卫生事业、建立包括医疗保障在内的社会保障制度、举办医疗卫生设施等手段保护人民健康。为践行保护国民健康之宪法精神，应对人口老龄化、病痛老年化的负面影响，近年来我国陆续出台了系列与老年健康相关的政策与法律。2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，把老年人作为重点健康保障人群，将健康理念融入各类政策，全方位、全生命历程保障国民健康。2016年12月，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划的通知》，提出卫生健康事业发展方式要由以治病为中心转向以健康促进为中心，把提高老年人健康素养、健全老年健康服务体系、推动医疗卫生与养老服务融合发展作为“十三五”时期卫生与健康领域的主要任务之一。2017年3月，国家卫计委牵头多部门参与拟定《“十三五”健康老龄化规划》，提出要完善更加公平、更可持续的基本医疗保障制度体系，加大对贫困老年人的医疗救助力度，建构与国民经济和社会发展相适应的老年健康服务体系，从生命全过程的角度，持续提升老年人健康水平。2019年11月，党的十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》指出，要完善包括基本医疗保险制度在内的社会保障体系，强化提高人民健康水平的制度保障，健全基本医疗卫生、重特大疾病医疗保险和救助制度，积极应对人口老龄化。2020年6月1日起施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中提到，国家发展医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心，为人民健康服务，应将健康理念融入各项政策，坚持预防为主，完善健康促进工作体系，推进全民健身。

上述与老年健康相关的政策与法律，其核心要义有两点：一是树立大健康思维，将健康理念融入各项民生政策，全方位保障人民健康，助力健康老龄化与健康中国战略的推进；二是医疗卫生与健康政策的着力点由以治病为中心向以人民健康为中心转变，将保障端口前移，增进生命历程中各阶段的“健康储蓄”。医疗保障作为一种十分重要的民生制度安排，其制度设计的初衷是对疾病诊疗费用的补偿，重点是设立住院治疗费用的分担机制，其前端功效，即健康促进功效未能在政策与实践中得到充分的体现与发挥。因此，探究如何将健康理念尤其是老年健康理念融入基本医疗保障政策(制度)，充分挖掘基本医疗保障制度的前端功能——(老年)健康促进功能，有十分重要的现实意义。

二、基本医疗保障制度对老年健康的促进机制

研究如何将健康理念融入基本医疗保障制度的前提是厘清基本医疗保障制度能否促进老年人口健康、如何增进老年人口健康，即探究基本医疗保障制度对老年人口健康的影响与促进机制。只有在基本医疗保障制度对老年人口健康有正向影响及明确影响机制的前提下，这一研究才有必要性与精准度。

(一)基本医疗保障制度对老年健康的影响

基本医疗保障制度对老年健康是否有显著影响？对此，学术界的研究结论并非完全一致。多数学者认为，参加基本医疗保障制度有助于老年健康水平的提升。潘杰、雷晓燕等利用城镇居民基本医疗保险入户调查数据，实证研究了城镇居民基本医疗保险对参保对象健康水平的影响，结果发现，城镇居民基本医疗保险显著提升了参保者的健康水平，对经济状况较差的参保对象的影响更为显著[7]。王新军、郑超基于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)两期面板数据，实证检验了医疗保险对老年人健康的影响，结果发现，医疗保险显著改善了参保老人的健康状况[8]。刘晓婷、黄洪认为，医疗保险制度对老年健康产生影响的媒介是“医疗服务利用”，不同医疗保险制度对参保者医疗服务利用的影响存在差异，相应的健康促进效果也有差别，相较于新型农村合作医疗(简称“新农合”)，城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险对参保者健康的影响更为显著，新农合健康促进功能较弱的原因之一是待遇水平过低[9]。David Card等认为，收入不平等影响医疗保险在不同收入组人群中的覆盖率，进而造成社会经济群体在医疗保健利用和健康结果方面上的差异，总体上看，有医疗保险的人群拥有更高的健康水平[10]。Lichtenberg的研究表明，美国为65岁以上老年人口提供的医疗保险项目显著提升了老年人对医疗健康服务的利用率，医疗服务利用率与健康结果正相关[11]。也有学者认为，医疗保障制度对参保老人健康有影响，但影响并不显著。吴联灿、申曙光利用CHNS数据，对新农合实施效果做了跟踪评估，结果发现，新农合对参合农民健康的影响效率不高、影响程度有限，他们认为新农合健康促进效果不显著的重要原因在于自愿参合的逆向选择问题[12]。

《2019年医疗保障事业发展统计公快报》显示，截至2019年底，基本医疗保险覆盖面稳定在95%以上，农村建档立卡贫困群体参保率几乎达到100%，直接医疗救助高达6180万人次[13]，我国已基本实现基本医疗保障制度的人群全覆盖。2016年城乡居民基本医疗保险制度整合后，覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理与基金管理“六统一”的政策目标逐步实现。因此，上述研究中基于新农合存在的待遇偏低、逆向选择等问题而得出的“不同城乡居民基本医疗保险项目的老年健康促进效果存在显著差异”的结论已难以成立。结合国内外研究结论及我国基本医疗保障制度的改革动态，笔者认为，我国基本医疗保障制度、各类基本医疗保险项目对老年健康的正向影响将更为显著与趋同。

(二)基本医疗保障制度对老年健康的促进机制

通过文献梳理可知，基本医疗保障制度对老年健康的促进机制主要包含两条路径：一条是医疗路径，另一条是保健路径。学术界现有成果多从医疗路径入手，探究基本医疗保障制度是如何促进老年健康的。程令国、张晔利用2005年、2008年两期中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据，实证研究了新农合的健康绩效，结果发现，新农合改变了包括农村老人在内的参合群众“有病不医”的行为，提高了参合者的医疗服务利用率，进而显著提高了农村居民的健康水平[14]。赖国毅利用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，研究了医疗保障、医疗消费与老年健康之间的关系，发现医疗保障增加了老年人对医疗资源的消费水平，促进了老年健康[15]。黄枫、甘犁利用2002—2005年的CLHLS数据，实证研究了医疗保险对城镇老年人健康的影响，结果发现，被医疗保险制度覆盖的城镇老年人较未被制度覆盖的城镇老年人，总医疗支出高出28%～37%，死亡风险明显降低，预期寿命明显延长，即医疗支出对老年人健康有较高的边际效应[16]。李湘君等基于中国健康营养调查(CHNS)四期数据，研究了新农合对包括农村老人在内的农村居民健康的影响，结果发现，新农合促进了经济条件较好的农民的健康水平，促进机制在于其提升了农村老人到定点医疗机构就诊的概率，即促进了医保制度覆盖群体对医疗服务的有效利用[17]。胡宏伟、刘国恩利用国务院城镇居民医疗保险(简称“城居保”)调查数据，实证探究了城居保对国民健康的影响，结果发现，城居保通过促进包括老年人在内的低健康者与低收入者的卫生服务利用，进而提升其健康水平[18]。刘西国、王健利用2011年CHARLS数据，实证研究医疗保险对老年健康的影响，发现医疗保险提高了老年人医疗服务的利用率，促进其及早发现潜在慢性病，降低了老年人患慢性病的风险，进而更好的保障老年健康[19]。刘明霞、仇春涓利用2011—2012年CHARLS数据，实证研究了医疗保险对老年人医疗行为决策的影响，结果发现医疗保险改变了老年人的就医行为，提高了老年人群遵照医嘱、选择住院治疗的概率[20]。于大川等利用2014年CLHLS数据，实证分析了社会医疗保险对老年健康的促进效应与作用机制，结果表明，社会医疗保险可以改善老年健康状况，促进机制为社会医疗保险提升了老年人的医疗消费水平，改变了老年人的就医行为，拥有医保的老年人得重病时能够及时选择到定点医院就医[21]。Chen Y等认为，医疗保障制度促进了参保老人医疗服务利用的及时性，进而增进其健康水平[22]。综上，从医疗路径来看，基本医疗保障制度提升了参保老人的医疗服务利用率，增加了老年患者医疗消费的总支出，改变了参保老年群体的就医行为，促进了农村老年人接受医疗服务的及时性，从而整体上提高了老年人口的健康水平。

除医疗路径外，也有部分学者从保健路径着手探索基本医疗保障制度对老年健康的作用机制。王翌秋、雷晓燕利用CHNS数据实证分析了新农合对老年健康的影响，结果发现，新农合通过促进老年人对预防性卫生保健服务(视力检查、高血压普查、肿瘤检查等)的使用改善其健康水平[23]。于大川、丁建定从心理角度探究了社会医疗保险对老年健康的影响机制，认为社会医疗保险提高了参保老人医疗费用的可及性，减轻了病人家庭就诊过程中的财务压力，增强了参保老人应对疾病风险的能力，缓解了疾病支出不确定性对患者及其家庭造成的心理压力，对老年健康有正向影响[24]。Finkelstein A等认为，医疗保障制度中的健康知识普及、预防保健宣传等项目可能改变参保人的健康行为，如调整不良的生活习惯、增加体育锻炼时长等[25]。综上，从保健路径分析，可以发现：基本医疗保障制度改善了农村老年人、低收入老年人的饮食结构，提高了其对高营养食物的食用比例，在饮食结构上发挥了“营养绩效”；基本医疗保障制度增加了参保老年人对预防性保健服务的消费，降低了慢性病发生、扩展的风险；基本医疗保障制度减轻了家庭的经济压力，从心理上舒缓了诊疗费用不确定性给老年人尤其是老年患者可能带来的心理压力；基本医疗保障制度改变了参保老年人的行为习惯，使其更加注重健康生活习惯的培养与健康行为的调整。

基本医疗保障制度对老年健康的综合促进机制如图1所示。

图1 基本医疗保障制度对老年健康的综合促进机制

三、增进老年健康的基本医疗保障制度安排

以官方最新确定的制度体系为边界，本文提炼现行基本医疗保障制度中与促进老年健康直接相关的内容，为进一步发挥基本医疗保障制度增进老年健康的潜能、优化现行的制度体系提供精准依据。

(一)基本医疗保障制度体系

2019年7月23日，国家医疗保障局印发了《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》，初步划定了基本医疗保障制度体系的边界，即基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助制度。其中，基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两部分组成；补充医疗保险的主体是城乡居民大病保险，此外，还包括职工大额医疗费用补助与公务员医疗补助；医疗救助包括两部分内容，一是救助对象的参保资助，二是救助对象的自付医疗费用救助。现行基本医疗保障制度体系框架如图2所示。

图2 基本医疗保障制度体系

(二)增进老年健康的基本医疗保障制度安排

1.基本医疗保险制度

1998年末出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，标志着统账结合的城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)制度正式确立。制度规定，基本医疗保险费用由用人单位与在职职工共同承担，用人单位缴费标准为职工工资总额的6%左右，职工缴纳额为其月工资收入的2%。个人缴费全额与单位缴费的30%左右划入职工个人账户。退休人员参加城镇职工基本医疗保险，不仅不用承担任何缴费责任，而且划入个人账户的比例高于在职职工。制度还规定，个人账户余额不仅可以在定点药店自由购买非处方药品与健康保健品，还可以用于支付参保人员于定点医院发生的门诊等医疗费用。退休人员的非缴费政策与个人账户的倾斜划入政策既可以增加退休职工当期可支配收入，发挥健康促进的“营养绩效”，还可以增强该群体的医疗服务购买能力，从保健、医疗双路径增进退休人员的健康水平。2016年1月，国务院在城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的基础上，出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)。鉴于长期以来职工医保个人账户的弊端、改革或取消个人账户的呼声以及职工医保基金的支付压力，对两项医保制度合并后实施的城乡居民医疗保险制度既未设个人账户，也未对城乡老年居民在参保缴费上给予特殊照顾。但是此次制度整合设定了“统一保障待遇、统一医保目录”的政策目标，化解了一直以来农民基本医保待遇低于城镇居民的问题，整体上提高了包括农村老年人口在内的农村居民的医疗保障待遇，从医疗路径上提升了农村参保老人的健康水平。

2.补充医疗保险制度

城乡居民大病保险是补充医疗保险制度的主体，是基本医疗保险制度的拓展与延伸，是对参保患者发生的超过基本医疗保险报销封顶线之上的医疗费用给予再次报销的一种制度性安排。《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)规定，大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金结余中划拨，无须参保群众专门缴费。不同于职工医保，老年人是城乡居民基本医疗保险基金的供款主体之一，从城乡居民基本医疗基金中划出大病保险基金，意味着在参保缴费与待遇享受方面，大病保险制度并未对城乡老年人给予特别关照。职工大额医疗费用补助是由政府组织建立的覆盖职工基本医疗保险参保人员的一项补充医疗保险制度，该制度对参保人员年度内超过封顶线的医疗费用给予适度补助。职工大额医疗费用补助具有统筹层次低、属地化管理的特点。有的地区规定，退休前职工医保参保缴费满一定年限者，退休后不再缴费，同等享受大额医疗费用补助待遇；也有的地区职工大额医疗费用缴费政策不与在职时参保缴费年限挂钩，退休职工仍需按月承担缴费义务。大额医疗费用补助标准对在职职工与退休人员一视同仁，未给予老年群体倾斜性政策。公务员医疗补助政策的享受对象为在职及退休公务员群体，补助标准较高，覆盖范围较窄，不具有代表性。

3.城乡医疗救助制度

城乡医疗救助制度由政府组织实施，通过财政预算安排、社会捐助等渠道筹集基金，对救助对象参保费用予以资助，或对救助对象实现门诊、住院医疗费用经基本医疗保险、补充医疗保险等保险项目报销后的个人承担部分，在政策规定限额内酌情给予救助。《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)把低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员与特困供养人员分别列为不同类别的救助对象，其中，低收入家庭的老年人属于一般救助对象，最低生活保障家庭成员与特困供养人员为重点救助对象，他们享受不同的救助待遇。对需要长期服药的慢性病患者或需要长期门诊治疗的重特大疾病患者，自付医疗费用较高、医疗负担较重的一般救助对象与重点救助对象给予门诊救助。参保参合资助及住院救助的对象为最低生活保障家庭成员与特困供养人员，不包括低收入家庭老年人等其他人群。

在基本医疗保障制度体系中，无论是处于核心地位的基本医疗保险制度，还是起辅助作用的补充医疗保险制度，抑或是发挥托底保障功能的城乡医疗救助制度，与老年健康直接相关的内容安排较少，更没有涉及老年人健康促进问题的专门章节。即使职工基本医疗保险制度对退休人员参保缴费与个人账户划拨给予了倾斜政策，但从当前的制度变革动向上看，退休人员缴费与个人账户改革系大势所趋，老年人倾斜性医疗保险政策的可持续性难以确定。当前，我国基本医疗保障制度体系是从全人群出发，通过三重制度安排补偿患者的医疗费用支出，致力于从“下游”保障国民的就医需求，让普通家庭、贫困家庭等各类家庭患者均有机会接受适宜的、及时的医疗服务。我国的基本医疗保障制度聚焦于从医疗路径促进国民健康，在老年人口的营养改善、健康行为引导、心理压力舒缓、保健服务消费等方面引领力不强。优化医疗路径、强化保健路径契合了将健康理念融入各项民生政策的国家战略导向，是未来改革基本医疗保障制度、实现健康老龄化、推进健康中国建设的基本取向。

四、政策启示

基于以上分析，建议依照基本医疗保障制度安排，对照健康促进机制，找准机制与路径的短板，进而以将健康理念融入各类民生政策为导向，精准锁定“强机制、补短板”的突破口，沿着“双路径”拟订基本医疗保障制度改革与政策创新的基本方略。

(一)确定重点保障对象，促进特殊老年人群健康

贫困老年人、高龄老年人(尤其是女性高龄老年人)是典型的脆弱群体，他们拥有的家庭资源相对更少，健康状况总体欠佳，面临着更高的健康风险，对健康资源的需求也更强烈。囿于较低的家庭地位、较弱的资源掌控能力，其健康需要、医疗需求难以从家庭内部获得有力支持。受青壮年劳动力外出务工的影响，农村地区的人口老龄化形势将更为严峻，农村老年人口的健康预期寿命亟须稳定的制度性保障。此外，大规模失能、部分失能老年人的健康保障问题是推进健康中国战略进程中不容回避的关键问题，针对该群体的健康需要、医疗需求提供合理的制度性支持是十分必要的。因此，在基本医疗保障制度改革与政策创新中应将上述特殊老年群体确定为重点保障对象，针对其制定相应的健康促进政策。

(二)遵循健康促进机制，提升老年人群整体健康水平

医疗与保健是基本医疗保障制度促进老年健康的两条主要路径。从医疗路径上看，医疗服务的利用率、及时性是影响老年健康的重要因素[26]。尽管国家明确了医疗资源下沉的政策导向，但是农村地区仍普遍面临优质医疗资源不足的问题。未来的基本医疗保障制度设计与政策优化应更加注重对农村地区的支持，促进农村居民尤其是行动不便的农村老年人自愿接受基层医疗卫生服务，就近、及时获取适宜的医疗卫生资源。从保健路径上看，营养、保健服务、压力、健康行为的改善能有效提升老年人的健康水平，未来我国的基本医疗保障制度设计与政策优化应致力于从“上游”入手引导，助力健康知识普及，加强慢性病防控，促进健康行为转变，从而有效降低老年人患病的概率与风险。

(三)对接健康保障政策，拓宽老年健康促进路径

除了基本医疗保障制度外，我国设立了多项老年健康促进政策，如《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”健康老龄化规划》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》等。未来的基本医疗保障制度设计与政策优化要能够引领、整合现有的老年健康促进政策，避免制度间的交叉与冲突，使各种老年健康制度形成合力而非张力，共同促进老年人口健康。在医疗路径与保健路径之外，应积极探索基本医疗保障制度促进老年人口健康的其他路径，并做好老政策与老路径、新政策与新路径的对接工作，促进老年人口健康，实现健康老龄化。